电子政务服务价值分析

1、2015年 7月国务院印发关于积极推进互联网 +行动的指导意见， 互联网 +战略提出。随后， 2016年国务院相继出台关于加快推进互联网 +政务服务 工作的指导意见和互联网 +政务服务技术第 37卷第 1期 2018年 1月情报杂志R. 37. 1. 2018体系建设指南重要文件，使得以互 联网为载体的公共服务受到社会更广泛的关注。互联网 +政务服务战略的推进，一方面促进了政务部门服务电子 化进程加深， 另一方面为用户提供便捷的电子参与渠道， 降低了用户 参与门槛。因此，其有力加速了公众与政府共创电子政务服务价值条件的成 熟，促成了政府自上而下和用户自下而上相结合的新政务服务模式开 启。201

2、6 年 7 月，笔者参与南京大学政务数据资源研究所调查我国 内地 4个直辖市、 22个省及 5个自治区、 334个城市的电子政务服务 能力的实践， 发现政府与公民互动严重不足， 相关报告将在不久后出 版。电子政务服务价值共创在国内外正引起关注 1 ， 2，但关于如 何推动价值共创实现的研究却滞后。虽然国内应用不完善、 理论研究滞后， 但新时期的公共服务形式 在实质上均强调了公民参与的重要性，诸如电子参与、共同治理等， 本质上突出了共创内涵。基于此，本文通过引入价值共创理论，解释价值共创内涵，分析 常见价值共创内容，确立价值演进过程，构造所需资源要素模型，进 而阐释价值共创实现模型。1 电子政务

3、服务价值共创价值共创理论的发展经历了三个阶段。 第一阶段为价值共创思想启蒙阶段。价值共创思想可以追溯到 19 世纪，主要散见于服务经济学研究 文献中 3。第二阶段为价值共同生产阶段，消费者成为价值创造者。20 世纪 60 年代，兴起的消费者生产理论认为消费者可作为合作 生产因素 4。在此基础上，R正式提出了价值共同生产，认为顾客可参与价值生产 5。第三阶段为价值共创阶段。2004年，美国学者和6以及和R 7分别基于服务主导逻 辑和消费者体验视角提出价值共创理论， 产生广泛影响， 此后价值共 创理论迅速兴起。-和从经济营销学视角提出了基于服务主导逻辑的价值共创理论， 强调消费者通过参与成为价值共

4、创者，认为价值创造在于消费阶段， 突出了服务成为交换的深层基础， 反映了服务经济模式下的价值创造 关系变化。和R从管理学视角提出了基于消费者体验的价值共创理论，突出经营者和消费者的角色作用需要转变， 即意味着企业价值创造理念的 转变，认为价值应该由生产者和消费者共同创造， 强调在消费者个性 化体验服务过程中实现共同价值，包括价值形成的任何阶段，而这亦 应该成为企业的战略取向。虽然两个视角的研究视角及其内涵均有差异， 但都强调了消费者 和生产者合作创造价值的核心思想。此后的价值共创研究主要依据这两种视角展开，围绕生产和消费 等领域进行价值共创。而如今，随着价值共创理论的研究深入，公共服务领域也逐

5、渐得 到重视。新公共管理等理论兴起以来，伴随企业型政府等口号的提出，商 业理论亦被认可应用到政府服务领域。在公共服务领域，政府作为公共服务提供者，公民作为公共服务 的需求者，形成了传统的公共服务提供关系，如今这种关系已有所转 变。一方面，随着社会发展，民众接受教育水平的提高，以互联网为 载体的电子技术发展，既使得公民参与公共服务提供具备了条件， 也 促使了公民个性化服务需求日益增加，公民渴望参与服务提供环节。另一方面，价值共创作为公共服务创新模式，可使得政府能广泛 利用公共智慧，提高公共服务品质。综上所述，公共服务价值共创的需求和条件已经满足， 随着国家 战略推动，转变公共服务提供关系，将更为

