肺疾病胸片表现新建 Chest X-Ray - Lung diseaseMicrosoft PowerPoint 2007 幻灯片

1、 肺疾病胸片表现（ Chest X-Ray - Lung disease） 张金坤 编译2014-2-1发布（Publicationdate February 1, 2014） 胸片显示肺病变，表现为高密度或低密度。 密度增高区称为阴影（opacities），是最常见的。 实践探讨将其分为四类： 实变（Consolidation） 间质性（Interstitial） 结节或肿块（Nodules or masses） 肺不张（Atelectasis） 本文着重讨论以上四型。 文尾讨论低密度异常。 内 容一、Pattern approach1.实变（Consolidation） 鉴别诊断（Diff

2、erential diagnosis） 肺叶实变（Lobar consolidation） 弥漫实变（Diffuse consolidation） 多发局灶（Multifocal）2.间质病变（Interstitial disease） HRCT鉴别诊断（Differential diagnosis on HRCT） 寻常性间质肺炎（UIP） 间质性肺炎（Interstitial pneumonias）3.肺不张（Atelectasis） 肺叶不张（Lobar atelectasis） 圆形肺不张（Rounded atelectasis）4.结节和肿块（Nodules and Masses）

3、肺孤立结节（Solitary Pulmonary Nodule） 费莱舍尔学会（Fleischner Society） 推荐的结节随访 多发肿块（Multiple masses） 粘液嵌塞（Mucoid impaction）二、低密度或透明区（Decreased density or lucencies） 空洞（Cavitation） 肺气囊（瘤，大疱）（Pneumatocele）三、呼吸困难-胸片正常一、四种类型 当你看到肺阴影时，必须归类出四类中当你看到肺阴影时，必须归类出四类中的哪一类。的哪一类。 实变实变-肺泡被液体、浓汁、血液、细胞肺泡被液体、浓汁、血液、细胞（包括肿瘤细胞）或其他物

4、质充填的任（包括肿瘤细胞）或其他物质充填的任何病理过程，形成肺叶性、弥漫性或多何病理过程，形成肺叶性、弥漫性或多局灶性境界模糊的阴影。局灶性境界模糊的阴影。 间质间质 肺实质的支持组织病变引起细网肺实质的支持组织病变引起细网状或粗网状阴影，或者小结节阴影。状或粗网状阴影，或者小结节阴影。 结节或肿块结节或肿块- 空间占位性病变，孤立性空间占位性病变，孤立性或多发性。或多发性。 肺不张肺不张 肺的一部分萎陷，肺泡内含气肺的一部分萎陷，肺泡内含气量下降，肺体积缩小，密度增高。量下降，肺体积缩小，密度增高。一、四种类型胸片四种类型常见的例子。一、四种类型 你必须认识到：并不都能分辨出四种你必须认识到

5、：并不都能分辨出四种类型。类型。 有时你面对一种异常，看上去像肿块，但也可能是实变。有时你面对一种异常，看上去像肿块，但也可能是实变。 这就需要进行肿块与实变的鉴别诊断检查。这就需要进行肿块与实变的鉴别诊断检查。 从临床资料、老片、随访和从临床资料、老片、随访和CT获得信息，一般能解决问获得信息，一般能解决问题。题。 最终，部分病例需活检提供诊断。最终，部分病例需活检提供诊断。1.实变 实变是肺泡气体被渗出物、浓汁、血液、实变是肺泡气体被渗出物、浓汁、血液、细胞或其他物质取代的结果。细胞或其他物质取代的结果。 肺炎是实变最常见的原因。肺炎是实变最常见的原因。 病变通常始于肺泡内，并经肺泡扩散。

6、病变通常始于肺泡内，并经肺泡扩散。 当到达叶间裂时，扩散停止。当到达叶间裂时，扩散停止。胸片主要表现：胸片主要表现： 模糊均匀阴影掩盖血管模糊均匀阴影掩盖血管 轮廓征轮廓征:肺肺/软组织界面软组织界面 含气支气管影含气支气管影 扩展到胸膜或叶间裂，但不越过。扩展到胸膜或叶间裂，但不越过。 没有肺体积缩小。没有肺体积缩小。1.实变 成成 分分 水 浓汁 血液 细胞心力衰竭 肺炎 创伤 BACARDS 肺出血肾炎综合征（Goodpasture） 机化性肺炎低白蛋白 过敏性紫癜（Henoch Schonlein） 慢性嗜酸细胞肺炎肾功能衰竭 SLE 结节病1.实变-肺叶分布1)大叶肺炎：肺炎链球菌；

7、克雷伯氏杆菌；结核，病毒，霉菌；吸入2）肿瘤：肺癌伴阻塞性肺炎；BAC；淋巴瘤3）出血：肺挫伤；肺栓塞4）其他：机化性肺炎；嗜酸细胞肺炎；结节病；隔离肺；二尖瓣返流产生右上叶水肿（Mitral regurgi -tation with RUL edema）。 Pulmonary edema of the right upper lobe associated with acute mitral regurgitation.Can Assoc Radiol J 1994 Apr;45(2):97-100 PMID:8149279Grenon H,Bilodeau S，Department of

8、Radiology, Hpital Laval, Sainte-Foy, Que. To determine the association between mitral regurgitation and pulmonary edema localized in the right upper lobe, the authors reviewed 21 cases of mitral regurgitation secondary to dysfunction or rupture of the papillary muscle or rupture of the chordae tendi

