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文档简介

1、护理不良事件案例分析报告病区： xx 病区讨论时间： xxxxxxx不良事件名称：住院病人跌倒主持人： xxxxx参加人员： xxxxx， xxxx1、 病人基本情况介绍：xxx床，xxx,女，23岁，因孕足月下腹阵痛 5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA临产；产后诊断： G1P1孕 38W+4d LOA 平产 活婴。2、事情经过：产妇xxx,于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于 23 时，起床到卫生间自解小便， 从便器上站起时突感头晕跌倒在地， 致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛 3 分，无恶心

2、、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分， BP: 110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖， 头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心 卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。3、 护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时精品家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：一、 针对该病

3、人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。二、整改措施：1 .在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2 加强护理人员健康宣教能力的培训；3 .改造卫生设施；4 .强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。5 .科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规， 定期组织培训学习。 组织护士学习相关法律法规、 各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。6、严格落实护理核心制度、岗位职责7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。10、医院核心制度，不

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