学位论文在法学教育的用途思索.docx

1、法学本科教育在我国的整个法学教育体系中处于基础性的地位， 担负着培养社会主义经济建设与民主法制建设高层次法律人才的任 务，对我国社会主义法治国家的建设也产生着重大的影响， 是关乎法 学教育成败的关键。自从 2001 年以来，中国法学本科教育的规模得到了巨大的发展。2001 年，我国设置本科专业的高等院校有 229 所，这一数字到2005 年急剧增加到 559 个，这还不包括本科院校下设独立学院开办 的法学本科专业。截至 2006年 8 月，共有 620所高校设置了法学本科专业。在读法学本科学生人数已达 20 多万人，每年毕业的法学本科毕业生大约有三、四万人， 1 且这种发展势头仍在延续。 法学

2、教育的跨越式发展，促进了对法学教育目标定位的讨论。 在 2001 年 9 月召开的 21 世纪中国法学教育改革与发展战略研 究重大课题研讨会上大家似乎形成了共识中国大学法学教育本科阶 段的基本目标是为培养各级法律人才提供毛坯， 只能是一种素质教育， 而非专才教育；是一种通才教育，而非职业教育。2 要实行法学的素质化教育，法学学位论文的写作训练是检验 这种教育成功与否的最好的标志。以下笔者从法学本科教育的培养目标、 法学论文写作的重要性和 意义、法学论文的作用， 以及如何完善我国现有的法学学位论文制度 等方面入手探讨法学学位论文在法学本科教育中的作用和地位。一、法学本科教育的培养目标综观我国高等

3、法学本科教育的发展历程，走过了一条从无到有、从小到大、从弱到强、从常规发展到跨 越式大发展的道路。在艰辛曲折的发展历程中， 法学本科教育为我国的法制建设培养 了大批的法律人才，为国家的现代化建设做出了积极的贡献。但传统法学本科教育的培养模式单一， 培养口径过窄， 培养目标 趋向专才，而且在人才服务方面仅仅定位于法律实务部门。当然，单一的专业性法律人才在特定的历史时期曾起过不可替代 的作用，但随着 21 世纪世界经济全球化的冲击，这种人才培养目标 已经很难适应法律全球化、技术化、信息化和法律服务市场的要求。因此，法学人才培养目标和模式的更新已迫在眉睫， 单一专业性 人才向通用复合型、 应用性人才

4、培养转变已成为时代发展的现实需要， 也是许多法学界学者和教育家的共同呼声。3 对法学本科教育培养目标的认识，是进行法学高等教育的起 点，也是开展法学学位论文写作工作的前提。众所周知， 在我国现阶段的教育模式中， 法学本科教育的对象主 要是没有社会工作经验的青年学生， 这些学生刚刚结束高中阶段的教 育来到大学校园， 初次接触专门化的法律知识的教育， 面对这样的青 年学生群体，我们该如何树立本科法学教育的培养目标呢？进一步说， 我们该如何定位在新的历史时期中法学本科教育的培养目标呢？法 学本科教育是法学研究生教育和法学职业继续教育的基础， 法学本科 毕业生也是组成未来我国立法、 司法、执法以及法律

5、服务等各个法律 职业部门的基本力量。因此，对于法学本科教育阶段培养目标的定位不仅关系到法学专 业的毕业生在受到四年的法学本科教育以后对实际法律问题的处理 能力，而且也关系到改革目前法学本科教育中出现的一些弊端、 完善 法学本科教育制度的成败。从法学教育的整体方面来看， 我国的法学本科教育的目标定位在 满足建设社会主义法治国家和满足我国高等教育的既定方针政策的 要求。进入 21 世纪，我国的法学教育肩负着实施科教兴国战略和实践 依法治国方略的双重历史使命， 这就对法学本科教育提出了更高的要 求。中华人民共和国高等教育法 第 4 条明确规定我国的高等教育 方针是必须贯彻国家的教育方针， 为社会主义

6、现代化建设服务， 与生 产劳动相结合，使受教育者成为德、智、体等方面全面发展的社会主 义事业的建设者和接班人。法学本科教育作为我国高等教育体系的一个不可分割的组成部 分，必须贯彻落实我国的高等教育方针政策。依法治国，建设社会主义法治国家的宏观大背景以及国家既定的 教育方针都要求我们的法学本科毕业生需要具备扎实的基础、 全面的 专业知识、良好的法律人素质等等各方面的综合素质。据此，笔者认为我国目前的法学本科教育的培养目标应该定位在 培养具有综合性、高素质的专门法律人才上。我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段， 这是在经济文化相 对落后的中国建设社会主义现代化不可逾越的历史阶段。在本世纪一段相当