6、迫切。公共服务领域的价值共创研究却较为缺乏。现有研究主要基于公共组织与公共服务视角研究相关理论应用 框架，如价值共享的框架、价值服务系统理论 8 10。 随着信息技术的发展，公共服务提供的方式逐渐向电子化倾斜。 随着信息技术的发展， 公共服务价值共创逐渐表现为电子政务服 务价值共创，电子政务服务价值共创逐渐得到学者们重视。 依托基于消费者体验的价值共创理论和基于服务主导逻辑的价 值共创理论， 汲取转变提供者和需求者所扮演的角色作用、 合作创造 价值的共同核心内涵， 这是价值共创基本内涵， 也是电子政务服务价 值共创的基础假设。 承继消费者体验视角所提出的价值共创存于价值形成的任何阶 段、服务主

7、导逻辑视角所认为的提供服务成为共创内容的重要内涵， 这也是公共服务形成全过程的可参与性及其公共服务的服务特征属 性所要求的。因此，电子政务服务价值共创可理解为， 社会用户通过政府提供 电子平台，利用所掌握信息和知识，参与价值创造全过程。其中政府重点在于提供电子政务服务平台以及价值共创服务运 行机制，社会用户重点在于参与价值创造过程。关于电子政务服务价值共创内容的研究并不多， 刘柳、胡广伟依 据电子政务服务内容划分标准，将信息服务、事务服务、参与服务作 为电子政务服务价值共创可以开展的内容 2。这是一个科学的划分方法，但笔者认为可作进一步细分。 电子政务服务价值共创的现有研究以宏观性的介绍为主。

8、 和作了基础性的研究， 分析不同国家背景下公众与政府共创价值 运用的方法， 并分析了公众在价值共创过程中扮演的角色 1，11。 则进一步认为政府与公民的界限衰退， 社会面临的基础问题是什 么样的公共价值被创造、 如何更有效和有效率的创造、 政府责任如何 被公民分享，并分析了政府的新六种角色 12。这一研究产生了广泛影响。 近年来，电子政务服务价值共创研究专注于与新工具、 新模式结 合。新工具类， ，和认为政府可通过运用商业社交媒体互动性强的特点，积极引导项目开展，共创电子政务服务价值13;和©认 可了社交媒体的重要性， 提出电子政务服务价值共创应用于社交媒体 的几个基本原则 14。新

9、模式类，和为改变工作实践的基本缺陷，研究授权服务代理 实践，通过客户参与和信息系统支持共同创造咨询价值 15。价值共创理论的研究， 是以普适性的视角展开， 探索的为共性规 律，虽选取的案例来自的背景不同，但并不受地域环境的限制。价值共创理论已得到包括我国在内的多国学者认可， 并结合各国 情形加以研究。我国社会共同治理等理论应用出现， 也为价值共创理论应用提供 了基础。因此认为价值共创理论应用于我国电子政务服务环境是合适的。 国内相关研究开展较晚， 研究相对匮乏， 在上仅检索到两篇密切相关刘柳、胡广伟 2在国内首次探讨了电子政务服务价值共创的 内涵、领域、内容及其战略要素。在此基础上，庞庆华、陈

10、雨儿基于服务蓝图理论研究了从互动层、 服务层、流程层及支撑层四个方面构建了电子政务服务价值共创模式 16。上述研究均结合了中国电子政务服务实际， 为价值共创研究作了 基础性推广，但研究尚待深入。综上所述， 电子政务服务价值共创已引起重视， 研究多侧重于探 讨价值共创内涵、政府与公民所扮演的角色转变、宏观方法的运用、 新热点的应用机制等。整体而言，研究存在较大空白。一方面，研究偏向于宏观， 缺乏微观层面上关于价值共创如何实 现等基础性研究，另一方面国内的相关研究应用缺乏。即立足于国内电子政务服务价值共创实现， 价值共创有哪些具体 内容 ?价值共创全过程如何区分 ?价值共创实现需要哪些资源要素 ?

11、这 些基础而重要的问题尚未得到深入研究。而随着互联网 +政务服务战略推进，如何立体地实现普遍意义的 电子政务服务价值共创，已成为掣肘。因此，本文立足国情，剖析价值共创内容， 揭示价值共创全过程， 构造资源要素模型， 旨在呈现出电子政务服务价值共创实现模型， 为 价值共创理论在我国电子政务服务领域的应用提供思路借鉴， 以期提 高电子政务服务能力。2电子政务服务价值共创内容参考电子政务服务内容常见的国内 外分类体系， 电子政务服务内容划分为信息服务、 事务服务和参与服 务 17，18。信息服务是政府通过电子方式向公众及企业提供公共信息的服 务，事务服务是政府通过电子政务服务系统为社会用户办理各项事

