医学院精品课程-眼科-病例分析

1、病例：患者女性， 65 岁，农民，近数年常有头晕、头痛、多尿口渴，体重渐减病史，且视力渐下降。近半年双眼看不见物体，在某医院检查发现双眼视力仅为HM/40cm，光定位不准，晶状体全浑浊，眼底窥不入。医院诊断为双眼老年性白内障（成熟期） ，建议其尽快行白内障手术。患者家属对手术有顾虑，提出以下问题： 1. 手术后能否提高视力？（手术预后） 2. 可否不做手术？不做手术有何后果？ （手术必要性） 3. 什么时候做？推迟一些时候做手术行不行？ （手术时 机）请你根据病史判断尚需进行哪些检查，以明确诊断，回答患者家属提出的以上问题 ?答案：（ 1） 尚需要进行的检查1 . B超一一了解眼底形态，是否发

2、生视网膜脱离2 .红绿色觉检查，激光视网膜视力一一了解视网膜功能3 .糖尿病相关检测，如血糖等一一了解是否有糖尿病及其进展情况（ 2）对家属问题的回答：1应该进行手术2手术后有可能视力并没有提高。因为患者有糖尿病的临床表现。眼部检查发现光定位不准，说明眼底很可能已发生病变。那么即使去除白内障，由于眼底视功能差，视力也没有提高。3如果不做手术有可能耽误对眼底病变的治疗，例如糖尿病性眼底病变如不及时予以治疗，会导致眼底视网膜的破坏，最终导致不可逆性视力丧失。目前白内障已至成熟期，如继续发展至过熟期，有可能导致晶溶性青光眼。4推迟手术会延误眼底病变的治疗，根据病史推断此患者很可能合并糖尿病性眼底改变

3、。而此病的早期可以通过视网膜激光光凝治疗进行干预，效果好费用低，而晚期发生增殖性玻璃体视网膜病变后则手术复杂且治疗效果差。（ 3）在血糖控制良好的前提下，手术应该尽快进行，为眼底病变的治疗赢得时间。而且如果采用的是白内障超声乳化手术，越晚进行手术，由于晶状体核越硬，手术难度越大。病例：患者女性， 65 岁，农民，近数年常有头晕、头痛、多尿口渴，体重渐减病史，且双眼视力渐下降。在某医院检查发现, 双眼视力仅为 0.3 ，针孔无提高，双眼晶状体周边楔形浑浊，眼底检查可见散在微血管瘤,出血点及硬性渗出。血常规检查未见异常，血压135/82mmHg空腹血糖9.6mmol/l 。请你根据病史及体征作出临

4、床诊断、诊断依据及鉴别诊断，并给出进一步检查及治疗建议。病例：患者男，14岁，一天前左眼被铁丝划伤，眼痛伴视力下降，急诊入院。查体：视力右眼1 .0 ,左眼眼前指数，右眼未见明显异常。左眼结膜混合充血， 4 点位可见 3 毫米全层角膜裂伤达角膜缘。前房消失，瞳孔不圆，光反射（ - ） 。瞳孔区见白色晶体皮质，余窥不清。眼压 右眼Tn、左眼T-2.问题1：应紧急检查哪些项目？1 眼部B 超2 双眶CT3头部CT问题2. 急诊治疗方案考虑：1 .行角膜裂伤缝合术2 .行眼球穿通伤探查术3 .行外伤性白内障皮质吸除术问题3.急诊手术后一个月复查：视力右眼1.0、左眼数指/1米（+10D矫正至0.4）

5、,左眼角膜外下方缝线在位，角膜瘢痕（+） ，虹膜纹理清、瞳孔圆，晶体缺如，后囊膜不完整。眼底未见明显异常。接下来的治疗应为：1 .拆除角膜缝线2 .行AK角膜散光松解术3 .行人工晶体睫状沟缝合固定术患者，女， 68 岁，右眼无痛性视力逐渐下降3 年。体检：视力右眼0.2 ，左眼 0.6 ，矫正不应。裂隙灯检查：双眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圆，光反射（ +） ，双眼晶状体核呈黄色、右眼后囊下混浊（ +） ，右眼眼底略朦胧，左眼底正常。（ 1） . 最有可能的诊断为：双眼老年性白内障（ 2） . 最适宜的治疗方案：行白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术（ 3） 现以下哪种情况时为手术禁忌症：

