大病历书写标准模板

1、医生必备大病历书写标准模板医生必备8/ 8姓名：性别： 年龄： 住院号：性别：工作单位：年龄：住址：民族：入院时间：精确到分，格式： 2016-02-22 10:30)婚姻：病历采写时间：xx：病史 xx：可靠程度：联系电话：主诉： 20 字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续 性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措 施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应 加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何 种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力

2、、睡眠、体重改 变。既往 xx：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病 史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染 病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史， 预防接种史不详，无药物及食物过敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核 患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史， 无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐 史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，

3、无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留 或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙 龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、 昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻 觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人 xx：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸 烟史

4、，饮酒史，冶游史。月经 xx：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间 / 绝经年龄月经是否规律，月经量 中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻 xx：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾 向性疾病。xxT：P：R：BP：般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室 / 平车入室，自主体位，表情 自如，语言流利，无慢性病容 / 面容痛苦，神志清楚，步态正常 / 蹒跚，体型正 常，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢 痕,无

5、溃疡,毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左 3mm,右3mm。对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲

6、状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率 _次/ 分,节律匀齐。胸 壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第 8 肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有 / 无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5肋间，锁骨中线内/外_cm,范 围_cm。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦 感。叩诊：心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（

7、cm） nmwv左锁骨中线距前正中线距离cm。听诊：心音有力，心律整齐，心率 裂，未闻及附加心音及心脏杂音。次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分 未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：腹围cm。视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊 无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无 压痛。叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音 _次/分，无振

8、水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查。外生殖器：外生殖器未检查。脊柱及四肢：四肢无异常形态，无杵状指、 足背动脉搏动无减弱，皮温正 关节活动自如，无红肿及压痛。脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛， 趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿， 常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。脑膜刺激征：无颈强直，XX阴性，XX阴性。专科检查（有则写没有则不写）实验室及器械检查：外院检查应写明时间和地点，如：2016-02-22，北京大学第三医院）血常规：病历摘要主因 “入”院。现病史概括、特点，_次/分，心律整齐，腹软无压痛，专科检查:（