教学查房子宫腺肌病-(2)

1、妇科党祎党祎子宫腺肌病 (Adenomyosis)教学查房教学查房l主查医师：主查医师： 党祎妇产科主治医师党祎妇产科主治医师l主管医师：徐金月主任医师主管医师：徐金月主任医师l规培住院医师：沃巧静，林茂，陈晓晓，陈永新，奚秀楠，规培住院医师：沃巧静，林茂，陈晓晓，陈永新，奚秀楠，胡盼盼胡盼盼l主管护士：赖莉莉主管护士：赖莉莉 23查房目的l1、掌握子宫腺肌病的诊断、鉴别诊断、掌握子宫腺肌病的诊断、鉴别诊断l2、熟悉子宫腺肌病的临床表现、治疗、熟悉子宫腺肌病的临床表现、治疗l3、了解子宫腺肌病的发病机理、了解子宫腺肌病的发病机理4病例介绍l一般情况：一般情况：患者，女，43岁，因“痛经20余年

2、，进行性加重伴月经量增多6年”入院。l现病史：现病史：患者平素月经尚规律，月经周期为34-40天，经期为6-7天，经量多，色暗红伴血块。有痛经20余年，腹痛能忍，无需止痛药治疗。患者6年前痛经加剧，于月经来潮前一天出现并持续整个行经期，伴有腰背部胀痛，肛门坠胀感，需要服用止痛药，且伴有月经量增多。月经第三天量最多，伴大量血凝块，需用卫生巾10余个，患者曾在多家医院就诊，B超提示：子宫腺肌病。近来患者痛经逐渐加重，疼痛时难忍，伴有腰背胀痛，肛门坠胀感，乏力，四肢酸软，食欲减退，不能进行日常工作，需卧床休息，今来我院就诊。l婚育史：1-0-3-1，育有1子，孕足月平产病例介绍l体格检查：体格检查：

3、T 36.9，P66次/分，BP103/70mmHg，R18次/分，神志清，精神可，轻度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，下腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理反射阴性。l妇检：妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道内见少量淡黄色阴道分泌物，宫颈轻度度糜烂，子宫前位，增大如孕2+月，表面光滑，质硬，活动可，轻压胀，双附件区未及明显包块，无压痛。56病例介绍l辅助检查：辅助检查： 经阴道B超：子宫前位，大小约887681mm，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约44mm，内膜厚8mm。子宫前、后壁肌壁间可见低回声光团，大者位于

4、后壁，约139mm，假包膜样边界。右侧卵巢大小约3322mm，左侧卵巢大小约3020mm。检查结论检查结论/诊断：诊断：1. 子宫腺肌症首先考虑 2. 子宫右侧壁高回声光团-肌瘤考虑l 糖类抗原125 58.25 U/mLl血红蛋白测定 86.0g/L7提问：问题问题1：患者可能的诊断是什么？：患者可能的诊断是什么？问题问题2：诊断需再做哪些检查？：诊断需再做哪些检查？问题问题3：可选择的治疗措施有哪些？：可选择的治疗措施有哪些？该患者为什么要做诊刮，做诊刮的目的是什么？该患者为什么要做诊刮，做诊刮的目的是什么？据病理结果，下一步治疗方案？据病理结果，下一步治疗方案？8基本概念：l子宫腺肌病：

5、是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。于妇科常见病和疑难病。l恶变率为恶变率为0.7%1.5%，被称作，被称作“不死的癌症。不死的癌症。” 9女性内生殖器模式图10流行病学l子宫肌腺病多发生于子宫肌腺病多发生于30-50岁的经产妇，多合并子宫肌瘤。岁的经产妇，多合并子宫肌瘤。lScialli(1999)曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为15%，其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。其中主要为子宫

6、腺肌症及子宫内膜异位症患者。l北京协和医院北京协和医院(1961-1974)统计统计10多年间多年间2669例妇科手术中，例妇科手术中，肌腺症发病占肌腺症发病占7.8%。lVercellini(1995)统计统计1334例子宫切除标本中，子宫肌腺症发例子宫切除标本中，子宫肌腺症发生占生占24.9%。l总的文献报告肌腺症的发生率为总的文献报告肌腺症的发生率为5%-70%。11病因l至今尚不清楚至今尚不清楚l1908年年Cullen提出基底层内膜侵袭理论提出基底层内膜侵袭理论l子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长l多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。多认为系基底