9、neae cordis. The patients, 12 men and 9 women ranging in age from 36 to 92 (mean 64) years, had been admitted to a tertiary care hospital between July 1985 and July 1990. Three independent observers, who were unaware of the patients identity or the diagnoses, reviewed the chest radiographs. In eight

10、 of the patients pulmonary edema was localized preferentially in the right upper lobe, an unusual pattern that can simulate neoplasia, hemorrhage or infection. All eight patients had myocardial infarction, five had papillary muscle dysfunction, and three had rupture of the posterior papillary muscle

11、. Mitral regurgitation toward the orifices of the veins of the right upper lobe seems to play a role in the preferential distribution of edema to that lobe. Awareness of edema in the right upper lobe in association with mitral regurgitation might lead to earlier diagnosis of papillary rupture or dys

12、function and perhaps affect the outcome.1.实变-弥漫分布1）水肿：心力衰竭；容积过载；ARDS；低白蛋白血症；肾功能衰竭；输液反应。2）支气管肺炎：金黄色葡萄球菌；格兰氏阴性菌；PCP，病毒，霉菌。3）肿瘤：BAC；淋巴瘤4）出血：SLE；过敏性紫癜；韦氏肉芽肿；肺出血肾炎综合征。5.其他：机化性肺炎；嗜酸细胞肺炎；过敏性肺炎；肺泡蛋白沉着症。1.实变-多发局灶分布1）支气管肺炎：金黄色葡萄球菌；军团杆菌；格兰氏阴性菌；肺炎链球菌；克雷伯杆菌；假单胞菌（ Pseudomonas ）；厌氧菌（ Anaerobe ）； PCP，TB；吸入。2）血管性：脓毒

13、栓子；韦氏肉芽肿。3）肿瘤：BAC；淋巴瘤；转移瘤。4）其他：机化性肺炎；嗜酸细胞肺炎；脂质肺炎。1.实变-鉴别诊断 表内总结了引起肺实变的常见疾病。 紫色的表示慢性疾病。 考虑鉴别诊断的一个途径是想一想肺泡内可能是什么成分？ 1）水）水-渗出液（渗出液（ Water - transudate. ） 2）浓汁）浓汁-分泌液（分泌液（Pus exsudate） 3）血液）血液-出血（出血（Blood hemorrhage） 4）细胞）细胞-肿瘤，慢性炎症（肿瘤，慢性炎症（ tumor, chronic inflammation）1.实变-鉴别诊断分析实变的另一个途径是注意分布方式：1）弥漫性-肺

14、门周围（蝶翼状）或外周（反蝶翼状）2）肺叶或局灶3）多发-通常为多发模糊阴影1.实变-鉴别诊断 部分病变具有一种以上实变形态。 例如肺炎链球菌大叶肺炎，如果治疗效果不好，可变成弥漫性的。 其他例子如机化性肺炎（OP）和慢性嗜酸细胞性肺炎。 这些例子典型地表现为多发局灶实变，有时也呈弥漫性的。 当OP为特发性时，称隐源性机化性肺炎（COP），旧称闭塞性细支气管炎机化性肺炎，（ Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia，BOOP） 新的名称-支气管肺泡癌（bronchoalveolar carcinoma）是原位腺癌（adenocarcinoma

15、in situ）1.实变-急性与慢性实变 区别急性实变与慢性实变非常重要，因为能够限定鉴别区别急性实变与慢性实变非常重要，因为能够限定鉴别诊断范围。诊断范围。 慢性疾病：慢性疾病：1 1）伴有肺叶或肺段阻塞性肺炎的肿瘤；）伴有肺叶或肺段阻塞性肺炎的肿瘤；2 2）BACBAC和淋巴瘤；和淋巴瘤；3 3）慢性感染后病变：）慢性感染后病变：OPOP或慢性嗜酸细或慢性嗜酸细胞性肺炎，一般表现为多发外周实变；胞性肺炎，一般表现为多发外周实变；3 3）结节病可呈非）结节病可呈非常相似的表现，有时肉芽肿性结节小而弥漫，可以表现常相似的表现，有时肉芽肿性结节小而弥漫，可以表现为实变，被称为为实变，被称为“ “

16、肺泡结节病（肺泡结节病（alveolar sarcoidosisalveolar sarcoidosis）” ” 肺泡蛋白沉着症是罕见慢性病变，以肺泡充填蛋白性物肺泡蛋白沉着症是罕见慢性病变，以肺泡充填蛋白性物质为特征。质为特征。1.实变-急性、慢性实变 急性实变急性实变慢性实变慢性实变 肺水肿肿瘤-阻塞后 肺炎 -BAC 吸入性 -淋巴瘤 出血/挫伤结节病 梗塞机化性肺炎嗜酸细胞性肺炎肺泡蛋白沉着症1.实变-肺叶实变 实变最常见的表现是肺叶或肺段实变，最常见的诊断是大叶肺炎。实变最常见的表现是肺叶或肺段实变，最常见的诊断是大叶肺炎。 肺肺 叶叶 实实 变变 大叶肺炎大叶肺炎 出出 血血 -金

