临床执业助理医师考试之呼吸系统第二章肺动脉高压与肺源性心脏病

1、临床执业助理医师考试之呼吸系统第二章肺动脉高压与肺源性心脏病第二章 肺动脉高压 ( 了解) 与肺源性心脏病 ( 重点)一、 定义 肺动脉高压是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行 性 增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。二、 目前肺动脉高压的诊断标准 在海平面状态下、静息时右心导管测量所得平均肺动脉压 25mmHg, 为显性肺动脉高压；或者运动时肺动脉平均压 30mm Hg 为隐性肺动 脉咼压。【例题】 显性肺动脉高压的诊断标准是A. 静息时肺动脉平均压 &1.96kPa (20cmH2O)B. 运动后肺动脉平均压 &1.96kPa (20cmH2O)C. 静息时

2、肺动脉平均压2.7kPa (25mmHg)D. 运动后肺动脉平均压4.0kPa (30mmHg)E. 运动后肺动脉平均压 &2.7kPa (20mmHg) 答疑编号 502911020211正确答案 J c第一节继发性肺动脉高压继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见，其根底疾病主要为 呼 吸性和心脏疾病。1. 阻塞性气道疾病COPD是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的病因，缺氧引起肺小动脉痉挛是导致肺动脉高压形成最重 要的功能因素。2. 肺实质性疾病1 肺泡疾患：如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征常并发肺动脉 咼压。 2 肺间质疾病：如结节病、尘肺等。3. 肺血管病变如肺血栓栓塞症。4.

3、神经肌肉疾病呼吸控制异常和胸廓疾病共同的病理生理特征 是肺泡通气缺乏，可导致低氧血症和高碳酸血症，且常并发呼吸 道反 复感染，使肺小动脉岀现器质性和功能性改变，产生肺动脉高压， 如胸廓畸形、吉兰 - 巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经 肌肉疾病。总结：继发性肺动脉高压的早期临床表现以根底疾病如慢性支气 管炎、COPD等的临床表现为主，晚期以右心功能不全的表现为主。第二节特发性肺动脉高压1?概述特发性肺动脉高压 IPH 病理主要表现为“致丛性肺动 脉 病即由动脉中层肥厚、 向心或偏心性内膜增生及丛状损害的 疾病。 常见因素：遗传因素；免疫因素；肺血管内皮功能 障碍；血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷

4、2. 临床表现1病症：呼吸困难：大多数IPH患者以活动后呼吸困难为 首 病症，与心输出量减少、肺通气/血流比例失调等原因有关； 胸 痛：由于右心房负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等 引起 心肌缺血所致；头痛或晕厥：心输出量减少，脑组织供血 减少所 致；咯血：肺动脉压升高，肺小.血管破裂；其他：10%的雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑Ortner 综合征)( 2) 体征 可有肺动脉高压和右心功能不全的体征。3. 治疗(1)血管舒张药：钙拮抗剂；前列环素：降低肺动脉高压， 长 期使用可逆转肺血管重建；一氧化氮(NO): NO吸入是一种仅选 择性的扩张肺动脉而不作用于体循环的治

5、疗方法；内皮素 受体拮 抗剂：该药可改善肺动脉高压患者的临床病症和血流动力 学指标， 提高运动耐量，改善生活和存活率。(2) 抗凝治疗 华法林可作为首选的抗凝药。第三节慢性肺源性心脏病肺源性心脏病， 简称肺心病， 是指由支气管 - 肺组织、胸廓或肺血 管 病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或 (和) 功能改变的疾病。一、流行病学1. 常见诱因急性呼吸道感染。2. 好发季节冬、春寒冷季节。3. 疾病特点起病隐匿、开展缓慢、病情反复，早期易被无视二、病因1. C0PD最多见，占80%? 90%其次为支气管哮喘、支气管扩张、重 症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化和各种原因引起的肺间

6、 质纤 维化等。2. 肺血管疾病，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高 压 等，均可因肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉 高压 和右心室负荷加重，开展成慢性肺心病。3. 胸廓运动障碍性疾病，较少见。 【例题】下述哪些疾病可导致慢性肺源性心脏病，除外A. 慢性阻塞性肺疾病B. 三期硅肺C. 支气管哮喘D. 肺动脉反复血栓栓塞E. 大叶性肺炎答疑编号 502911020212正确答案 E肺动脉高压的形成因素包括 素和血容量增多及血液黏稠 功能性因素最重要可通 期经过治疗、缺氧和高碳酸 低，局部患者甚至可恢复到三、发病机制一肺动脉高压的形成机制 肺血管阻力增加的功能性、解剖性因 度增