7、层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。12病因l诱发因素诱发因素遗传遗传 家族历史里可能有这样的疾病遗传家族历史里可能有这样的疾病遗传 损伤损伤(多次妊娠及分娩、人工流产多次妊娠及分娩、人工流产)高雌激素血症高雌激素血症 高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引发子宫腺肌病发子宫腺肌病病毒感染病毒感染 由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病生殖道梗阻生殖道梗阻 使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层，这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。

8、层，这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。 13病理n巨检巨检 分两种类型分两种类型弥漫型：弥漫型：子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁显著增厚，一般不超过妊娠显著增厚，一般不超过妊娠12周大小，肌壁间散在紫褐周大小，肌壁间散在紫褐 色斑点色斑点和小腔和小腔(偶见陈旧血液偶见陈旧血液)局限型：局限型：异位子宫内膜呈局限性生长，在形成异位子宫内膜呈局限性生长，在形成结节或团块，称为子宫腺肌瘤结节或团块，称为子宫腺肌瘤14弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区15病理l镜检镜检子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与

9、间质异位腺体常处于增殖期异位腺体常处于增殖期偶见局部分泌期改变偶见局部分泌期改变1617临床表现：月经失调（月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增）：主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。缩引发。严重的患者可以导致贫血。痛经（痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始

10、出现，当经期结束痛经即缓解。少数患经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。少数患者长期下腹痛，至经期更剧。者长期下腹痛，至经期更剧。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。临床表现：l多发生于多发生于30岁以上产妇岁以上产妇l35患者无症状患者无症状l性交不适性交不适l月经中期阴道流血月经中期阴道流血(少数少数)l不孕不孕 引起不孕的原因复杂

11、，如患者盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫引起不孕的原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输而影响受精卵运输 1819临床表现：体征子宫均匀性增大或有局限性结节隆起子宫均匀性增大或有局限性结节隆起经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更

12、明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。依据之一。 15-40合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。半数同时合并子宫肌瘤。半数同时合并子宫肌瘤。20辅助检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查是术前诊断本病最有效的手段影像学检查是术前诊断本病最有效的手段 。B超可见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内超可见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内呈不均质高回声呈不均质高回声子宫碘油造影：子宫碘油造影：对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的X

13、线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊断率在肌层，形成球状突起。诊断率在20%左右。左右。 血清血清CA125测定测定 升高（诊断率在升高（诊断率在15%左右）左右）内镜检查内镜检查 经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或暗经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节2122诊断：诊断：l初步诊断初步诊断典型的症状、体征。典型的症状、体征。B超、超、CT、MRI有一定帮助有一定帮助。 MRI是国内外公认诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法l确

14、诊确诊l病理学检查。病理学检查。子宫腺肌病诊断的“金标准”仍然是病理诊断，但是需要手术切除病灶或穿刺活检病理证实。 超声引导下穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高23诊断：诊断：l超声检查的诊断率52.4%，阴超的诊断率80%，核磁共振诊断率接近100%。患者一般根据自己的情况选择适合的检查，以便利于对病症的治疗。24鉴别诊断鉴别诊断子宫腺肌病子宫腺肌病子宫肌瘤子宫肌瘤继发性痛经常见少见子宫形态多均匀增大多结节性增大与月经关系随月经改变不随月经改变B超子宫壁增厚，内部有索条状的暗影，有异于正常组织子宫肌壁内无回声或低回声结节血CA125部分升高正常25子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群

15、体相同，误诊率可达32%。子宫腺肌病常合并子宫肌瘤，漏诊率可达33.9%。子宫腺肌病还需与子宫平滑肌肉瘤等恶性肿瘤鉴别，但最终明确需有组织病理学证据。26l个体化治疗：症状、年龄、是否有生育要求l手术为子宫腺肌症的主要治疗手段l对年轻有生育要求、近绝经期、不愿接受手术治疗或保守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药物治疗 治疗27治疗：药物(只能缓解，不能根治)l采用性腺激素释放激素激动剂采用性腺激素释放激素激动剂(GnRHa）注射治疗，）注射治疗，GnRHa（激素类药物）注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，（激素类药物）注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起

16、到治疗的作用。（从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。（常用戈舍常用戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）l治疗缺点：治疗缺点：1.GnRHa长期应用会出现更年期症状，甚至导致严长期应用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa 3个月个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症后建议反向添加雌激素以缓解并发症 2.GnRHa费用较高费用较高 3.一一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展 药物治疗药物治疗l口服避孕药口服避孕药 通过抑制排卵，可以缓解痛经，

