住院诊疗管理与持续改进doc

1、五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。4.5.1.1由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 彳t/诊断。【C】1 .有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2 .实施评估的医务人员具备法定资质。3 .有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。B符合“ C',并1 .患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2 .职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“ B”，并持续改进评估质量，为患

2、者提供同质化服务。4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、 临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重 患者、恶性月中瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。4.5.2.1按照临床诊疗指南、疾病 诊疗规范、药物临床应用 指南、临床路径，规范诊 疗行为。【C】1 .按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活 动。2 .有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疔器械的行 为。3 .对医务人员进行相关培训与教育。B符合“ C',并职能部门履行监督

3、职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾 病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“ B”，并1 .重点病种质量控制后效。2 .诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临 床检查。【C】1 .严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检 查项目的适应证。2 .进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3 .依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断 阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。B符合“ C',并医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“

4、B”，并职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物（详见4.14.5标准与 条款的要求）。【C】1 .有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2 .抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3 .实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4 .定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。B符合“ C',并落实抗菌药物处方（医嘱）点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“ B”，并1 .抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2 .医院信息系统支持抗菌药物管理。4.52.4规

5、范使用与管理肠道外 营养疗法。【C】1 .有肠道外营养疗法的规范或指南。2 .按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规范要求。3 .不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。B符合“ C',并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并1 .持续改进措施有效。2 .对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5遵守激素类药物与血液 制剂的使用指南或规范。【C】1 .有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2 .有评价用约情况的记录。3 .按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。B符合“ C&

6、#39;,并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并1 .对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2 .有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药 物的规范使用。【C】1 .有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2 .按照病理及肿瘤分期结论，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发 生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3 .对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师 和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。4.药学部门能为此类特殊药品的新制齐、新

7、米购药品提供详细的使用说明文 件。B符合“ C',并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并1 .对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2 .有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。4.5.2.7对疑难危重患者、恶性肿 瘤患者，实施多学科联合 诊疗，为患者制定最佳的 住院诊疗计划/方案。01有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度与程序，并落实。B符合“ C',并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计戈

8、U/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量 管理。【0】1 .住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2 .根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 .诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责 任，确保医疗质量与安全。4 .对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合" C',并1 .根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2 .有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并对临床诊疗组织管理后完善与改进的措施。4.5.3.2每位住院患者均有适宜 的诊疗计划，由

9、高级职称 医师负责评价与核准。()【0】1 .根据患者的病情评估， 制定适宜的诊疗方案， 包括检查、治疗、护理计划等。2 .根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3 .上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4 .诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。B符合“ C',并1 .有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2 .有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并监督检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%4.5.4用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提 高会诊质量

10、和效率。4.5.4.1有院内会诊管理制度与 流程。【C】1 .有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书与要求，并落实。2 .对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。【B】符合" C',并1 .有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2 .主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性 定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。【A】符合“ B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.5.4.2后医师外出会诊管理制 度与流程。【C】1 .后医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资 质与责任

11、。2 .建立医师外出会诊管理档案。【B】符合" C',并职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。【A】符合“ B”，并加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临 床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。4.5.5.1制定与更新医院临床诊 疗工作的指南/规范。【C】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。B符合“ C',并1 .根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗 工作指南/规范，保证其适用性和有

12、效性。2 .有职能部门对临床诊疗工作指南 /规范的制定和更新活动履行监管。【A】符合“ B”，并有便捷路径可指导相关员工可获得更新后的临床诊疗工作指南/规范。4.5.5.2对新制止与更新后的临床诊疗工作的指南 /规 范，培训相关人员，并在 临床诊疗工作遵照执行。【C】1 .对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。2 .新的指南/规范是先培训、后执行。B符合“ C',并1 .相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。2 .职能部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。【A】符合“ B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.5.6为出院患者

13、提供规范的出院医嘱和康复指导意见。4.5.6.1对患者的出院指导与随 访有明确的制度与要求。【C】1 .有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2 .经治医师、责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务。3 .建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程，并落实。4 .为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。B符合“ C',并1 .对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。2 .职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“ B”，并1 .对随访工作有追踪，持续改进有成效。2 .首次随访由经治患者的主管医师负

14、责。4.5.6.2对特定患者采用多种形 式定期随访。【C】有对特定患者（根据临床 /科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并 有记录。B符合“ C',并定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。【A】符合“ B”，并对随访工作有追踪，持续改进有成效。4.5.6.3出院患者有出院小结，主 要内容记录完整，与住院 病历记录内容保持一致。【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致， 有责任医师签名。B符合“ C',并1 .主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2 .职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“ B”，并

15、出院小结内容完整性100%4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30天的 患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，负责本科 室医疗质量和安全管理。【C】1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质量和安全管理。2 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4 .进行质量与安全管理培

16、训与教育。B符合“ C',并1 .质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2 .职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“ B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科 室定期评价，有持续改进 的效果。【C】1 .医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡 例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种 质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2 .定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。B符合“ C&

17、#39;,并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“ B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.5.7.3根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实 施监控与评价。【C】1 .有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2 .将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%3 .病历书写为临床医师“二基”训练主要内容之一。4 .将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5 .有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。B符合“ C',并1 .有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2 .职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“ B”，并甲级病历率90%尢丙级病历。4.5.7.4对各临床科室出院患者 平均住院日侣明确的要 求。【C】1 .对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2 .有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、手术前等)。(2)加强医院信息化建设。3 .应用“临床路径”控制患者平均住院日。B符合“ C'