12、务 的服务，参与服务是政府为公众和企业参与政策决策制定提供的服务 2。因其是按大类划分，本文称之为大类内容。刘柳、胡广伟结合对北京、上海、南京、苏州、广州等十余个城 市提供的电子政务服务的调研分析， 梳理出适用于电子政务服务价值 共创的领域和内容， 覆盖了公共服务的基本领域， 而价值共创内容认 定为信息服务、事务服务、参与服务三类 2。笔者认为这是一个科学的划分方法，但可作进一步细分。本文结合对北京、上海、重庆、天津直辖市及部分重点城市的网 站、微信、微博、等政务渠道进行深度调研，通过比较政务渠道功能 性，分析网站、的在线服务栏目功能设置，整理微博、微信的前五十 条信息推送内容。并结合如安徽交

13、通服务网发布路况共享平台、 淮安市网上办事大 厅个人中心设置的我要评价功能、 天津市警方微博平安天津打造犯罪 嫌疑人信息发布举报平台等重要事项。梳理出常见的电子政务服务价值共创内容。发现在内容、投入上有显著区别，按信息服务、事务服务、参与 服务等大类内容进行第一轮分类，按信息、知识、体验等投入要素进 行第二轮分类， 再根据形式不同进行第三轮分类， 虽然服务事项不尽 相同，合并同类事项后，可划分为场景发布、信息咨询、信息推广、 评价反馈、方案征集、线索提供、感知调查等七类内容的十种形式。21 共创内容 211 信息服务场景发布。 许多信息服务涉及到场景位置等信息， 而政府精力有限， 很难实 时掌

14、握大量该类信息，此时散于各地的公民则可提供该类信息共享， 促进信息服务活动的开展，并从中获取自己需要的信息。如合肥市政府在安徽交通服务网发布路况平台， 各位车主根据自 己的行车位置信息实时发布路况。信息咨询。用户通过信访和热线等形式咨询政府， 政府收集咨询信息， 梳理 热点，进而有针对性的进行信息服务改进。如北京市门户网站匿名写信板块集成了我要咨询的功能板块。 信息推广。传统政务网站信息服务影响力有限，随着公民信息素养的提升， 信息服务仅靠政府独自传播，已不能跟上公共服务需求步伐。而调动用户积极参与推广信息， 则可引起更多关注， 既推广了政 府信息服务，又使得用户便捷获知重要信息，形成共创循环

15、。如政府设计了信息转发点赞评论功能， 开通了政务微博、 微信等 新媒体，基于社交平台链接关系驱动服务信息传播。2 12 事务服务常见事务服务共创内容可归结为评价反馈类， 事务服务完成后， 绩效体验成为公民关注重点， 用户积极或消极的评 价将从不同侧面为事务服务下一步开展提供反馈基础和改进方向， 政 府服务工作的改进亦将受惠于民， 因此评价反馈活动具有显著共创意 义。第一，服务评价。 事务服务完成全部流程后，会出现用户满意度评价环节。 根据用户集体评价高低， 判断服务薄弱环节和服务落后部门， 同 时发现服务认可，从而针对性优化改进 ; 同时也能表达出用户意见， 提供倾诉渠道。如淮安市网上办事大厅

16、在个人中心板块里集成的我要评价的评 价功能。第二，投诉举报。用户对身边发生的公共服务类事项， 产生不满情绪， 对象可能是 政府或事业机构、企业等。政府通过处理用户投诉， 发现社会管理中存在的服务问题， 从而 系列解决和针对性处理，最终造福于民。如随手拍举报、领导信箱投诉、投诉热线等。第三，在线评议。政府为促进服务工作改进， 开通评论建议渠道， 吸收社会用户评 议视角，进而完善服务体系和服务落地工作， 更好的为社会用户提高 服务质量。如 2012 年度上海市普陀区政府征集信息公开工作开展情况，邀 请辖区内的公民依据体验，结合相关知识进行网络评议 2。213 参与服务方案征集。政府为收集公民意见、