17、黄色葡萄球菌 -挫伤 -克雷伯杆菌 -梗塞 -TB -吸入性 其他其他 -OP 肿瘤肿瘤 -嗜酸细胞肺炎 -肺癌伴阻塞性肺炎 -结节病 -BAC -隔离肺 -淋巴瘤 -二尖瓣返流1.实变-肺叶实变大叶实变。大叶实变。左下肺大片境界模糊的阴影。左下肺大片境界模糊的阴影。心脏轮廓仍然可见，阴影在心脏轮廓仍然可见，阴影在下叶。下叶。空气支气管造影。空气支气管造影。 大叶肺属于始于外周的病变，经肺泡孔氏孔（大叶肺属于始于外周的病变，经肺泡孔氏孔（pores of Kohnpores of Kohn）扩散。）扩散。 在病变边缘，部分肺泡实变，部分肺泡为实变，形成模糊边缘。在病变边缘，部分肺泡实变，部分肺

18、泡为实变，形成模糊边缘。 随病变到达叶间裂，则出现锐利边界，因为实变不能穿越叶间裂。（叶间裂有不随病变到达叶间裂，则出现锐利边界，因为实变不能穿越叶间裂。（叶间裂有不完全的）完全的） 因为围绕支气管的肺泡更密集，所以支气管被衬托而醒目可见，产生空气支气管因为围绕支气管的肺泡更密集，所以支气管被衬托而醒目可见，产生空气支气管造影。造影。 肺实变应当没有或仅轻微体积丧失，这是与肺不张的不同。肺实变应当没有或仅轻微体积丧失，这是与肺不张的不同。 实变肺叶体积增大不常见，但可见于克雷伯杆菌肺炎，有时见于链球菌肺炎、实变肺叶体积增大不常见，但可见于克雷伯杆菌肺炎，有时见于链球菌肺炎、TBTB和肺癌阻塞性

19、肺炎。和肺癌阻塞性肺炎。1.实变-肺叶实变 右上叶境界模糊的阴影，没有肺体积缩小 右肺门位置正常。 注意空气支气管造影 结合适配的临床表现，这非常像大叶或肺段肺炎。 然而，如果患者有体重减轻，症状时间长，应当包括慢性实变的病因 结果是肺炎链球菌引起的急性大叶肺炎1.实变单独根据图像，通常不能决定实变的病因单独根据图像，通常不能决定实变的病因必须考虑其他因素，如急性或慢性疾病、临床资料和其必须考虑其他因素，如急性或慢性疾病、临床资料和其他肺外所见。他肺外所见。这里有这里有6例实变。注意胸片的相似性。例实变。注意胸片的相似性。 1 1）大叶肺炎）大叶肺炎- -咳嗽、发热咳嗽、发热 2 2）肺出血）

20、肺出血- -患者咯血患者咯血 3 3）机化性肺炎）机化性肺炎- -多发慢性实变多发慢性实变 4 4）肺梗塞）肺梗塞- -外周实变，患者急性气短，低血氧外周实变，患者急性气短，低血氧和高二聚体（和高二聚体（D-dimerD-dimer） 5 5）心源性肺水肿）心源性肺水肿- -充血性心力衰竭患者的肺泡充血性心力衰竭患者的肺泡内充满渗出物，内充满渗出物， 6 6）结节病）结节病- -咋一看像实变，实际上是结节性间咋一看像实变，实际上是结节性间质病变，如此广泛而像结节病。质病变，如此广泛而像结节病。1.实变-局部实变 肺活检后出血 右上肺有一孤立结节 肺叶实变是肺活检后肺出血。出血见于：出血见于：

21、肺挫伤肺挫伤 肺梗塞肺梗塞 出血性疾病：白血病，抗凝剂治疗，弥漫性血管内凝血。出血性疾病：白血病，抗凝剂治疗，弥漫性血管内凝血。 血管炎：血管炎：SLESLE，肺出血，肺出血- -肾炎综合症，韦氏肉芽肿病。肾炎综合症，韦氏肉芽肿病。1.实变-局部实变.肺动脉血栓性梗塞肺动脉血栓性梗塞肺梗塞 肺动脉急性血栓栓塞的X线表现往往不显著，并且是非特异性的。 在肺动脉栓塞的前瞻性研究中，肺梗塞最常见的表现是肺不张和肺斑片状阴影。 大部分肺动脉栓塞的胸片是正常的。 此患者的CECT显示肺动脉血栓。 外周实变见于栓塞区，并可发生栓塞区出血。 1.实变-局部实变 这是肺叶实变的少见原因。为先天性异常。 属于肺

22、的非功能部分，与支气管树缺乏交通，接受体循环动脉供血。 当细菌经孔氏孔侵入时，患者表现为反复感染。 滋养动脉源自胸主动脉。1.实变-弥漫性实变肺水肿：心力衰竭；容积过载；肺水肿：心力衰竭；容积过载；ARDSARDS；低白蛋白；低白蛋白血症；肾功能衰竭；输液反应。血症；肾功能衰竭；输液反应。支气管肺炎：金黄色葡萄球菌；格兰氏阴性菌；支气管肺炎：金黄色葡萄球菌；格兰氏阴性菌；PCPPCP；病毒；霉菌。；病毒；霉菌。出血：出血：SLESLE；过敏性紫癜（；过敏性紫癜（henoch schonleinhenoch schonlein）；）；韦氏肉芽肿病；肺出血肾炎综合症。韦氏肉芽肿病；肺出血肾炎综合症