7、加三类，其中肺血管阻力增加的 过干预而改善，如在肺心病急性加重 血症得到纠正后，肺动脉压可明显降 正常范围。例题】 在肺心病肺动脉高压的原因中最重要的因素是A. 解剖因素B. 功能因素C. 血容量增多D. 血粘度增加E. 以上都不是 答疑编号 502911020213正确答案 B1?肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸 中 毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要 因素。1缺氧：缺氧时收缩血管的活性物质增多，如口三烯、5-疑色 胺5-HT、血管紧张素II、血小板活化因子PAF，可使肺血管 收缩，血管阻力增加；缺氧时血容量增多和血液黏滞度增加 ：慢性缺氧骨髓造血功

8、能亢进，产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加；缺氧还可使醛固酮增加，使水、钠潴留，血容量增多缺氧还可使平滑肌细胞膜对82+的通透性增加，细胞内Ca2+含量 增高，肌肉兴奋一收缩耦联效应增强，使肺血管收缩。另外 内皮源 性舒张因子EDRF和收缩因子EDCF的平衡失调，在缺氧性肺 血管收缩中也起一定作用；【例题】 慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是A. 血液黏稠度增加B. 血容量增加C. 慢性炎症所致的肺动脉狭窄D. 高碳酸血症E. 缺氧性肺血管收缩 答疑编号 502911020214正确答案 E2高碳酸血症时，酸中毒使血管对缺氧的收缩敏感性增强，肺动脉压增高。2. 肺血管阻力增加的解剖性因素

9、 慢性支气管周围炎累及邻 近的 肺小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄；肺气 肿时肺 泡内压增加，压迫毛细血管；肺泡壁破裂造成毛细血管 网的毁损，肺循环阻力增大，慢性缺氧导致肺血管重建，肺小 动脉平滑肌细 胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。血液循环路线心脏的房室分为：左心房、左心室；右心房、右心室。血液循环：左心室此时为动脉血收缩 f 二尖瓣关闭，主动 脉瓣 开放，血液进入 f 主动脉 f 各级动脉一毛细血管 物质交换 f 物 质交换后变成静脉血 f 各级静脉 f 上、下腔静脉 f 右心 房，三尖 瓣开放，血液进入右心室，此时完成了体循环 f 右心室 收缩 f 三尖 瓣关闭，肺

10、动脉瓣开放，血液进入 f 肺动脉 f 肺部 毛细血管物质 交换f 物质交换后变成动脉血f肺静脉f左心房，此时完成了 肺循环 f 左心室舒张，二尖瓣开放，血液进 入左心室。此后左心室 收缩，开始新一轮循环。其中，从左心室开 始到右心室被称为血液 体循环，从肺动脉开始到左心房被称为血 液肺循环，最大特点就是 肺动脉血为静脉血，肺静脉血为动脉血。二心脏病变和心力衰竭主要因素是缺02和C02潴留引起了肺小动脉痉挛，肺循环阻力 增 加时，右心代偿性肥大，随着病情开展，右心室扩大及功能衰 竭， 少数可出现左心室肥大、衰竭。此外，心肌缺氧、乳酸堆积； 反复 感染，细菌毒素作用；酸碱水电解质失衡所致的心律失常

11、等 均可影 响心肌，促进心衰。【例题】 慢性肺心病急性呼吸道感染导致心力衰竭的主要因素A. 感染高热加重了心脏的负荷B.心率加快加重了心脏负荷C. 细菌毒素对心肌的毒性作用 D.继发性红细胞增多加重了心脏负担E缺02和C02潴留引起了肺小动脉痉挛答疑编号 502911020215正确答案 E四、临床表现一代偿期包括缓解期1?病症主要是COPD表现，急性感染可使上述病症加重。少有胸痛 或咯血。2.体征不同程度发组和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音；心 脏 体征：P2>A2三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动 增强，多提示右心室肥厚与扩大；局部患者因肺气肿使胸腔内压升高, 阻碍腔静脉回流，可

12、有颈静脉充盈【例题】 慢性肺心病肺心功能代偿期不具有的体征是A. 肺气肿征B. 肺动脉瓣区第二心音P2亢进C. 颈静脉充盈D. 剑突下心脏收缩期搏动E. 右心室奔马律 答疑编号 502911020216正确答案 E二肺、心功能失代偿期包扌舌急性加重期2. 呼吸衰竭 : 1 常见病症：有呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、 食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情冷淡、神志恍惚、谑妄等 肺 性脑病的表现。 2 常见体征：有明显发纽，球结膜充血、水肿，严重时可有视 乳头水肿等颅内压升高的表现。 腱反射减弱或消失， 出现病理反 射。 因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多 汗。例题】男，