17、 吸收公民智慧， 对于草拟方案或者即将筹 划的与公民生活紧密相关的方案向公民征询意见和建议， 方案设计的 群体性征集，既能论证方案的科学性、提高方案的实践性、增强用户 的接受性，亦将惠泽于民。如重庆市人民政府门户网站的法规意见征集板块发布献血条列 等意见征集。线索提供。在政务服务活动中， 政府由于线索分布的无序性， 难以独自完成 搜集，公民将掌握的线索作为资源提供给政府，大大提高政府效率， 从而与政府一道完成活动任务。如天津市警方微博平安天津日常发布犯罪嫌疑人信息， 依据其相 貌特征，知情公民进行线索举报，共同维护社会治安。感知调查。通过用户积极反馈感知体验， 政府据此掌握决策所需信息， 既能

18、 保障方案的科学性和实践性， 亦能使公民意见得到体现， 激发参与热 情。第一，网上调查。 政务策划中，为了考察政策方案实施后的普适性及其贯彻的顺利 性等，需要提前调查公民需求， 而公民为了能够得到切实保障自身需 求的方案，亦需要表达自身需求，以得到重视。如北京市政府门户网站的网上调查板块所发布共享单车调查等。第二，网上评选。政府为了调动公民的政治参与热情， 引导社会风气， 而开展网上 评选活动，公民为了传达自己的公共价值观，亦会积极参与。如 2016 年上海市普陀区开展了同心家园建设票选活动，全区居 民热烈响应。电子政务服务价值共创内容如表 1 所示。2 2 特征分析不同的价值共创内容具有各自

19、特征差异，梳理其 特征差异有助于更好的理解价值共创内容。本文依据大类内容及共创投入的组合不同，立足实际考察情况， 发现六种常见组合， 分别对应七种内容， 不同内容依据其所属大类内 容及其投入要素不同而有所差异，如表 2 所示，具体阐述如下。221 大类内容信息服务类。首先，关注渠道便捷， 信息服务效率和质量的感知与用户便捷获 取紧密相关 ; 其次，注重信息共享，用户参与的主要形式是信息反馈 共享，或是协助政府服务信息的传播等 ; 最后，与公民参与人数敏感， 参与人数增多将显著强化信息服务效能。事务服务类。 首先，关注事务结果，事务服务是有关公民的切身事项的服务， 事务需求具有强度高、主动性强等

20、特点 ; 其次，注重服务质量，事务 服务的质量是影响用户反馈的关键因素， 改善服务质量也是用户参与 共创的目的。参与服务类首先，关注参与意义， 因参与类服务共创的用户参与并非为了切 身事项，所以其参与意义相对突出 ; 其次，与公民参与深度敏感，公 民见解的准确和深刻对于参与类共创结果有显著影响 ; 与参与广度敏 感，公民参与规模与共创效果息息相关， 可凸显服务共创的参与意义， 而且参与规模的扩大也使得共创方案更为科学。222 共创投入信息投入类。 首先，注意信息时效，社会形态变化迅速，需要注意及时处理信 息; 注重渠道便捷，信息传输依赖于信息渠道，这对共创的效果有显 著影响。知识投入类。 首先

21、，注重知识引导，对于用户知识的输入，注意合理引导其方 向和内容，从而保障知识性共创的成效。其次，注意知识吸收， 重视知识性意见的采纳和落地可行的方案 设计，博采众言，深度思量。体验投入类。 首先，注重体验设计，体验表达与体验设计紧密相连，注意影响 体验的诸多因素，从而加以避免 ; 其次，注意体验反馈，体验反馈作 为事后反馈，是体验改进的关键来源。3 电子政务服务价值共创的过程模型 3 1 电子政务服务价值共 创过程分析生命周期原为生物学术语， 经引申扩展， 生命周期成为重 要的研究方法，即把研究对象划分为时间序列的循环阶段加以研究，即价值共创过程研究。早期的价值共创过程研究视角，主要有互动与资

22、源、负责者、环 节流程等。其涵盖了生产经营基本要素，并且各视角亦有一定交叉融合。 其中，互动与资源整合视角，如分为互动与资源整合两个阶段 19; 负责者视角，如分为企业范围、共同范围和顾客范围 20; 环节延续，如分为以上下游共创阶段 21。近年来，部分学者从价值流转视角出发， 如认为价值共创可归纳 为观念共识、价值共生、价值共赢，非理论探讨 22，或者为价值 实现、价值共荣、价值共创 23。总体而言， 鲜有研究探讨共创后的延续过程， 缺少价值流转的全 流程视角。总而言之，价值共创研究聚焦于创造阶段，缺乏全流程视角。因此，基于生命周期理论， 按价值作用过程将价值共创划分为创 造阶段与扩散阶段，