23、。其他：其他：BACBAC；淋巴瘤；机化性肺炎；嗜酸细胞性肺；淋巴瘤；机化性肺炎；嗜酸细胞性肺炎；过敏性肺炎。炎；过敏性肺炎。1.实变-弥漫性实变弥漫性实变最常见的原因是心衰肺水肿。 亦称心源性水肿，有别于各种原因的非心源性水肿。心脏增大一亦称心源性水肿，有别于各种原因的非心源性水肿。心脏增大一般能区别两者。般能区别两者。 寻找心脏衰竭的其他征象，如肺血流再分配、克氏寻找心脏衰竭的其他征象，如肺血流再分配、克氏B B线和胸膜渗线和胸膜渗液。液。 然而，部分急性心梗患者，可以心脏大小正常；而其他由于慢性然而，部分急性心梗患者，可以心脏大小正常；而其他由于慢性心脏病引起心脏增大的患者，因合并肺梗塞

24、，心脏病引起心脏增大的患者，因合并肺梗塞，ARDSARDS，近乎溺死，近乎溺死，等，可以有非心源性肺水肿。等，可以有非心源性肺水肿。1.实变心衰，肺门周围肺水肿心衰，肺门周围肺水肿充血性心衰X线表现: 双侧肺门实变，伴空气支气管造影 心脏增大 细微的间质肺纹 血管蒂可能增大 以上表现支持心衰肺水肿 你可能想看老片，观察有什么变化？1.实变 支气管肺炎的弥漫性实变 患者高热、咳嗽 被诊断为弥漫性支气管肺炎 与始于肺泡的大叶性肺炎不同，支气管肺炎作为急性支气管炎始于气道 导致多发局灶模糊阴影 进展时产生弥漫实变 病变不穿越叶间裂，但通常一开始就累及多个肺段 支气管肺炎可由许多微生物引起。 结果：军

25、团菌肺炎。1.实变 支气管肺泡癌引起的弥漫性实变 胸片显示弥漫性实变致左肺“白肺”，伴有空气支气管造影。 患者是进行性实变的慢性病变， 病变始于左肺的持久实变，最终扩散到右肺 随后诊断：支气管肺泡癌 右肺显示结节。1.实变 这是一个困难病例 胸片所见，不能肯定是哪一种类型 这些阴影是肿块或实变？ 看CT。1.实变 CT表现对鉴别诊断帮助不大 有像肿块的低密度区，也像伴有低密度区的实变 活检诊断：非何杰金淋巴瘤1.实变蝶叶状（Batwing） 双侧肺门周围分布亦呈蝶叶状分布。肺外周免除归因于较好的淋巴引流 大多数心源性、非心源性肺水肿为颇典型的蝶叶状分布，有时见于肺炎。反蝶叶状（reverse

26、Batwing ）外周或胸膜下实变称反蝶叶状分布。常见于慢性非疾病。 蝶翼状蝶翼状 反蝶翼状反蝶翼状 肺水肿 支气管肺泡癌 支气管肺炎 结节病 PCP 机化性肺炎 病毒性肺炎 嗜酸细胞性肺炎 1.实变多发局灶分布多发局灶分布 多发局灶分布亦可表达为多发模糊影。 大多数是支气管肺炎肺泡实变。 如前所述，支气管肺炎始于支气管，然后扩散到肺实质。 这就能产生肺段的、弥漫的或多发局灶模糊灶。 部分患者多发模糊病灶的潜在病理是间质性病变，如结节病的肺泡内型，肉芽肿很小并且充填在肺泡内。 多 发 局 灶 分 布支气管肺炎支气管肺炎 血管性血管性 金黄色葡萄球菌 脓毒栓子 军团菌 韦氏肉芽肿病 格兰氏阴性菌

27、 肺炎链球菌 肿瘤肿瘤 克雷伯杆菌 BAC 厌氧菌 淋巴瘤 PCP 转移瘤？ TB1.实变有哪些异常表现？鉴别诊断？1.实变 两肺有多发阴影。两肺有多发阴影。 右下叶较大阴影境界模糊，大概有含气支气管征。 可能是多发局灶实变，亦考虑多发境界模糊的肿块可能 外周分布 患者无痰咳嗽数月，抗菌素治疗无效。 在慢性实变范围内鉴别诊断。 支气管肺泡癌和淋巴瘤有关实验室检查正常。 外周血没有嗜伊红细胞过多，除外嗜酸细胞性肺炎。 活检诊断：机化性肺炎。1.实变女，55岁，咳嗽、咳痰伴夜间发热6天，痰为白色粘液痰，后逐渐出现黄痰，偶有痰中带血丝，发热时最高体温37.5。实验室检查：白细胞7.94*109/L，

28、中性粒74.9%，淋巴细胞14.9%，血小板382 *109/L1.实变1.实变 解读 1.以下关于该病变描述正确的是（） A 两肺多发实变及磨玻璃影 B 部分支气管变窄、闭塞 C 支气管通畅，走形自然 D 右侧胸腔少量积液 E 实变影密度较均匀 F 实变影内可见低密度区 答案:ACE 2.本病最可能的诊断是（） A 肺结核 B 急性纤维素性机化性肺炎 C 慢性嗜酸性肺炎 D 社区获得性肺炎 E 肺癌 答案：B1.实变 3.本病较为有特征性的表现是 A 游走性，两下肺外周分布为主 B 两上肺分布为主 C 充气支气管征 D 空洞形成 E 树芽征 答案： A 04 诊断 急性纤维素性机化性肺炎1.

