出凝血一般检查

1、作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制第第1页页/共共72页页正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wall）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）第第2页页/共共72页页一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的

2、完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性第第3页页/共共72页页血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外渗出血第第4页页/共共72页页良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程 2. 2. 血管内皮下层血管内皮下层第第5页页/共共72页页3 3. . 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纤维结合蛋白)Tissue Fac

3、tor TF (组织因子 FIII)Endouthelin ET (内皮素)第第6页页/共共72页页当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附.释放 FIII启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径第第7页页/共共72页页血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性第第8页页/共

4、共72页页创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成第第9页页/共共72页页 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3） 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜第第10页页/共共72页页（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体第第1

5、1页页/共共72页页1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质l GPIb-l vWF l III型胶原l 纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能（二）血小板功能第第12页页/共共72页页指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 2 2. .聚集功能（聚集功能（aggregationaggregation function function）IIb IIb第第13页页/共共72页页粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血第第14页页/共共72页页3 3释放功能释放功能 ：(rel

6、ease reaction)(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关第第15页页/共共72页页4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固第第16页页/共共72页页PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5 5血小板促凝活性血小板促凝活性第第17页页/共共72页页血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的

7、完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓第第18页页/共共72页页三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程第第19页页/共共72页页 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第第20页页/共共72页页目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽

8、释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态第第21页页/共共72页页正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min第第22页页/共共72页页四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一

9、）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物第第23页页/共共72页页（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素第第24页页/共共72页页 2. 2. 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF a灭活a、TF、a a第

10、第25页页/共共72页页3 3. . 蛋白蛋白C C系统系统l 蛋白C（Protein C, PC）l 蛋白S（Protein S, PS)l 血栓调节素（thrombomodulin, TM）l 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )第第26页页/共共72页页血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制第第27页页/共共72页页4 4其它其它 肝素辅因子-（

11、HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应第第28页页/共共72页页 凝血因子血管内皮细胞第第29页页/共共72页页止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素第第30页页/共共72页页止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查第第31页页/共共72页页 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary (capillary resistance Te

12、st, CRT)resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 第第32页页/共共72页页 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)2第第33页页/共共72页页参考值男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结

13、构与功能异常 血小板质与量异常第第34页页/共共72页页二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用第第35页页/共共72页页 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长第第36页页/共共72页页 意意 义义 1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响第第37页页/共共72页页 意意 义义 2

14、. BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC第第38页页/共共72页页 意意 义义 3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期第第39页页/共共72页页三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count）参考值 100-300109/L 400109/L为增加第第40页页/共共72页页 意意 义义 1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、T

15、TP第第41页页/共共72页页2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症 意意 义义 第第42页页/共共72页页血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验（clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT）第第43页页/共共72页页 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度第第44页页/共共72

16、页页 参考值参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩退缩完全： 析出的血清 全血量 40-50%40-50%第第45页页/共共72页页 意义意义 1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）第第49页页/共共72页页 与CT意义相同延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因

17、子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 意意 义义 第第50页页/共共72页页 缩短缩短高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）第第51页页/共共72页页 七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PTProthrombin time, PT）原 理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11-13s 第第52页页/共共72页页 意意 义义 为外源性途径的筛选试验延长： 1因子II、V、

18、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 第第53页页/共共72页页缩短：缩短： 高凝状态（hypercoagulation state第第54页页/共共72页页 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原 理标准凝血酶血浆 参考值16-18s 超过正常对照3s为延长第第55页页/共共72页页 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段

19、1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤第第56页页/共共72页页九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期第第57页页/共共72页页十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间原理 血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸溶液中,使优球蛋

20、白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中,再加入适量钙溶液或凝血酶,使Fg转变为纤维蛋白凝块,观察凝块完全溶解所需时间.第第58页页/共共72页页十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间参考值 加钙法：129.8 41.1分 加酶法:157.0 59.1分 70分为异常意 义 120分： 表明纤溶活性减低,见于血栓前状态,血栓性疾病和应用抗纤溶药等.第第59页页/共共72页页十一十一,D-,D-二聚体定性试验二聚体定性试验(D-D)(D-D)原理 D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶特有的代谢物.抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体血浆中如果存在D-二聚体,将

21、产生抗原-抗体反应,胶乳颗粒发生聚集现象.第第60页页/共共72页页十一十一,D-,D-二聚体定性试验二聚体定性试验(D-D)(D-D)参考值 胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性,正常人阴性意 义 1. D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验. 2.阳性是诊断DIC和观察溶血治疗的有用试验. 3.凡有血块形成的出血,本试验均可阳性.本试验特异性低,敏感度高.第第61页页/共共72页页十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测血浆纤维蛋白原降解产物测定定原理 将FDPs单抗色酸干酶标板,加入受检血清,血清中FDPs(抗原)与包被在反应板的FDPs单抗结合,然后再加入酶标记

22、的FDPs抗体,与包被的FDPs结合,最后加入底物显色,显色深浅与血清中FDPs含量成正相关,所得的A值可从标准曲线中计算出血清中FDPs的含量.第第62页页/共共72页页十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测血浆纤维蛋白原降解产物测定定参考值 5mg/L 意 义 1.增高见于原发性纤溶症,DIC,恶性肿瘤,肝脏疾病,肾脏疾病,肺梗死,白血病,器官移植的排斥反应等.第第63页页/共共72页页十三 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)原理 受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液,如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物,则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体,纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤

23、维状物,此则为阳性反应结果.本试验特异性强,敏感性低.第第64页页/共共72页页十三 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)参考值 正常人为阴性 意 义 1.阳性 见于DIC的早、中期,但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性. 2.阴性 见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶症等.第第65页页/共共72页页初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断第第66页页/共共72页页APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：进一步做以下筛选试验

24、：第第67页页/共共72页页1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在第第68页页/共共72页页 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多第第69页页/共共72页页 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)第第70页页/共共72页页筛选试验和可能的出血性疾病PLT BT APTT PT 设想诊断 遗传性疾病 获得性疾病正常 正

25、常 延长 正常 内源性凝血 缺乏、 凝血因子抑制物,狼疮 因子异常 ,HMWK. 样抗体正常 正常 延长 延长 共同途径或 第、 肝病,维生素K缺乏, 多个途径 异常或联合因子 肝素 ,纤溶 正常 正常 正常 延长 外源性途经 第因子异常 第因子抑制物正常 正常 正常 正常 - 第,传性毛细血管扩张症病,自身红细胞过敏正常延长延长正常血管性血友病 - VWF抑制物,获行性VWD,SLE正常长或正常正常血小板质的血小板无力症,巨大血药物,尿毒症,异常或 正常异常压小板症,血小板功能异常蛋白血症减少延长正常正常血小板减少 Wiscott-Aldrich综合征. ITP,药物,继发性血小板减少减少延

26、长延长或延长 - - DIC正常第第71页页/共共72页页欢迎大家到血液科学习和参观欢迎大家到血液科学习和参观!第第72页页/共共72页页三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程第第19页页/共共72页页（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素第第24页页/共共72页页 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary (capillary resista