23、概括电子政务服务价值共创开启、支撑、创造、 持续所经历的完整过程。311创造阶段价值创造阶段按基础、支撑、核心作用匹配为 价值共识、价值共筑、价值共创过程。价值共识， 指价值认知的共同性， 服务提供与服务需求达到价值 共鸣，这是政务服务提供的基础。政府价值认识， 政府基于用户需求的判定， 形成政务服务的源动 力和内容 ; 用户价值认识，用户通过对要约性质的基本认识，形成对 政府要约的外在印象和内在评价。价值共筑， 定义为政府与用户合作生成价值， 基于共识合作完成 价值共创主要形式过程。政府价值生成，政府依据价值共识形成的理念、规则认可，进行 价值共创方案实际建设。用户价值生成， 用户在价值共识

24、的基础上， 积极参与政府的价值 生成行为。价值共创， 定义为政府与用户合作完成政务服务， 是共赢的新合 作方式。政府价值创造， 政府实施价值共筑方案， 与用户合作创造服务价 值。用户价值创造，用户响应并消费政务服务。312持续阶段价值共创将有效解决政务服务诸多问题，带来 巨大价值亦会形成价值持续效应。价值共创孕育价值共享， 价值共勉与价值扩散从内部与外部分别 开启价值持续过程。价值共享、价值共勉与价值扩散形成持续阶段。价值共享， 政府与用户共同享有价值， 价值共享是价值达到获取 的状态，与价值共创形成创造享有一体两面， 意味着创造阶段的结 束即持续阶段的开始。政府价值享有，政府强化服务能力和服

25、务绩效。用户价值享有，用户获取实用价值和体验价值。价值共勉内部，价值共享勉励共创行为， 形成价值内部持续效应。政府勉励，政府强化价值共创实施力度。 用户勉励，用户忠诚和口碑得到强化，激发了用户参与热情。价值扩散外部， 价值共享强化共创模式， 形成外部持续的示范效 应。价值扩散不仅肯定了价值共创， 亦形成模范效应， 带动政务服务 改革，加速应用深化。电子政务服务价值共创过程如表 3 所示。313 生命周期价值演进见图 1依据上述价值共创的过程阐释， 结合生命周期视角厘清价值演进如下首先，指明价值共识、共筑、 共创的推进过程为用户需求呈现、政府价值主张、互动达至共识，政 府设计方案、用户建设建议、

26、互动达至共筑，政府实施方案、用户响 应参与、互动达至共创。其次，指出示范效应、内部勉励、共创强化为价值共勉推进过程， 示范效应、外部感知、外部实践为价值扩散推进过程。 剖析发散空间方案之外集聚空间方案本体电子空间方案 内核原环境深化外环境扩散为价值空间推进过程。即创造阶段是空间聚合过程， 扩散阶段是纵向深化和横向拓展过 程。 揭示基础、支撑、核心、持续作用为价值贡献递进过程。 指出方案理念形成、方案设计完成、方案实施运行、方案运营 强化、模式示范强化为价值内涵演进过程。3. 2电子政务服务价值共创的资源要素 3. 2. 1实现要素和R提出R模型，认为对话、获取、风险RR和透明是价值共创基本要素

27、 24，产生较大学术影响。尽管也有学者提出公共服务的基本要素 25，多属对政府与用 户要求，并非政府实现角度。因而，基于实现视角，认为R模型不仅适用于商业，也适用于政 务服务。在电子政务服务价值共创中， 对话意味政府与公民沟通， 确定合 作内涵;获取意味政府开放信息平台或路径， 便于用户获取信息 ; 风险 意味参与价值共创承受风险，可降低用户参与顾虑 ; 透明意味政务服 务信息公开透明， 可加深用户信任， 丰富用户参与需储备的信息知识。不同于企业， 考虑公共服务垄断性及政府特殊地位， 添加自愿平等要素，意味政府与公民自愿平等地参与价值共创，形成R模型。 之外，考虑激励和监督作为价值共创促成因素

