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1、【调研问卷模板】关爱留守儿童问卷调查调查对象为留守儿童或留守儿童采访者1 .性格开朗内向任性暴躁柔弱其他2 .性别男女3 .年龄06岁614 岁14岁以上4 .健康状况健康患病5 .监护类型母亲父亲 隔代监护上辈监护同辈和自我监护6,父亲的文化程度文盲小学初中高中以上7 .母亲的文化程度文盲小学初中高中以上8 .父亲在外务工时间1年以内13年35年5年以上9 .母亲在外务工时间1年以内13年35年5年以上10 .父母一般多长时间回来一次13个月36个月612个月一年以上11 .和外出父母联系方式 书信其他12 .通常父母隔多久联系你一次一周以内一周到一个月不固定不联系13 .你多久没见父母一个

2、月近半年一年多两年以上14 .你希望父母多久和你联系一次每天一周以内一周到一个月无所谓15 .是否想念外出打工的父母经常想念有时想念不想念16 .愿意父母外出打工吗愿意愿意,但希望常回家不愿意17 .你有心里话想对谁说父亲母亲临时监护人老师同学朋友18 .与临时监护人说心里话吗常说有时说不愿说19 .愿意和老师说心里话吗愿意说一点不愿意20 .你最希望和谁住在一起父母爷爷奶奶兄弟姐妹亲戚同学朋友21 .父母外出打工期间,你有没有受到欺负或人身伤害时常有有时有没有22 .被别人欺负或受到人身伤害的理由是父母不在,缺乏保护自己胆小怕事别人成心挑衅其他原因23 .你喜欢班集体吗喜欢比拟喜欢不喜欢24 .你内心有压力吗比拟大一般没有25 .你喜欢交朋友吗喜欢一般不喜欢26 .你喜欢与哪类人交往爱和同学交往与不良少年交往不爱交往27 .学习状况优秀良好一般较差28 .课余时间娱乐方

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