(完整版)职业健康检查表

1、附件2职业健康检查表姓名单位单位电话工号编号填表日期类别： 上岗前 （）在岗期间（）离岗时 （）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名:性别：身份证号码： 婚姻状况： 总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：用人单位签章年 月 日受检人签名年 月 日、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史二、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：三、月经史：（初潮停经年龄） 周期四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/大、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年;六、其它七、症状后

2、日口M日午日日1出病，火 n35%始1 /I 1.235. L 3了.36南闷2.人 上二J 归3眨旱36"|叫37临1病O. RA -M- A去H早1 3 7 .方管，用QQ 1江口航4.氏a n者口证38. 廷叫.39际诙5. 1 |=J l-IZE公夕林39. 么”、zin 由而U. 3! 夕7阳"十p尚目40. Hi_r iiiL4 4 口其哨7.。匚1乙呵区Q月，源寸力4 1.咛 Hinj8 .勿I威登Jn庐w干小42JL?仔9.仪10仟批43/ L?刖21见44合他赤#1口10. | Xm *7d d次注44.3 14A）队 AES46者冲II. m-r.i |

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5、用“”表示八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右臬口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注甲状腺外浅表淋巴结科皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射神肌力经系肌张力统共济运动感觉异常三颤病理反射其它九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞X 1 0 9中件淋巴%单核%红细胞X 1 0 12/|而幺丁雷白g/L而小板XI 0 9/l尿尿得白尿糖幺丁细胞白细胞*肝功ALTH B。A。7阡一舟平胸部Y线检杳心中图LJ * L 口B招（肝胪 脾肾）脑中图听、翅帝诱如中传神外册由图I Ib ' LA 1-3-1吊.铅神镉车孟铜而.铅.111 L V-印.R 扃身/麟内够面.锌耳口卜琳JUUL, T |,久R I |力件品 段2 一彳防钻比白个巾y =1”人*，j、J 1 7 |1胆碱西