2型糖尿病-病程记录模板

1、入院记录姓名XXX籍贯XX省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2015 年01月18日17:00 时民族X族病史采集日期2015 年01月18日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2015 年01月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭 量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未 监测血 糖，控制情

2、况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l , BUN15 mmol/l , Cr259umol/I ,CHO7.88 mmol/l,随机血糖 30mmol/l 以上,改用 胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、朿IJ痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便 正常。既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环

3、境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查T : 37cP: 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、 紫瘢、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼 球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄 染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大

4、等圆，直径约2.5mm ,对光反射灵敏，辐转反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及 异常气味。口唇无畸形、紫纟甘、疱疹、皱裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、 铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、姓名:吴彦祖性别：男年龄：76岁病区：5床号：18破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异

5、常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2o心前区无震颤，无心包摩擦感。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2,无心音 分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，律整，脉搏无短细，无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退°腹平软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击

6、痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、 水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig , Brudzinski 征阴性。检验及其他检查15-01-18 :尿常规 微混浊 葡萄糖4+蛋白3+o 11-06-09 :空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol儿 白蛋白 30.3 mmol/l, BUN15 mmol/l, Crea259umol/I , CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上1）糖尿病肾病5期（失代

7、偿 期）2）糖尿病周围神经病变3）糖尿病视网膜病变4期、高血压病2级极高危组咼脂血症初步诊断：1、2型糖尿病并入院诊断：1、2型糖尿病并1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2）糖尿病周围神经病变23）糖尿病视网膜病变4期2、高血压病2级极高危组3c口匕医师签名：吴秋时/张婷婷2015-1-18首次病程记录一、病例特点：1、患者，男，67岁。因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年”入院。2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，

8、查血糖高（数值不详），诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未 监测血糖，控制情况不详。于1天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/I,白蛋白 30.3 mmol/l , BUN15 mmol/l , Crea259umol/I ,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血 糖，调整用药、治疗糖尿病并发症。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，有乏力、倦怠，胃纳无减 退。3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染

9、病史。4、查体：T37C ,P80次/分，BP175/80 mmHg神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄 染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌 力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、辅助检查15-01-15 常规微混浊 葡萄糖4+蛋白3+。15-01-16 :空腹血糖11.51 mmol/l,总蛋白54.2mmol/l ,白蛋 白30.3 mmol/l, BUN15 mmol/l, Crea259umol/I, CHO7.88

10、 mmol/l,随机血糖 30mmol/l 以上二、诊断及诊断依据：诊断：1、2型糖尿病并发：1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2）糖尿病周 围神经病变3 ）糖尿病视网膜病变4期；2、高血压病2级极高危组；3、高脂血症。诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由 90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病， 曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在

11、。三、鉴别诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜锯细胞瘤可分别因生长激素、 皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或 糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。4、临床上，不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖 尿病性神经病变可能。根据病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易，必要时可行神经功能测定。但需与颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林一巴利综合 征、严重动静

12、脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等鉴别，还需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性 作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、B12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别。5、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤；肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为 主或有 红细胞管型；不伴高血压的肾病综合征；短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况考虑肾 活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。四、诊疗计划：内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查；给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；糖尿

13、病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治 疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症；吴秋时/张婷婷2015-01-19,10:30患者老年男性，糖尿病病史 20余年，具体治疗不详。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮 食、大小便正常。于1天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/l, BUN15mmol/l , Crea259umol/I ,CHO7.88 mmol/l,随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降

14、糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，昨天住院后按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查包括诊断和鉴别诊断需要的化验和检查；给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血 糖调整胰岛素及降糖药用量；糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；中西医结合给予 扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。吴秋时/张婷婷2015-01 -19,11:30吴秋时主治查房记录今随主治查房，吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立。但应注意鉴别诊断如糖尿病肾病诊断最

15、好有眼底 照相或造影结果的支持，相反如果眼底检查结果没有糖尿病视网膜病变，那就不支持糖尿病肾病的诊断，则考虑其他原因引起的肾功能衰竭，可以诊断：慢性肾病（CKD4期，肾小球滤过滤（eGFRMDRD=20.42ml/min.1.73吊。治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮食，适当运动，糖尿病知识教育，用胰岛素控制血糖、尽量避免使用损害肾功能的药物，避免出现低血糖。遵嘱执行。吴秋时/张婷婷 2015-01 -20,10:30王绪朝副主任医师查房记录今随副主任医师查房，王绪朝副主任医师询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出 根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立、治疗方案目前合适。需要注意的是：1）低蛋白血 症这个诊断和治疗，患者低蛋白血症需要尽快补充蛋白质一减轻浮肿，提高抵抗力，但是糖尿病肾病 到了肾功能衰竭期又要严格限制蛋白质的摄入量即（每天每公斤体重0.6克蛋白质的摄入），这是一对矛盾，要妥善处理。在降低尿蛋白、减少丢失的同时、补 充足够的 a酮酸等氨基酸、适当增加优质蛋白质的摄入。2）按照中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识规定，该患者老年男性、有严重糖尿病并发症肾功能衰竭，在血糖控制时应采用 宽松标准即：FBG或PMB