7、长的时期内，我国社会的整体目标仍然是建设 和完善有中国特色的社会主义市场经济。经济建设依然是我们整个工作的重心， 市场经济是法治经济，那 么，法学教育就要为经济建设服务，要为社会主义市场经济的发展而 服务。随着学校招生规模的持续扩大，本科法学专业人数也不断增加。面对目前的发展形势，在对我国法学本科教育人才培养目标的定 位上应该充分考虑我国目前的国情和法学教育的实际状况，而不能盲目照抄照搬外国的模式。在我国法学教育资源还比较缺乏的情况下， 我们应当将素质教育、 专业教育和职业教育等各种教育的优点有机地结合起来， 培养出既掌 握全面的法律理论知识，又熟练掌握法律的实践技能及操作技巧， 能 处理各种

8、错综复杂的法律问题的综合性法律人才。法学本科教育要使法学专业的学生不但具有扎实的法学理论功 底，了解中外法律思想家的各种法律理论， 还要熟悉中外法律制度的 概况，精通各种法律实用技术，更要培养学生的政治觉悟和忠于法律、 刚正不阿的高尚品格。因此，法学本科教育应当把学生的思想品德教育始终放在首位， 树立正确的世界观、人生观、价值观，以综合素质为基础，专业素质 为重点，在此基础上培养学生的创新意识和创新能力， 加强对法学本 科学位论文写作的训练，使学生的创新意识和创新能力在论文写作的过程中得到落实二、法学本科生学位论文写作的意义法学论文写作在法学本科教 育的培养方案中是一门非常重要的课程，撰写法学

9、论文对于检验学生 法学理论知识的学习效果和利用所学的理论知识去解决实际问题这 两方面都具有十分重要的意义通过法学论文的写作， 一方面可以检验 学生了解、掌握基本的法律理论知识的程度；另一方面可以培养学生 的法律思维，引导学生形成一定的法律实践能力，从法律人的角度看 待生活中遇到的各种法律问题，并用课堂中学到的法律理论知识去分 析现实的法律问题。通过对法学专业的学生进行法学论文写作的训练，能很客观地反 映教学在学生掌握法律知识过程中的实际效果， 这也是改进和完善法 学本科教育培养方案的重要手段。众所周知，写作是文科学生必须掌握的重要能力之一， 而法学作 为一门典型的文科专业，法学论文写作对于培养

10、法科学生的写作能力 是必不可少的课程。尽管很多高校都开设了包括写作在内的大学语文课程或相似的 公共必修课，但法学论文作为论说文，其写作同一般的论说文有很多 的不同之处，法学有自己的语言和自己独特的思维方式， 也就是通常 所说的法言法语，这就决定了法学论文的写作是比较独特的。大学生要在以往论说文的基础上实现向法学论文的转变，这种转变是否完成，就需要一个考核指标。法学论文的写作是很好且非常有效的考核方法4 另外，法学论文始终是与社会现实密切联系着的，不能空对 空的脱离实际。无论是理论法学方面的论文还是部门法学方面的论文， 其实都应 当是为实践服务的，至多在服务实践上的程度有所区别而已。作为法学本科

11、学生， 他们所学习的法律知识其实都是比较基础的， 在这个阶段， 学生所学到的主要是法律是什么， 而不是一些高深层次 的研究性知识。但在法学论文特别是法学本科学位论文的写作中， 就要更加注重 理论和实践的结合， 寻找具有实际运用价值的论题， 做更深层次的理 论性探讨， 从法律是为什么的角度对现实问题提出有价值的观点， 提 出问题，解决问题，这是法学论文写作目的。三、法学学位论文的性质本科学位论文是对大学本科生专业知识 掌握的程度、科学研究的能力和独立工作的能力等方面的全面考查， 通过学位论文的写作可以把所学的理论知识与现实生活中的实际问 题紧密结合起来， 检验和培养学生独立思考的能力和解决实际问