29、实变 05 讨论 病理：急性纤维素性机化性肺炎（Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia，AFOP）2002年首次由Beasley 等提出，文献报道120例 ，多为个案报道。 急性或亚急性肺损伤的病理类型通常包括：弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、嗜酸细胞性肺炎。而AFOP是一种新的少见的组织类型的肺损伤。 组织病理学：肺泡腔内纤维素球形成+机化性肺炎改变1.实变 病因包括： 特发性； 继发性，如: 自身免疫病、感染、药物的不良反应、器官移植、与环境暴露有关 年龄无特异性，男性多见，急性或亚急性起病，症状为呼吸困难、发热、咯血等，急性起病者多迅速发展为呼吸衰竭

30、，病死率高（Beasley 等报道总死亡率在50% 左右） 亚急性起病者病程较长，对激素治疗敏感，多可治愈。1.实变 影像特点： 斑片状实变影、磨玻璃影、网格影 大片实变影伴支气管充气征 分布特点：弥漫、游走、两下肺外周带为主 孤立结节、胸腔积液为少见表现 影像表现虽与机化性肺炎相似，但临床表现较重，病情进展较快，需依靠病理确诊。1.实变 总结： 急性纤维素性机化性肺炎 当肺部出现弥漫、游走、两下肺外周带为主的斑片状实变及磨玻璃影，表现与机化性肺炎相似，但临床表现较重，病情进展较快时，应想到AFOP的可能性。 作者简介：姜雨薇，北京医院放射科在读硕士研究生，就读于北京大学医学部第五临床学院，师

31、从周诚教授。1.实变韦氏肉芽肿病 韦氏肉芽肿病是一种具有血管炎的韦氏肉芽肿病是一种具有血管炎的 胶原性血管性疾病，累及肺、肾胶原性血管性疾病，累及肺、肾 和鼻窦。和鼻窦。 在肺内，血管炎引起梗塞，表现为在肺内，血管炎引起梗塞，表现为 境界模糊的实变区境界模糊的实变区 晚期，这些梗塞更局限，可呈多发晚期，这些梗塞更局限，可呈多发 结节或肿块，有时出现空洞。结节或肿块，有时出现空洞。 左图是一位不具特异性表现的患者。左图是一位不具特异性表现的患者。 右上肺境界模糊的实变，证实是肉右上肺境界模糊的实变，证实是肉芽肿。芽肿。2.间质病变HRCT鉴别诊断 对肺间质性病变的认识主要来自HRCT。 HRCT

32、上有四种类型： 网状，结节状，高密度，低密度 胸片很难确定是否是间质性病变，以及是哪一种类型？ 胸片上最常见的类型是网状。 胸片常不能发现磨玻璃型间质性异常。 胸片也难以发现囊状型 当囊腔壁较厚，如郎格汉氏细胞组织细胞病或蜂窝，胸片常表现为网状型。 然而，有时根据X线表现，能够看出肺间质病变类型，许多UIP可以提出疑似诊断。2.间质病变 1. 网状型网状型 2.囊性病变囊性病变 3.细结节细结节 水肿水肿 心衰，液体过载 郎格汉氏细胞组织细胞病 结节病 间质性肺炎间质性肺炎 淋巴管血管平滑肌腺肌肉瘤病 转移瘤 病毒，PCP，支原体 肺气瘤（pneumatoceles） 结核 癌性淋巴管炎癌性淋

33、巴管炎 UIP-蜂窝 特发性肺纤维化（IPF），类风湿（RA），系统性结节性硬化 皮肌炎 药物药物 硝基呋喃妥因，甲氨蝶呤，胺碘酮 白消安，博来霉素，环磷酰胺2.间质病变 囊状与网状 这两种类型很难确定。 左图是LCH（Langerhans cell histiocytosis ） 胸片很难确定是囊状型或网状型 HRCT能提供更多信息 这个问题亦见于UIP患者。 UIP主要表现之一是蜂窝，胸片上形成网状型，因为蜂窝内的囊性灶壁厚 后面将显示有关病例。2.间质 充血性心力衰竭中的网状型充血性心力衰竭中的网状型异常表现： 左侧为正常老片 网状型尤其见于肺基底部，部分患者表现为克氏B线。 心脏增大

34、左侧胸膜渗液 肺血管改变与老片比较更明显 根据以上表现，可以认为是CHF 这是 胸片上最常见的间质病变表现。2.间质病变 肺间质水肿通常表现为网状，有时可见克氏B线。 克氏B线长12cm，近肋膈角的水平线。 克氏B线主要鉴别诊断： 心衰间质性肺水肿； 癌性淋巴管炎。2.间质病变 另一例CHF间质肺水肿和克氏B线 CT显示间隔增厚。2.间质病变 有时出现较粗的网状，如左图CHF患者。2.间质病变结节病 本例胸片显示细微的表现-细网 许多病例需要HRCT确定胸片异常所见的性质 注意小叶间裂不规则增厚，这是结节病相当特异的表现2.间质病变晚期结节病 典型晚期（IV期）结节病胸片表现 上叶纤维化 鉴别

35、诊断包括：慢性过敏性肺炎（亦可发生上叶为主的纤维化） HRCT显示双上叶致密影，称“凝结肿块”，是结节凝结成团。2.间质病变 另一例结节病患者 上叶因纤维化致肺体积缩小 左图显示肺内致密影 HRCT显示肺结节（未出图） 胸片随访：肺内异常大部分被吸收，唯纤维化持续存在。2.间质病变UIP UIP 组织学就是肺纤维化 胸片上表现为肺网状影，尤其肺的基底部 许多病例胸片上可能做出疑似诊断 由HRCT显示蜂窝而证实诊断是必要的 本例肺基底部显示网状影，患者起初被认为是慢性CHF，但随访否定了！ HRCT显示蜂窝。 2.间质病变 另一例UIP 左图显示网状间质病变，肺基底部明显。 HRCT显示蜂窝和牵