6、角膜内皮皮细胞计数为 1400/mm2B眼轴长度大 于30mr眼压24mmHgD.既往无糖尿病史，术前检查发现血糖 10.2mmol/LE.散瞳后发现6点 -8 点位晶状体悬韧带断裂患儿， 6 个月，主因其父母发现其瞳孔区发白 1 个月。眼部检查：视力；不配合，左眼角膜清，前房深浅正常，瞳孔大小正常；对光反射存在，晶状体成灰白色混浊，眼底不能窥清。右眼前节未见明显异 常，晶状体未见明显混浊，眼压Tn。（ 1）首先考虑哪种诊断？ 左眼先天性白内障（ 2）最有价值的检查为眼B超（ 3）如患儿为左眼白内障，以下哪种论述比较恰当尽早行左眼晶体摘除术，术后积极治疗弱视， 2 岁后可考虑植入人工晶体男,7

7、4 岁, 年龄相关性白内障患者,视力光感 ,一直未予手术治疗.近日无诱因自觉视力有所增加 , 可眼前数指 , 无其它不适。（ 1）最可能的诊断为过熟期白内障晶状体核下沉（ 2）应行怎么样的白内障手术方法对角膜内皮的损伤最小:白内障超声乳化摘除术患者，女性， 69 岁。双眼渐进性、无痛性视力下降2 年，右眼加重3 个月。既往及家族史无特殊。查体：VA右眼0.1左眼0.5小孔无提高；眼压正常。角膜透明，右眼前房稍浅，左眼前房正常深浅。右眼晶状体周边部致密轮辐状混浊，中央区皮质呈灰白色混浊，虹膜投影（ +） 。左眼晶状体周边部楔形混浊。瞳孔直径3mm对光反射存在。右眼底模糊，左眼底正常。问题 : 1

8、. 该病例的初步诊断是什么？诊断依据？2. 如何治疗？如果手术，采取何种手术方式？3. 术前需做哪些准备？答案：1. 诊断：双眼年龄相关性白内障（右眼未熟期，左眼初发期）诊断依据： （ 1）根据病史： 68 岁，双眼视力呈渐进性、无痛性下降；否认外伤、糖尿病性及并发性白内障；（2） 体征：右眼0.1 左眼 0.5 ， 右眼晶状体周边部致密轮辐状混浊， 中央区皮质呈灰白色混浊；左眼晶状体周边部楔形混浊2. 治疗：右眼可采取手术治疗，以超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术为好；3. 术前准备：全身检查：（ 1 ）血、尿常规及凝血功能，血压、血糖、肝肾功能等（ 2 ）心电图、胸部X 线片等检查眼部

9、检查：（ 1）视功能检查：远、近视力和矫正视力、明亮视力、对比敏感度、光定位和红绿色觉；有条件进行术后视力预测、视觉电生理检查；（ 2）测量角膜曲率和眼轴长度（A超），计算IOL的度数（ 3 ）角膜内皮镜检查（ 4） B超检查拔除玻璃体视网膜病变。1 .患者，男，45岁，农民，用脱粒机打禾时初恋弯起的谷粒弹伤右眼，头2天有些眼痛及流泪，过后自觉已愈，但约过十天后右眼又再红痛，黑睛起一斑点状白膜，逐渐加大，视力逐渐下降，当 地医生诊断为“角膜炎”，经长期用氯霉素，庆大霉素、疱疹净等多种抗菌素眼药水滴眼，每晚涂 阿托品眼膏，已治疗个多月无效，故来诊。检查：右眼正常。右眼视力0.02 ,刺激征+,混

10、合充血，角膜中央偏鼻下方有 5X4m敞白色 致密的斑块状隆起病灶，边缘有沟状凹陷，FL (-),深层基质有羽毛状浸润，前房积脓 2mm瞳孔 6X 6mm请作出诊断和鉴别诊断(包括诊断依据和鉴别要点)并列出治疗方案。(真菌性溃疡，细菌溃疡及病毒溃疡鉴别)(1)诊断：油烟真菌性角膜溃疡。(2)鉴别诊断：细菌性病母性真菌性起病速度急骤慢，单眼反复缓慢发病诱因外伤，异物， 戴接触镜史感冒，抵抗力差植物性外伤，长期使用 激素,抗生素病史症状体征疼痛，睑疑竽，充血 水月中剧烈中等刺激，可睁眼， 结膜反应轻睁眼自如而病灶严重溃疡特征圆形，表面污秽不 光滑，边缘模糊树枝或地图状，表 面干净，角膜基质 炎不规则