12、题的 能力。本科学位论文写作水平的高低是衡量人才培养质量的重要标准 之一，因此必须重视这一重要的教学环节。首先我们应该认识到法学本科学位论文是本科学位论文的一种 类型，本质上看既是学术论文，又是学位论文，所以它既具有一般学 术论文的共性，又具有与一般学术论文不同的学位论文的特性。1 法学学位论文首先是学位论文一般说来，学位论文是高等学校 和科研机构的学生在导师指导下独立完成的对所学专业知识的总结， 是学生为获得学位而撰写和提交的总结性论文。学位论文是培养学生独立思考的能力和独立进行科研工作能力 的一个重要环节， 通过学位论文的写作可以衡量出学生在理论和实践 方面的综合性素质。与一般的学术论文相

13、比， 学位论文有其自己的特点第一， 学位论 文的内容具有一定的新颖性。学位论文的选题往往密切结合现实，注意学科的最新发展动向， 收集本学科的前沿研究成果，往往代表了本学科当前发展方向。选题的新颖性是学位论文选题的一个基本的标准， 因此其研究成 果也显示了相应的新颖内容和独创的观点。比如那些补白性的选题、 开拓性的选题往往会成为学位论文选题 的热点，即使是提出问题性的选题， 也是这一课题在社会生活中出现 了新情况、新问题，提出问题本身就具有价值。5 第二，学位论文有较高的资料价值。学生在确定选题和撰写论文的过程中， 需要广泛搜索和查阅大量 的材料，开展调查研究，这对于当前选题来说是十分重要的研究

14、资料， 而且学位论文所附的参考文献也是对本选题研究资料的总结， 对本选 题后续的研究具有十分重要的参考价值。第三，学位论文与一般的学术论文相比，思想更成熟，论证更严 密，研究成果更具有普遍性。学位论文的写作周期较长， 一般的本科学位论文的写作往往需要半年的时间，更不用说硕士、博士学位论文的写作。学位论文与一般学术论文相比，质量更高，学术价值更大，因为 它是学生在导师的指导下，为获得学位，经过写作前的开题论证，写 作过程中的反复修改， 以及答辩前的论文评审和答辩中有关专家学者 的层层审查把关最后而形成的论文。这些环节保证了学位论文比一般的学术论文在撰写和评审程序 上更为严格，其研究成果更具有价值

15、。第四，学位论文不公开发表或出版。 学位论文往往只收藏在学位授予单位，一般不公开发表或出版， 仅供内部查阅，所以学位论文不易获取。这是因为学位论文的目的是学生为了申请学位而撰写的学术论 文，作为向学位授予单位申请学位而提交的学位论文， 它本身应当能 够表明申请者已经达到学位授予的相关要求和标准。这样的要求和标准一般是由国家的教育法律法规进行了明确规定。学生只有撰写了学位论文， 并且通过了学位论文的答辩程序， 才 被授予相应的学位。2法学学位论文其次是学术论文学术论文的重要目的，可以概括 为一是为了科学积累； 二是为了学术交流， 特别是网络技术发达的时 代，交流是迅速和广泛的；三是为了明确考核的

16、标准。6 一定的学术研究除了最终受社会的经济基础的决定影响作用 之外，还要受到上层建筑各部门的影响， 而其自身又有内部发展规律。学术研究不可能凭空进行， 必须根据经济基础的需要， 在继承前 代学术研究的遗产和优秀传统的基础上发展起来。学术研究就是在继承前人成果的基础上不断地向前发展。而学术论文是科研成果的一种文字表述形式， 是通过对某一课题 进行专深而系统的研究， 从而发表足以独立支撑有存在价值的观点的 系统论述。学术论文必须具有学术性，具体表现为科学性、创新性、实践性 和规范性。7 由此可见，学术研究与学术论文是相辅相成、不可分割的。学术研究是学术论文的来源和方式， 学术论文是学术研究的总结

17、 和完成，没有学术研究就没有学术论文。具体到法学本科学位论文来说， 它是法学本科学生为申请法学学 位而撰写和提交的学术论文， 是法学本科学生在校学习法律知识的系 统性总结，也为以后从事法学学术研究或司法实践工作准备了最基本 的知识基础和实践能力，是对整个四年的法学本科学习的总结。法学本科的大学生甚至可以在后续的法学研究生学习阶段中以 自己的法学本科学位论文的选题为突破口继续加深和拓宽对法学专 业知识的学习和掌握。本科学位论文的双重性特点使法学本科学位论文具有学术论文 内在的规律，而这样的一篇学位论文也是在此基础上广泛地吸收前辈 学人在法学学术研究上的思想、经验、方法，培养自己在面对法学理 论问