36、引性支气管扩张2.间质性病变 急性网状型间质性病变颇常见的原因心衰间质性水肿。 间质性肺炎的其他原因： 病毒 PCP 支原体肺炎 左图患者无痰咳嗽和中度发热 这是PCP感染，作为AIDS的首发表现2.间质性病变结节病 胸片上，结节病通常首先表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。 肺实质病变表现为实变，甚或肿块，但是最常见的表现是细结节。 左图为典型病例 当这些小结节融合时，可以类似实变2.间质性病变癌性淋巴管炎（Lymphangitis carcinomatosis） 癌性淋巴管炎亦产生网状型间质性病变 HRCT是最好的评价方法3.肺不张 肺肺 不不 张张 吸收性肺不张 迟缓性肺不张 粘液塞子 胸膜渗液

37、 肿瘤 气胸 异物 圆形肺不张3.肺不张 肺不张（或肺萎陷）是由于气道阻塞或胸膜渗液、气胸使一肺或部分肺内气体伤失，随后肺体积缩小。 在许多患者中，肺不张是肺癌的首要征象。 显然，认识各种肺不张是非常重要的，因为有些肺不张容易导致误判。胸片上的关键表现是：边缘清楚的致密影，掩盖肺血管，没有含气支气管征；肺体积丧失导致膈、叶间裂、肺门或纵隔移位。3.肺不张肺叶不张肺叶不张 肺叶不张是胸片的一个重要表现，并且诊断范围有所限定。 肺不张最常见的原因：吸烟者中的支气管癌；机械通气或哮喘患者中的粘液塞子；气管内插管错位；儿童支气管异物。 有时肺叶不张仅有轻微体积丧失，这是由于肺的其他部分过度膨胀。（So

38、metimes lobar atelectasis produces only mild volume loss due to overinflation of the other lung parts） 左图总结了不同类型肺叶不张的表现。3.肺不张右肺上叶不张异常表现： 三角形致密影；右肺门升高；胸骨后间隙闭塞。3.肺不张PET-CT 上可见右上叶晚期肿瘤致右肺上叶不张，由于右上叶支气管阻塞。3.肺不张右肺上叶不张的常见表现是“右膈帐篷（蓝箭）”。患者系右上叶中心性肺癌，伴双肺转移（红箭）。3.肺不张右中叶肺不张右中叶肺不张 异常表现： 右心缘模糊(轮廓征阳性) 三角形阴影,由于中叶萎陷 右

39、中叶不张一般不引起右膈显著升高。 漏斗胸在后前位胸片上可以酷似中叶不张，但侧位片可以解决这个问题。3.肺不张右肺下叶不张 男，70岁。 从楼梯跌倒后右侧胸痛。 右后肋膈角部局限性胸膜积液，液-气胸后遗留。3.肺不张右肺下叶不张 注意正常右心缘 右侧叶间动脉不可见，因为右肺下叶萎陷，没有含气的肺 围绕。萎陷的下叶邻近右心房。 经胸片随访，肺不张消失。推测肺不张是创伤后粘液塞子 导致肺通气不良。 注意右侧叶间动脉（红箭）的表现和正常右心缘（蓝箭）3.肺不张左上叶不张异常表现： 轻度胸腔容积丧失，左膈升高。 胸骨后带状致密影。 左肺门异常，即阻塞性肿块可能 这些表现代表左上叶不张。 CT显示不张的左

40、肺上叶（蓝箭）。 左上叶支气管被肿块堵塞（红箭）3.肺不张 有那些异常表现？ 有哪些“征”？ 你不会预料左胸顶部的透明区，这是左肺下叶的过度膨胀，左下叶背段爬行到左胸顶。 “S”征 气镰征（ luft sichel sign）左肺上叶不张左肺上叶不张3.肺不张 异常表现是: 左肺大的阴影伴心左缘轮廓消失 左膈高位伴帐篷样突起。 小叶间裂低位 右肺门低位 这些表现表示左上叶不张，右肺可能部分不张 因为右心缘轮廓可见，右下叶可能部分不张，不是右中叶不张 续看PET-CT3.Atelectasis 左上叶、右下叶支气管癌致阻塞性肺不张 PET-CT显示两个肿瘤 有多发骨转移（红箭）3.肺不张 左上叶

41、完全萎陷 左肺门高位 仅仅胸骨后可见一细微致密带 本例中左下叶代偿性膨胀导致左膈和纵隔位置正常。3.肺不张 有哪些定位性异常？透过心影的三角形阴影透过心影的三角形阴影必定是心脏后面的异常必定是心脏后面的异常侧位证实，左膈轮廓消失侧位证实，左膈轮廓消失不能看到左下叶血管，因为不能看到左下叶血管，因为周围是不张的肺叶。周围是不张的肺叶。正常情况下，胸椎从顶部到基底部，透明度逐渐增高。这里有相反的表现（蓝正常情况下，胸椎从顶部到基底部，透明度逐渐增高。这里有相反的表现（蓝箭）。箭）。左下叶不张左下叶不张3.肺不张 全肺不张 胸片（左图）显示右侧全肺因粘液嵌塞引起的全肺不张 纵隔右移 插管吸引治疗后随