17、用于治疗内异症历史悠久，通过抑制排卵，可以缓解痛经，用于治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。 需要注意的是，子宫腺肌病患者平均患病年龄要明显大于内异症，因此，需要注意的是，子宫腺肌病患者平均患病年龄要明显大于内异症，因此，使用避孕药治疗要谨慎，可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。使用避孕药治疗要谨慎，可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。l米非司酮米非司酮 是国内报道治疗子宫腺肌病的药物之一。是国内报道治疗子宫腺肌病的药物之一。 米非司酮可造成雌激素持续刺激子宫内膜增生的状态，长期用药的安全性米非司酮可造成雌激素持续刺激子宫内膜增生的状

18、态，长期用药的安全性还有待证实。该药治疗内异症和子宫腺肌病尚未获得国家食品药品监督还有待证实。该药治疗内异症和子宫腺肌病尚未获得国家食品药品监督管理局的许可。管理局的许可。28治 疗：药物l中医治疗中医治疗 ：子宫腺肌病与瘀血内阻有关，：子宫腺肌病与瘀血内阻有关， 一般采一般采用中医的膏药外敷及中药治疗用中医的膏药外敷及中药治疗 l治疗缺点治疗缺点 ：长期服用中药对身体会有所危害：长期服用中药对身体会有所危害,因为身因为身体都会产生抗药性。造成器官及免疫损伤。体都会产生抗药性。造成器官及免疫损伤。2930保守治疗l曼月乐环曼月乐环 曼月乐是一种局部药物避孕法，含有激素。上曼曼月乐是一种局部药物

19、避孕法，含有激素。上曼月乐环能削减经血血量，缩短经期出血时间，部分患者达到月乐环能削减经血血量，缩短经期出血时间，部分患者达到缓解经痛的效用。缓解经痛的效用。 l治疗缺点：上曼月乐环子宫腺肌病病灶没有根除，病根还在，治疗缺点：上曼月乐环子宫腺肌病病灶没有根除，病根还在，上环部分人有效果，部分人无效。上环部分人有效果，部分人无效。l上环的副作用：血量减少或经期延长上环的副作用：血量减少或经期延长,月经淋漓不尽，周期长；月经淋漓不尽，周期长；闭经；盆腔感染；子宫腺肌病子宫会逐渐增大导致节育器脱闭经；盆腔感染；子宫腺肌病子宫会逐渐增大导致节育器脱落、发胖等落、发胖等 31治疗：手术l适用于：适用于：

20、症状严重症状严重年龄偏大年龄偏大无生育要求无生育要求药物治疗无效药物治疗无效32治疗：手术子宫切除术子宫切除术l1.手术途径的选择：开腹、腹腔镜、阴式手术途径的选择：开腹、腹腔镜、阴式l2.子宫全切、次切的选择子宫全切、次切的选择l3.子宫腺肌病合并重度内异症子宫腺肌病合并重度内异症治疗：保守性手术子宫腺肌瘤病灶切除术（腹腔镜下）子宫腺肌瘤病灶切除术（腹腔镜下）年轻有生育要求者年轻有生育要求者易复发易复发骶前神经骶前神经/骶骨神经切除术骶骨神经切除术疼痛缓解率疼痛缓解率8033治疗：保守性手术lTCRE（子宫内膜去除术）（子宫内膜去除术） 对无生育要对无生育要求求的子宫腺肌病患者也可行的子宫腺

21、肌病患者也可行TCRE，术后月经量，术后月经量明显减少甚至闭经，痛经缓解。明显减少甚至闭经，痛经缓解。TCRE术毕宫腔即刻放置术毕宫腔即刻放置INGIUS可明显增加术后的闭经率，减少再干预率可明显增加术后的闭经率，减少再干预率34治疗：新进展介入治疗：介入治疗：子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术(UAE)用于治疗子宫腺肌病近期疗效用于治疗子宫腺肌病近期疗效明显。不过，随着时间延长，痛经复发率逐渐升高明显。不过，随着时间延长，痛经复发率逐渐升高，至术后，至术后4年达到年达到366 对日后生育功能的影响还无定论，临床应用仍未普对日后生育功能的影响还无定论，临床应用仍未普及。及。 子宫动脉结扎子宫动脉结扎 子宫动脉结扎子宫动脉结扎(Uterine artery ligation ,UL)35治疗：新进展l超声消融法：低能量的超声波经超声聚焦刀准确聚超声消融法：低能量的超声波经超声聚焦刀准确聚焦于靶组织，然后通过生物温热效应使病变组织变焦于靶组织，然后通过生物温热效应使病变组织变性和坏死