18、题上的认识能力和判断能力， 在法律实践问题上的分析能力和解决能力四、完善现有法学学位论文制度本科学位论文工作是对高等学校 教学水平高低的一次综合性检验，也是对学生是否在本科学习阶段掌 握了专业知识的一次综合性评估。进一步完善现有的学位论文制度，发挥学位论文在实现我国咼等 教育培养目标中的重要作用，是完善我国高等教育体制的客观需要。目前我国现有的法学本科学位论文制度存在着很多问题，主要为第一，学位论文的学术创新性不够。如上所述，学位论文需要有一定的新颖性，按照教育法的要求， 本科教育应当使学生比较系统地掌握本学科、专业必需的基础理论、 基本知识，掌握本专业必要的基本技能、方法和相关知识，具有从事

19、 本专业实际工作和研究工作的初步能力。但在一些法学本科学位论文中，体现出本科学生在法律的理论知 识和实践技能方法上都有欠缺的地方，学位论文仅仅停留在对大量资 料的堆积上。对文章中相关的论点、引用的数据都缺乏深入系统的总结、 分析 和研究，缺乏本科学生应有的理论深度和创新性。还有些学位论文甚至在资料的收集上都很欠缺，只是单纯对相关 法条进行罗列，根本不能体现出对法学的基础理论知识和基本技能方 法的掌握。第二，学位论文选题不当。本科学位论文选题最易犯的一个错误是选题过大， 而且还常常出现雷同的现象。一些法学本科学位论文的选题研究范围过于宽泛，往往选择对某 一法律制度或者某一法学基本问题进行全面的研

20、究， 这不是一篇本科 法学学位论文所能完成的选题。以这种选题为论文题目，显然不切实际。学生只能泛泛而谈，不得要领。第三，整篇论文结构框架或层次之间的条理性、 逻辑性和系统性 不强，研究结论缺乏具体的论证过程，或者相关的数据支持。法学论文对论文的条理性、逻辑性和系统性要求比其他一般的论 文要高，并且十分注重论证过程，只有建立在严密的论文基础上才能 得出牢固的研究结论，这是法学论文的一个特点。如果在系统性和逻辑性方面不能连贯一致， 就暴露了学生在基础 理论知识与专业技能的掌握上不够扎实。第四，法学学位论文在形式上的一些问题， 比如文字表达不够流 畅，没有用法言法语阐明问题，一些专业术语的使用欠妥当

21、，英文摘 要写作能力欠佳，外文文献的翻译存在很大的问题，注释、参考文献 引用不规范等。针对以上在法学本科学位论文写作中出现的问题， 需要我们采取 相应的对策，完善现有的法学学位论文制度，笔者认为应着重从完善 现有的学位论文制度入手，在对现有的学位论文制度进行改革的过程 中显示法学学位论文的特殊性。一结合法学学位论文的特点，切实加强学位论文的写作指导学位 论文的写作指导是在学校的统一安排下，由指导教师对学生的学位论 文从选题、资料的搜集整理、写作一直到完成学位论文的整个过程进 行指导和帮助。针对目前法学本科论文指导上的现状， 本科学位论文的指导应该 要着重抓好以下几个方面的环节第一，写作态度上的

22、指导。要教育学生端正写作态度，严肃、认真地对待学位论文的写作， 杜绝抄袭现象，培养良好的学风。第二，选题上的指导。对法学本科学生学位论文选题上的指导，关键看所选的课题是否 合适本科生的能力，不能以硕士生甚至是博士生的要求来要求本科生。本科学位论文的选题应当有一定的新颖性， 具有一定的深度和广 度。法学学位论文的选题还要求政治方向正确，论文的选题要突出论 文所产生的社会价值，密切结合我国法制建设中的现实问题。鼓励学生从现实生活中遇到的一些案例入手选取既有理论价值 又有实践意义的研究题目，通过写作学位论文，培养自己的理论联系 实际的能力，为当前的法制建设服务。第三，写作中的指导。指导教师在学生写作

23、学位论文的过程中， 要注意对学生的写作从 宏观上给予指导，特别是方法论上的指导，但不是越俎代庖，事事干 预。由于法学是一门逻辑性很强的学科，这个特点要求对学生在法律 思维能力的运用上加强培养和辅导， 指导学生理清法学论文的逻辑关 系，结构层次， 教会学生用法律人的观点去分析现实生活中的各种问 题。二发挥师生互动性， 提高本科学位论文质量我国古代就提出了教 学相长的思想，意即师生之间相互学习，共同提高。师生互动是师生双方在毕业设计和学位论文写作完成过程中相 互交流、影响的一种不断相互作用的状态。在毕业设计和学位论文写作完成过程中， 学生是毕业设计和学位 论文写作的主体，师生互动的实质是一个矛盾统

