工业产品生产许可证

1、工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（2011年度）产品名称： 眼 镜 企业名称： 乐山市中心城区康明眼镜店 企业代码： 详细地址： 乐山市中心城区嘉定中路412号 邮政编码： 614000 联 系 人： 葛伏龙 联系电话：填报日期： 2011年 6 月 18 日 全国工业产品生产许可证办公室印刷填表说明：1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按实施细则规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附表时如空

2、间不够，可自行附页；7、申请书封面必须加盖企业公章；8、该表一式二份（企业公章复印无效）。企业基本情况年变化一览表表一获证时企业名称乐山市中心城区康明眼镜店现企业名称乐山市中心城区康明眼镜店获证时企业生产场地地址乐山市中心城区嘉定中路412号现企业生产场地地址乐山市中心城区嘉定中路412号获证时法人葛伏龙现法人代表葛伏龙获证时经济性质个体现经济性质个体获证时上级主管单位省生产许可办现上级主管单位省生产许可办获证时营业执照编号5111023103209现营业执照编号5111023103209获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数3现企业总人数3获证时企业技术人员数2现企业技术人员数2获证时占地

3、面积55米2现占地面积55米2获证时建筑面积/现建筑面积/获证时固定资产13万元现固定资产15万元获证时流动资金2万元现流动资金3万元年总产值约9万元年销售额约8万元年缴税金额约0.3万元年 利 润1.2万元企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表表二序号姓名性别年龄职务职称文化程度专业工作岗位1葛伏龙男53质量管理人高级验光师初中验配验配2葛林建男27店负责人中级验光员高中验配验配3李彩云女50店负责人技术员初中配装配装主要生产设备、工装明细表表三序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1电脑验光仪STR-98001台完好验光室上海经联集团公司2010.8.32010.

4、10.102验光镜片箱SL-2321台完好验光室丹阳市兴达光学器件有限公司2003.82003.9.183视力表BL-211台完好验光室上海博览光电仪器有限公司2003.82003.9.184瞳距测量仪TJY-11台完好验光室南京莱特光学有限公司2004.5.82004.5.275自动磨边机STM-2000A1台完好验光室上海经联集团公司2001.112002.16自动开槽机NH-8002台完好验光室浙江临海万事达眼镜设备有限公司2003.32003.9.187手动磨边机HN-35W1台完好验光室浙江临海万事达眼镜设备有限公司2003.22003.9.188打孔机GF-8061台完好验光室浙江

5、台州长春制造厂2003.12003.9.189中心仪SJZ-2001台完好验光室上海经联集团公司2001.112002.110烘热器V2-5型1台完好验光室浙江台州长春制造厂2003.12003.9.811全自动干手器SBS-151台完好验光室上海明驰公司2004.32004.8.16主要原材料、外购件和外协件明细表表四序号名称型号规格年需量标准代号生产单位1眼镜金属架约450付CB/T14214-2003浙江、瑞安市精丽眼镜有限公司2江苏丹阳元和眼镜厂3板材架约200付眼镜架江苏丹阳真城眼镜厂深圳市龙岗区模岗诺华眼镜厂注塑架约100付深圳市明翔眼镜厂浙江方氏眼镜制造有限公司产品标准情况一览表

6、表五序号国家/行业/企业标准名称获证时标准号现标准号标准的变化情况1眼镜架GB/T14214-1993GB/T14214-2003执行标准2眼镜片（玻璃）GB10810-1996QB2682-2005执行标准3树脂镜片QB2506-2001QB2506-2001执行标准CB10810.1-2005执行标准QB2682-2005执行标准CB10810.3-2006透射比UV- 1执行标准企业生产场点变化情况一览表表六序号原生产场点地址现生产场点地址生产场点地址变化情况1乐山市中心城区嘉定中路18号乐山市中心城区嘉定中路18号无企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表表七序号获证产品申证单元规格

7、型号生产许可证编号1验配眼镜验配眼镜XK16-117-10304企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表表八序号检验类别产品名称合格与否不合格原因说明检验日期1配装眼镜眼镜合格2008.2.27企业获证产品委托加工备案情况表九序号产品名称被委托加工企业名称委托加工备案情况1眼镜无无企业工业产品生产许可证年审自查表表十企业名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日年审项目条款号年审项目企业自查记录符合性说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况一切正常符合要求葛伏龙葛林建2企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况符合发证条件符合要

8、求葛伏龙葛林建3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象一切正常符合要求葛伏龙葛林建4企业有无变更名称，是否按规定办理生产各市地可证更名手续无变更符合要求葛伏龙葛林建5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已民办公助理生产许可证变更手续无变更符合要求葛伏龙葛林建企业工业产品生产许可证年审自查表 （续）表十一年审项目条款号年审项目企业自查记录符合性说明自查人签字6获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续无符合要求葛伏龙葛林建7获证产口是否已按规定标明生产许可证标记和编号按规定标明编号符合要求葛伏龙葛林建8获证产品在

9、市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况无符合要求葛伏龙葛林建9企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品无符合要求葛伏龙葛林建10企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为无符合要求葛伏龙11产品质量检验报告或检验记录数据与实施细则中相关标准的符合性符合（实施细则）符合要求葛林建工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告表十二企业名称乐山市中心城区康明眼镜店企业地址四川省乐山市中心城区嘉定中路18号产品名称眼镜邮编614000电证产品名称验配眼镜联系人葛伏龙传真企业自查结论根据工业产品生产许可证年度监督审查管理规定和 眼 镜 产品生产许可证换（发）证实施细则，本企业于 年 月 日至 年 月 日对生产条件进行了自查。经审查