患者病情评价制度

1、患者病情评估制度患者病情评估是为了全面把握患者的根本现状和诊疗效劳需 求,为制定适宜患者的诊疗手术方案方案提供依据和支 持.1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护 士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员.每一个专业进行的评 估要在其执业、执照、适当的法律、法标准围内进行.2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、 住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患 者再评估,包括手术后评估、由院前评估等.对于外院评估资料 超过30天者要重新评估,30天以内的资料医师可酌情采纳.3、医院有患者评估程序,其中包括评估工程、评估人及资质、 评估标准与内容、时限要求、记

2、录文件格式等内容.4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作 的医师、护士适宜使用的,为制定诊疗手术方案方案和 会诊、讨论提供支持.医师应将各阶段评估内容记录在病历中, 护士对患者评估要有记录.5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项 评估.6、当患者将院外完成的评估带入医院时,如果间隔时间未超 由医院规定的范围,可作为参考资料,但要对相关因素进行复审, 如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计 划；病情变化与目前的病症等.如果上述任何一项发生改变,均 要重新进行评估,对评估所发现的任何变化都要记录.7、评估的内容和异常发现要记录在病历中,具体内容包括

3、：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其 他有意义的评估要有标准的记录；手术前患者的初始医疗评估及 各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中.8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时,应由 专科医师进一步评估.评估结果及根据评估做由的处理要在病程 记录中表达.9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估.10、再评估即通常所讲的病程记录：对于初始评估后在 治疗中由现营养障碍、药物毒副作用、输血反响及其他需要特殊 评估事件的情况下需要进行再评估.对所有住院患者在多长时间 内所需记录哪些内容,根据?病历书写标准要求?执行.再评估 的结果要记录在病历中.11、通过询

4、问病史、体格检查和相关辅助检查等途径,明确 患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治 疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持水平 等情况.医师应对评估数据、信息进行分析和整合,确定治疗的 优先顺序,制定适宜有效的诊疗方案, 保证医疗质量和患者平安12、在整个评估过程中,医护人员要尊重患者并注意患者隐 私的保护；评估结果要及时告知患者或家属,患者或家属在决定 诊治方案时有决策权.13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室 的医师不具备临床评估资格,但有权发生报告.其检查报告是临 床医师对患者进行评估的重要依据,也是病历的重要内容之一.14、培训监督考核机制14.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员,由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训,提升评估工作质量.14.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量治理考核体系中, 与绩效考核桂钩.14.3 医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情 况进行不定期监督检查,检查过程中发现的问题及