24、一与协调的过程。如果教师具有科学的指导方法， 具有民主的观念， 把学生看作与 自己具有平等地位的人， 以学生指导者、 顾问和朋友的身份与学生共 同讨论问题，引导学生思考，使之做出正确的判断，把教师的目的转 化为了学生自己的需要，即把施加的影响根植于师生情感交流之中， 将会产生积极、主动、有效的互动，从而有利于培养学生的创新精神。8 师生互动也是法学学位论文写作的要求，一方面不能放羊式 地对学生的论文写作放任自流， 不加管束， 另一方面也不能在学生写 作论文的过程中处处干预， 用自己的思路代替学生的思路， 强制要求 学生按照教师的思路进行写作， 只有在法学论文写作的过程中发扬民 主的作风，才能把

25、现代的民主、法治的理念贯彻到法学学位论文中。三改进传统的论文指导方法， 开设法学学位论文写作课程， 系统 训练学生的写作能力面对近几年来法学专业学生人数的增加， 教学方 案却相对陈旧，缺少相关论文写作课程指导法学本科毕业生进行学位论文的写作，可把学位论文写作纳入到学科教学的相关课程中进行。专门开设学位论文写作课程，重点讲授论文的写作程序、方法、 资料的收集、整理、分析，指导学生获取和掌握资料，运用所学的理 论知识分析解决法律问题的方法和过程。选题立意是一篇论文成功的关键， 尤其要加强对学位论文在选题 立意上的指导， 让学生了解开题论证的重要性， 因此学位论文写作的 课程要针对学生写作毕业论文的

26、程序安排教学大纲，目标十分明确。在这方面，宁波大学法学院的教学实践很有成效。法学院在大学三年级开设了法学论文写作的专业选修课， 从论文 的选题立意到形成一篇法学论文的整个过程对学生进行了全面的讲 授，并且结合法学院毕业论文的工作流程， 重点讲授法学学位论文的 写作，培养学生的科研能力和学术规范意识， 为以后大学四年级学生 进行学位论文的写作做好铺垫，收到了良好的效果。四科学合理地安排毕业实习， 把毕业实习与学位论文的写作结合 起来在现有本科教育体制下，毕业实习是必不可少的一个环节。就目前本科学生毕业实习的发展趋势来看， 实习方式日益多样化。 总体来说，毕业实习主要有与科研项目结合的实习、集中实

27、习、 学生自主选择三种实习方式。9 进行毕业实习也是法学本科教育不可缺少的一个重要环节， 法学本科学生进行的毕业实习主要是涉及法律事务方面的实习。除了法科学生进入到司法部门实习以外， 还包括进入到其他政府、 企事业单位实习， 另外还包括校内准司法模拟环境， 因此学生不论是 接触的环境，还是接触的人、事、物都比较全面系统，另外学生作为 准司法工作人员、 律师、文职人员等身份就可以从各个角度来分析看 待相关的人和事物， 从而得出不同的结论， 学习各种不同的知识和技 巧。10 针对法律事务方面的实习特点， 要求法科学生把毕业实习和 论文写作结合起来， 用论文写作中相关的理论知识指导毕业实习， 而 要

28、对毕业实习进行认真的理论上的反思，把实习的经验进一步抽象， 上升到理论的高度，并且在所撰写的法学学位论文中体现出来。由此可见， 只有在完善现有的本科学位论文制度的基础上， 才能 使学生写出一篇合格甚至是优秀的本科学位论文， 也只有在法学专业 的本科毕业生所撰写的本科学位论文中我们才更能看出一位法科学 生在本科四年的学习过程中对法学知识的掌握程度和对法律实际问 题的处理能力。法学本科学位论文着重在检验学生的法学思维和创新能力， 在法 律实践中对问题的处理能力， 而不是死记硬背书本上的一些知识， 机 械地按照法条处理实际问题。因此，重视法学学位论文的制度建设和写作训练作为大学本科法 学教育的一个重

29、要环节应该引起我们的重视。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,IC

30、U）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得

31、性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识

32、障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min;

33、氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HC

34、AP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，

35、占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺

36、段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎

37、克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体

38、可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化

39、、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重

40、。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