13、76岁，有慢性阻塞性肺疾病史。 近2周咳嗽加重， 脓痰伴气急。今晨起神志恍惚。体检：血压140/95mmHg,嗜睡，球结膜充血水肿，口唇发纽，两肺可闻及喘鸣音和湿性啰音，心 率 116 次/分，律齐，腹部 -,双下肢水肿，神经系统检查未见 异常。 最可能的诊断是：A脑血管意外B. 肺性脑病C. 急性左心衰竭D. 右心衰竭E. 高血压危象 答疑编号 502911020217正确答案 J B2. 右心衰竭：1 常见病症：有呼吸困难加重，心悸、食欲减退、腹胀、恶心2 常见体征：有明显发绡，颈静脉怒张早期体征，心率增快，可出现心律失常，三尖瓣区收缩期朵音。肝大且有压痛注 意 肝大不能作为肺心病的诊断依

14、据，肝颈静脉回流征阳性主 要依 据，下肢水肿，重者可有腹水。例题】 慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是A. 双下肢水肿B. 肝颈静脉回流征阳性C. 心脏向左扩大D. 肺动脉瓣区第二心音P2亢进E. 肝大，触痛阳性 答疑编号 502911020218正确答案 B【例题】男性48岁，长期咳嗽，咳痰 10余年，气急5年，查体：口 唇发纽，颈静脉充盈，双肺干湿啰音，肝肿大肋下 0.5cm , 下 肢轻 度水肿，判定病人有无右心衰竭的主要依据是A. 颈静脉充盈B. 下肢水肿C. 双肺干、湿啰音D. 肝脏有无触痛E. 肝颈静脉回流征阳性 答疑编号 502911020219正确答案 E五、并发症1?

15、肺性脑病最常见，是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统病症的综合征，是慢性肺心病死亡的首要原因。应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、电解质紊乱等 所致的神经精神病症相鉴别。【例题】 肺性脑病与高血压脑病鉴别的主要依据是A. 头痛B.气短C发纽D.高血压E.昏迷 答疑编号 502911020210正确答案 C【例题】男性， 64岁，有肺心病史 5年，经常头痛头晕， 1周来 咳 嗽加重，咳黄痰，呼吸困难，头痛加重，昨日起嗜睡，谑语。 查体： 神志不清，颜面浮肿，球结膜水肿，口唇发组，颈静脉充 盈，双肺 广泛干湿啰音，肋下4cm,腹水征+ ，下肢水肿，膝反射减弱， 巴宾斯基征+

16、 。 pH7. 20 , PaC02IOOmmHg , PaO240mmHg, HC03-21mmol / L ,该患者神志不清，最可能是 由于发生了 CA. 高血压脑病B. 脑梗死C. 肺性脑病D. 感染中毒性脑病E. 以上都不是 答疑编号 502911020211 正确答案 J c2. 酸碱失衡及电解质紊乱二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒 , 严重缺氧可导致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可导致代谢性碱 中毒。3. 心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速 , 其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房 颤抖。【例题】肺心病患者出现心室颤抖、 心脏骤停以致突然死亡最常 见

17、 的原因是 BA. 急性广泛心肌梗死B. 急性严重心肌缺氧C. 右心功能不全D. 左心功能不全E. 合并脑血管意外 答疑编号 502911020212正确答案 B4. 其他休克、消化道出血、弥散性血管内出血 (DIC)o六、实验室和其他检查1. X线检查除肺、胸根底疾病急性肺部感染的特征外，还可有肺 动 脉高压征象：右下肺动脉干扩张，其横径 225mm:其横径 与气 管横径比值21.07;肺动脉段明显突出或其高度A3mm ;中央 动脉扩张，外周血管纤细， 形成“残根样表现； 右心 室增大征。【例题】慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的A. 肺气肿征象B. 右下肺动脉横径 lt;15mmC. 肺动脉段高度 &3mmD. 肺动脉圆锥显著凸出E. 右心室增大征 答疑编号 502911020213正确答案 B【例题】X线胸片诊断慢性肺源性心脏病的主要依据，以下哪项 不符合A. 可有明显肺气肿或慢性肺部感染疾患征象B. 右心室增大C. 肺动脉段突出，高度6mmD. 右下肺动脉T?横径&15mmE. 右下肺动脉干横径与气管横径之比 21.07 答疑编号 502911020214正确答案 C2. 心电图检查1主要条件