11、，表面粗糙、牙 膏状，边缘略清楚，浅 沟,免疫环，卫星灶，伪 足前房积脓多为黄绿色稀、少，灰白色随 头位移动粘稠，正中高两侧低(3)治疗方案：1)抗真菌治疗：局部抗真菌滴眼液频繁点眼，全身口服或静脉滴注抗真菌药物。2)若并发虹膜睫状体炎时用阿托品散瞳。3)若感染未能控制，出现角膜穿孔，可行治疗性角膜移植术。4)隔离治疗患者，女性，55岁，分别于1月前和今天两次就诊。第一次就诊 1个月前，当时因做农活时被树 枝刮伤，觉右眼红痛、畏光、流泪20天就诊。曾至当地医院就诊，诊断为“病毒性角膜炎”，给予 局部和全身应用抗生素、抗病毒药物治疗，无效，患者自觉症状逐渐加重，并出现视力下降，前来 我院就诊。既

12、往及家族史无特殊。查体：VA右眼0.4左眼0.6小孔右眼0.4左眼1.0。眼压：右眼19mmH打眼18mmHg右眼 睑轻度月中胀，结膜混合性充血，角膜中央略偏颍侧可见约 4mm勺混浊病灶，表面污秽呈苔垢样，周 围有卫星灶，周围及深层均有浸润，后弹力层皱褶范围约6mm*5mmKP(-)房水细胞(-),前房中央较浅，虹膜膨隆明显，周边前房角0 1/4CT,瞳孔圆、居中，直径2.5mm,光反射良好，晶状体无 浑浊，眼底检查见双眼视盘边界清晰，C/D 0.3 ;余无特殊。问题：1.该病例的初步诊断是什么？诊断依据？2 .还需进行什么检查？如何治疗？3 .治疗过程中能否使用阿托品等散瞳剂，为什么？患者，

13、 男。 31 岁， 左眼反复红痛视力下降十多年， 每年复发一次， 去年春天复发后视力已降至0.05而不能再回斥，两周前感冒后又复发视力更差，故来诊。检查：左眼视力：眼前指数，睫状充血+,角膜中央有6X5mmtfe图状灰白色混浊区，其中有2X3mm 浅凹陷，底部干净，荧光未染色（ +） ，裂隙灯显微镜下见混浊区角膜水肿，增厚，后弹力层皱+，前房，瞳孔正常。请作出诊断、鉴别诊断、治疗计划4患者女，65 岁，农民，三天前在回家路上一阵大风迎面吹业，自觉有东西吹入右眼，自己用手擦过后，视力稍蒙，回家滴过氯霉素眼药水，仍有异物感，次晨红痛加剧，看不清东西，分泌物多略带黄绿色。过去右眼经常有眼痒，流泪，晨

14、起时常分泌物较多。检查：一左眼正常，右眼视力0.05,混合性充血+,角膜5X 6mmS润与梁色病灶，有黄绿 色分泌物，右前房积脓3mm瞳孔与眼底看不清。请为病人作出诊断，并拟订一个比较合理的治疗计划。（ 1） 诊断：绿脓杆菌性角膜溃疡，角膜擦伤，角膜异物，眼内炎，慢性泪囊炎或慢性结膜炎（ 2） 治疗计划：1）抗菌治疗；2）促进角膜上皮修复治疗；3）待感染控制后行角膜异物取出术；4）必要时行角膜移植术。4患者女，65 岁，农民，三天前在回家路上一阵大风迎面吹业，自觉有东西吹入右眼，自己用手擦过后，视力稍蒙，回家滴过氯霉素眼药水，仍有异物感，次晨红痛加剧，看不清东西，分泌物多略带黄绿色。过去右眼经

15、常有眼痒，流泪，晨起时常分泌物较多。检查：一左眼正常，右眼视力0.05,混合性充血+,角膜5X 6mmft润与梁色病灶，有黄绿 色分泌物，右前房积脓3mm瞳孔与眼底看不清。请为病人作出诊断，并拟订一个比较合理的治疗计划。（ 1） 诊断：绿脓杆菌性角膜溃疡，角膜擦伤，角膜异物，眼内炎，慢性泪囊炎或慢性结膜炎（ 2） 治疗计划：1）抗菌治疗；2）促进角膜上皮修复治疗；3）待感染控制后行角膜异物取出术；4）必要时行角膜移植术。1. 患者 ,男,25 岁.4 天前患感冒后 , 自觉左眼眼红, 痛,流泪 . 用过”氧氟沙星滴眼液” , 自觉症状无好转 , 遂来我院就诊, 诉近几年来年年常有此现象发生, 且常在感冒后发生. 每次发病无外伤史, 无戴角膜接触镜史 .查体：VA右眼0.9左眼0.5小孔右眼1.2左眼0.8。眼压：右眼16mmH打眼14mmHg左眼结膜睫状充血，荧光素染色后角膜中央见 3 个树枝状病灶，边缘呈羽毛状，末端膨大， 周围见散在斑片状云翳，房