42、访胸片（右图）可见右肺复张 纵隔归位。 一肺全肺不张常见的原因是气管插管过深，阻塞一侧支气管。3.肺不张 此患者广泛支气管肺炎，机械供氧。此患者广泛支气管肺炎，机械供氧。 随访发现左肺不透明（左图），由于大的粘液栓子。吸随访发现左肺不透明（左图），由于大的粘液栓子。吸引后左肺复张。引后左肺复张。 重度支气管肺炎患者的全肺不张。重度支气管肺炎患者的全肺不张。3.肺不张 胸片显示左半胸几乎全部致密影 患者系癌性胸膜炎，左肺几乎被胸膜积液压迫 与前面大多数阻塞性肺不张不同的是：轴位患者的肺不张是外压形成的。 由局限胸膜积液压迫的肺不张，CT显示最佳。 患者合并右肺栓塞（红箭）。3.肺不张 圆形肺不张

43、（Rounded atelectasis） CT上圆形肺不张的典型表现是胸膜增厚、座落于胸膜的肿块和彗尾征。 理论上是局限性胸膜炎引起胸膜增厚并收缩。其下的肺随之紧缩，以圆形结构呈现肺不张。 扭曲的血管进入肿块，并类似彗尾征。 圆 形 肺 不 张 的 CT 表 现 1.胸膜增厚 2.邻近胸膜的圆形、椭圆形、三角形 肿块 3.彗尾征-肺面血管呈曲线状收敛到 肿块3.肺不张 侧位片显示座落于胸膜的肿块。第一印象这是胸膜的病变。侧位片显示座落于胸膜的肿块。第一印象这是胸膜的病变。 CTCT显示这是源于肺的病变。鉴别诊断首先考虑肺癌。显示这是源于肺的病变。鉴别诊断首先考虑肺癌。 然而也可见一定程度胸膜

44、增厚（红箭），肿块然而也可见一定程度胸膜增厚（红箭），肿块周周围血管像漩涡样（蓝箭），称围血管像漩涡样（蓝箭），称“ “彗星尾巴彗星尾巴” ”征。征。 每当你看到一个基于胸膜的病变，看上去每当你看到一个基于胸膜的病变，看上去像肺癌，也要考虑到圆形肺不张的可能性。像肺癌，也要考虑到圆形肺不张的可能性。 圆形肺不张是良性病变，当出现以上表现时，诊断是有把握的，活检是不需要的。圆形肺不张是良性病变，当出现以上表现时，诊断是有把握的，活检是不需要的。 随访中，圆形肺不张一般没有形态变化。随访中，圆形肺不张一般没有形态变化。 圆形肺不张常见于石棉接触史患者。圆形肺不张常见于石棉接触史患者。 （胸主动脉后

45、壁充盈缺损未给解释）。（胸主动脉后壁充盈缺损未给解释）。3.肺不张 左下叶后部阴影，正位片像肿块或实变。侧位片境界锐利，左下叶后部阴影，正位片像肿块或实变。侧位片境界锐利，支持肿块。需注意胸膜增厚（红箭）。支持肿块。需注意胸膜增厚（红箭）。 虽然考虑周围型肺癌，但是也想到圆形肺不张的可能。虽然考虑周围型肺癌，但是也想到圆形肺不张的可能。 CT显示圆形肺不张的特征：椭圆形肿块，胸膜增厚和彗尾显示圆形肺不张的特征：椭圆形肿块，胸膜增厚和彗尾征。征。 本例随访本例随访2年无变化。年无变化。3.肺不张 盘状肺不张（Plate-like atelectasis） 盘状肺不张是几乎每天胸片可见的常见表现。

46、 以肺基底部线状影为特征。一般为水平走向，13mm厚，数厘米长。 这些表现对大多数患者无明显临床意义，并见于吸烟者和老年人。 可见于身体状况不佳，呼吸浅表，例如腹部手术后（上图）。3.Atelectasis 肺栓塞患者中的盘状肺不张盘状肺不张 还常见于ICU患者，由于肺气体交换不良，亦常见于肺栓塞患者，但不是特异性的，对诊断肺栓塞不是一个有帮助的征象。3.Atelectasis瘢痕性肺不张（Cicatricial atelectasis） 由于肺组织纤维化，见于放疗后，慢性感染，尤其是肺结核。 上图患者为肺癌放疗后，有肺组织密度增高和容积丧失。3.肺不张结核致右肺上叶不张结核致右肺上叶不张注意

47、气管右偏注意气管右偏左上叶亦有一定程度不张，导致左肺动脉高位（侧左上叶亦有一定程度不张，导致左肺动脉高位（侧位红箭）。位红箭）。4.结节与肿块 S P N 鉴鉴 别别 诊诊 断断常常 见见 少少 见见 和和 罕罕 见见 肉芽肿（Granuloma） 粘液嵌塞（Mucoid impaction） 脓肿（Abscess） 感染性大疱（Infected bulla）较常见较常见 梗塞（Infaction） 支气管癌（Bronchil carcinoma ） 血肿（hematoma） 转移瘤（Metastasis） 类风湿结节（Rheumatoid nodule） 机化性肺炎（Organizing p