28、。 激励，激发用户规模扩大及参与程度提升。 监督，政府需加强内外监督，并形成考核，督促政府价值共创执 行力提升，从而成为政府价值共创压力支撑。因而，电子政务服务价值共创实现要素由R基本要素与促成要素 构成，即R模型。3. 2. 2 实现资源价值共创实现要素牵连资源投入，研究认为时 间、政务精力、人力、资金、信息知识是电子政务服务价值共创基本 资源，即资源模型。信息知识，指用户需求或建议等信息知识，为信息支撑 ; 政务精 力，即政府重视行为所占用注意力，如政策支持等，为顶层支撑 ; 人 力，指公务人员参与的数量和强度，为人力支撑 ; 资金，即政府财政 投入，为物质支撑 ; 时间，指政府与用户时间

29、消耗，为时间支撑。323实现机理基于价值共创刊内容，为反映价值共创资源要 素内在匹配机理，揭示R模型与模型分布密度，调查了相关公务人员 4 名、研究学者 5 名共 9 名专家，采用两轮专家打分法九级量表进行 量化矩阵匹配， 取其均值， 电子政务服务价值共创实现要素与资源模 型实现机理如图 2 所示，具体阐述如下。内容要素匹配分析。 不同内容绝对侧重视角审视。图 2中矩阵 1 部分，显示了不同内容与要素匹配的强连接， 总体 而言， 2、要素连接较多，对话、获取、透明、激励、监督连接需 求强。 不同内容相对侧重视角审视。 事务服务类对透明、对话、监督要素需求显著，激励需求较弱，参与服务类对激励要求

30、较高 ; 体验类激励需求相对较弱，知识类激励 需求明显; 另外，风险需求显著，获取需求突出，不同内容对于平等 要素需求无显著区别。 从演进强度视角审视。要素与内容的连接强度在价值共识、 价值共筑阶段相仿， 反映分 布密度和方向较为一致， 而其价值共创上显著不同， 这也即是不同内容要素特征的区别所在资源要素匹配分析。 从实现主体视角审视， 就要素而言， 获取、风险、透明、平等、 激励、监考要素属政府实现范畴， 对话为共同实现范畴 ; 就资源而言， 时间投入归共同实现范畴，政务精力、人力、资金属政府实现范畴， 信息知识为用户实现范畴。 从活跃强度视角审视，依据资源要素匹配广度和强度，对话、 获取、

31、激励、监督可提取为活跃要素，时间、政务精力、资金、人力 可提取为活跃资源，应加以重视。 从实现周期视角审视，随着生命周期演进，资源、要素模型均 覆盖全周期。 从演进强度视角审视，R模型呈现低度需求、中度需求、高度 需求，模型相应呈现低度投入、中度投入、高度投入，要素、资源模 型实现强度随生命周期演进稳步梯次提升。因此，电子政务服务价值共创过程模型如图 3 所示。通过价值共创过程实现共创电子政务服务价值， 此外，一方面通 过价值共勉强化内部价值共创， 另一方面通过价值扩散从而扩散至外 部政府单位。4 结论与启示政务服务进入新阶段，电子政务服务价值共创已取 得一定社会反响， 实践迫切需要理念指导，

32、 价值共创研究视角应从商 业向政务扩展，这对我国服务型政府建设具有重要现实意义。本文识别了价值共创七类内容，分别为 1、 2、 ; 确立了 价值共识、价值共筑、价值共创为创造阶段，价值共享、价值共勉、 价值扩散为持续阶段的演进过程；构造了 R -、演进资源要素模型，并 就资源要素匹配与内容要素匹配进行了分析， 得出要素、 资源模型实 现强度随生命周期演进稳步梯次提升、 不同内容各有其侧重要素等重 要结论，从而较为系统探讨了电子政务服务价值共创实现过程模型。电子政务服务价值共创实践已如箭在弦， 政府应快速聚焦， 注重 前瞻性和建设性， 依据价值共创内容和阶段的不同， 分配相应的资源 要素。由于案

33、例研究的局限性， 理论模型的普适性还有待在不同情境下 进行实践的进一步检验。以上所述，均有待于进一步的研究和探讨。 作者司文峰胡广伟单位 1南京大学信息管理学院 2 南京大学政务 数据资源研究所本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP),

34、 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和

35、初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音

36、。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDS

37、A）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAF HCAF处理指南。指南中界定

38、了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP

39、患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸

40、膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，

41、但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但

42、是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的

43、干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人

44、常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但