单肺通气的选择与麻醉管理-文档资料

1、单肺通气的选择与麻醉管理目前，一些常见的胸外科手术大多采用单肺通气， 如食道癌 根治术、 左或右全肺及肺叶切除术、 肺大疱切除术以及支气管灌 洗术等。随着医学的发展，电视胸腔镜手术、肺移植术均要求实 施有效的单肺通气。 过去曾采用支气管堵塞器和单腔支气管导管 来达到双肺分离的目的， 但这些导管由于技术上的缺陷， 现在已 很少使用； 目前各大医院广泛使用双腔支气管导管， 这些导管有 固定的弯曲，没有脊钩，避免了气管撕裂，也降低了气管扭曲的 发生，其中首选的是一次性使用的聚氯乙烯 Robertshaw 双腔支 气管导管（DLT）,分为3541F几种型号。一般成年男性患者 选用39F双腔支气管导管，

2、女性选用37F的双腔管。我科2006 2009 年对 223 例患者进行了单肺通气麻醉，取得了良好的效果， 现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料223例患者中，男 182例，女 41 例；年龄 1881 岁；其中 食道癌 103例，气胸 51 例，肺大疱 12例，肺癌 38例，外伤性 血气胸和纵隔肿瘤 19 例。术前长期吸烟者 152 例，占 68，有 心血管和慢性呼吸系统疾病者 93例，占 42。左侧插管 161 例， 右侧插管 62 例。1.2 麻醉方法所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg或东萇菪碱0.3 mg 苯巴比妥钠0.10 g。全麻诱导为：依次静推咪唑安定2 mg,

3、丙泊酚0.51.0 mg/kg，芬太尼0.20.3 mg，维库溴铵0.08 0.10 mg/kg，加压给氧去氮3 min后，经口明视下插入 Robertshaw 双腔支气管导管。 根据患者情况用钳夹分隔听诊法或纤支镜定位 来调整导管位置及双肺分隔情况。 术中以小流量吸入异氟醚或静 推芬太尼以及静推维库溴铵维待麻醉。 单肺通气时， 潮气量控制 在1012 ml/kg，呼吸频率在1216次/min。特殊患者根据情 况作一定的调整。2 结果223例患者中有212例术中SpO2维持在92%100%范围内， PetCO2控制在 3545 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)范围内，有 效率

4、为95%另有11例非肺切除手术SpO2在 30 min内下降至 90%以下，只好在术中特别需要时行短暂单肺通气，其余时间行 双肺通气以保证患者的分钟通气量足够。 所有患者在术后均能顺 利拔除双腔导管。3 讨论3.1 单肺通气的标准 单肺通气应该要达到以下三个缺一不可的标准： 双腔气管 导管或支气管导管的位置理想；能达到有效隔离双肺的目的； 能保证适当的通气和氧合。 单肺通气可以根据麻醉医师和手术 医师的喜好来完成， 但必须严格掌握其适应证和禁忌证。 麻醉医生可以根据自己的熟练程度选择合适DLT或支气管阻断管（BB来达到肺隔离的目的。3.2 DLT 的选择大小的选择： 选择适当大小和型号的双腔管

5、是顺利插管和 成功单肺通气的前提。 在双腔管的选择中， 气管内径和拟插侧支 气管内径起着重要的作用。 对气管内径的确定有不同的方法， 广 州利用X线片测得国人气管内径为成年男性（17.8 1.7） mm 女性（13.9 1.3）mm笔者利用X线片或CT片发现气管内径个 体差异很大；国外Hannallah等人认为气管内径值为 0.032 x年 龄（岁）+0.072 x身高（cm） -2.043，但这并非基于国人，套用 也不太合适。大量临床资料表明，利用CT片对患者选择DLT比较理想，可根据气管内径选择相对适合气管和支气管的双腔管。 左右双腔管的选择： 一般认为左侧进胸选择右双腔管， 右侧进 胸选

6、择左双腔管， 但由于右双腔管插管时常因解剖关系使右上肺 通气不良或双肺不能有效分隔，因而左进胸也可选择左双腔管。 在任何情况下，右支气管长度必须在10 mm以上，以此来容纳支气管套囊，太短必然导致失败。3.3 肺隔离的确定插入双腔管后， 首先双肺通气要确定双肺呼吸音相同， 然后 分别钳夹一侧导管，视察并听诊，以确定双肺完全隔离。使用右 双腔管时，必须保证右上肺有良好的通气；使用左双腔管时，必 须要知道左上叶支气管有被导管过分进入左主支气管而堵塞的危险。更精确的方法是使用纤支镜， 看到气管隆突后再确定支气 管位置，不过这一操作需要有一定经验的医师方可完成。3.4 单肺通气的术中管理患者转为侧卧位

7、时， 需要再次检查双腔管的位置， 防止导管 脱出等。潮气量应从 10 ml/kg 开始，然后调整呼吸频率以保持 正常的PetC02和SpO2使PaO2保待在150210 mnHg范围内， PaCO2为3238 mmHg。若出现低氧血症，应通过纤支镜对双腔 管重新定位。改善PaO2最有效的方法是对非通气侧肺使用气道 压力为10 cm H2O的CACP也可对通气侧肺行 10 cm H2O( 1 cm H2O=0.098kPa)的PEEP防止肺萎缩；也可两种方法同时使用， 以保证充分的氧合，每隔 45 60 min 应使双肺通气 10 15 min 以防低氧血症。应保持双肺通气的气道峰压在20 mm Hg,单肺通气时在40 mm Hg以下，气道峰压突然升高提示外科操作导致 DLT移位引起通气不足，应调整 DTL位置。3.5 拔管和术后插管 一般情况下拔管指征同普通全麻术后拔管相同， 估计有呼吸 困难和需要再次插管的， 可以把双腔管退至主支气管， 保持气管 套囊充气，行双肺通气；也可换成单腔管。总之，单肺通气成功的关键为： 了解气管和支气管的解剖， 熟悉DLT或B