48、neumonia） 韦氏肉芽肿（Wegeners granuloma） 错构瘤（Hamartoma） 类癌（Carcinoid ） 结节病肉芽肿（Sarcoid granuloma） 动-静脉畸形（A-V malformation） 肺内脂肪瘤或淋巴结（Intrapumonary lipoma or lymph node） 包虫囊肿（Hydatid cyst）3.结节和肿块 孤立肺结节（Solitary Pulmonary Nodule） 孤立肺结节被定义为单独的、境界清楚的圆形影，之间小于或等于3cm。 伴有淋巴结肿大、肺不张或胸膜渗液。 SPN的鉴别诊断，除了病灶越大恶性机会增加外，基本上

49、是相同的。 小于3cm者，以肉芽肿常见；大于3cm者，当恶性待之，直到证明是其他病变。4.结节和肿块 对抗菌素治疗无反应的病灶，当 今最重要的非侵入性诊断手段就是PET-CT。 PET-CT 能检测大于1.0cm的肺局灶病变的恶性性质，敏感性约97%，特异性约78%。 肺内肉芽肿、类风湿结节可出现假阳性。 假阴性见于低级别恶性肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌和直径小于1.0cm的病灶。4.结节和肿块 Fleischner Society 推荐的结节随访： 胸片随访，结节稳定2年以上，无需再随访。但是单纯GGO（可以缓慢生长）除外。 对良性型钙化的病变，无需进一步检查。 大于直径8-10mm、性质未确定

50、的病变的管理，依据临床恶性可能性，推荐如下： 低度可能性：3,6,12，24个月连续CT扫描。 中度可能性：PET-CTIntermediate probability: PET-CT, CECT,经胸针吸活检和/或经支气管针吸活检（TBNA）。 高度可能性：手术切除。 随访期间，任何明确增长，意味着决定性的组组学诊断是需要的。4.结节和肿块 弗莱舍尔弗莱舍尔 指导方针指导方针 低 风 险 高高 风风 险险 4mm 不需进一步检查不需进一步检查 12个月个月CT 4-6mm 12个月个月CT 4-6mm 6,12,18,24月月CT 6-8mm 6,12,18,24月月CT 6-8mm 3,6

51、,9,12,24月月CT 8mm 3,9,24个月个月CT 8mm 3,6,9,12,24个月个月 CECT，PET-CT和和/或活检或活检 CECT，PET-CT和和/或活检或活检4.结节和肿块多发肿块（多发肿块（Multiple masses）多发肿块的鉴别诊断内容很多，右表），有时很难区别多发局灶实变与多发肿块。 多发肿块鉴别诊断 肿瘤性 炎症性 -转移瘤：肾，消化道， 结节病 黑色素瘤，输尿管， 类风湿结节 前列腺，肉瘤 韦氏肉芽肿 不常见的 机化性肺炎 - BAC -淋巴瘤，卡波济氏肉瘤 血管性 感染性 Rendu-osler-AV-malformation -TB 肺梗塞 -霉菌

52、组织胞浆菌 吸入性 球孢子菌病（Coccidiodomycosis） 粘液嵌塞 侵袭性曲霉菌 矽肺病 -脓毒栓子4.Nodules and Masses Metastases Metastases are the most common cause of multiple pulmonary masses. Usually they vary in size and are well-defined. They predominate in the lower lobes and in the subpleural region. HRCT will demonstrate the rando

53、m distribution unlike other diseases that have a perilymphatic or centrilobular distribution. The images show a renal cell carcinoma that has invaded the inferior vena cava with subsequent spread of disease to the lungs.4.Nodules and Masses Metastases in a patient with a head-neck cancer Here anothe

54、r patient with widespread pulmonary metastases of a cancer, that was located in the tongue.4.Nodules and Masses Mucoid impactionMucoid impactionMucus plugs or mucoid impaction can mimick the appearance of lung nodules or a mass.Sometimes differentiating mucus impaction from a lungcancer can be diffi

55、cult.Mucoid impaction is commonly seen in patients with bronchiectasis, as in cystic fibrosis (CF) and allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA).ABPA is a hypersensitivity disorder induced by Aspergillus, that occurs in patients with asthma or CF.It is also seen in bronchial obstruction caused

56、by an obstructing tumor or bronchial atresia.In this case there are some mass-like structures in the right lung.CT demonstrated bronchiectasis with mucoid impaction.4.Nodules and Masses A more common presentation of mucoid impaction in seen here. This is the typical finger-in-glove appearance of muc

57、oid impaction. The mucus in the dilated bronchi looks like the fingers in a glove. Bronchial atresia Bronchial atresia Bronchial atresia is a congenital abnormality resulting from interruption of a bronchus with associated peripheral mucus impaction and associated hyperinflation of the obstructed lu

58、ng (10). The hyperinflation of the affected lungsegment is caused by collateral ventilation through the pores of Kohn. The characteristic finding is a hyperlucent area of the lung surrounding a branching or nodular opacity that extends from the hilum. Notice the central mass surrounded by hyperlucen

59、t lung (blue arrow).5.Decreased density or lucenciesRadiologists use many terms to describe areas of decreased density or lucencies within the lung, like cyst, cavity, pneumatocele, emphysema, bulla, honeycombing, bleb etc.Many of these terms are based on the pathogenesis of the abnormality.This mak

60、es it difficult to use these terms, since in many cases when we describe a chest X-ray, we are trying to figger out what the pathology could be.A more practical approach is to describe areas of decreased density in the lung as:Cavity - lucency with a thick wallCyst - lucency with a thin wallEmphysem