卫生监督协管巡查文书(新)》

1、卫生监督协管巡查记录编号:备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。欢迎下载3生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人/负责人：地址：水箱体积：吨联系电话： 供水人口（万人）： 巡查时间：年 月 日 时 分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是含省卫生灯可证是 口含口如果是卫生许可证后效期3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。有口无口5、是否有水箱定期清洗消毒记录。有口无口6、是否启水质检测

2、报告。有口无口7、是否启室外畜水池。有口无口如果有 室外蓄水池出口局于地面20-50cm；并设有防护设施。是 口否口8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。有口无口10、最段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目:11、需要记录其他情形：当事人签名：年 月 日卫生监督协管员签名:年 月 日生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）（适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源）当事人：法定代表人/负责人：地 址： 水源类型：地表水 口地下水联系电话： 供水人口（万人）： 巡查时间：年 月 日 时 分卫生监督协管员 说明来意后，在该单位 1、是否有

3、卫生许可证出示卫生监督员证B类，证件号：如果是卫生许可证有效期2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口 否口3、是否有生活饮用水管理制度。有口 无口4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。5、是否有水质消毒设施。6、消毒设施是否运转。7、是否有警示标识和告知牌。8、每年对水质进行检验，并有检验报告。9、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建如有具体项目：10、要记录其他情形。有口无口有口无口是口否口有口无口是口否口是口否口当事人签名：年 月 日卫生监督协管员签名:陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 是口否口学校卫生监

4、督协管巡查记录（传染病防控）当事人： 法定代表人/负责人： 地址：联系电话：巡查时间：年 月 日 时 分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、传染病防控管理组织。2、有专人负责本单位传染病疫情。3、突发公共卫生应急预案。4、传染病管理制度。5、卫生宣传栏。6、学生健康教育记录。7、是否有宿舍。如果有 宿舍消毒通风制度。通风记录。8、学生病假与患病情况登记。9、晨检制度并将晨检情况进行登记10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记11、疫情信息。如有 报告 是口 否口12、需要记录其他情形：有口 无口 有口 无口有口 无口

5、 有口 无口 有口 无口有口 无口 有口 无口 无口消毒记录。有口 无口 无口有口 无口有口 无口,有口 无口有口 无口当事人签名：年 月 日卫生监督协管员签名:年 月 日卫生监督协管巡查记录编号:非法行医和非法采供血协管巡查记录巡查开始时间：年 月 日 时 分巡查结束时间：年 月 日 时 分巡查区域范围（街道）：如发现非法行医和非法采供血行为记录以下内容名称：地址：联系电话：描述非法行医和非法采供血行为：卫生监督协管员签名：年 月 日备注：卫生监督协管巡查频次为 1次/月。公共场所卫生监督协管巡查记录（适用各类公共场所）当事人： 法定代表人、负责人： 地址：联系电话：巡查时间：年 月 日 时 分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否持有效卫生许可证。是口否口如果是卫生许可证有效期许可证是否悬挂在醒目位置。是口否口是否量化是口否口如果是量化标识是否公示悬挂在醒目位置。是口否口2、共有从业人员一名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名。3、是心省均效空气质量、用品用具检测报告。无口如果有是否公示悬挂在醒目位置。是口否口4、室内是否后禁止吸烟标识。启口无口5、是否后消毒记录。是口否口6、是否设置消毒问是口否口如果设置消毒间是否被占用。是口否口7、“禁止患性病和各种传染性皮肤病患者就浴”明显标识（沐