动物诊疗机构申请表及验收表

1、编号:动物诊疗许可证申请表申请单位（盖章）：填表日期:江苏省农业委员会印制填表注意事项1填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰;2、申请表填写内容真实、有效，圭寸面加盖单位印章，申请表右上角 编号”为受理机关的受理顺序号;3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统使用A4纸复印件;4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址 区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办 理。6、经营范围可根据机构

2、经营情况多项选择打“"”7、技术人员中的 兽医人员资格证书编号”应分别注明执业 兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。动物诊疗许可证申请表审核情况及结果检杳验收报告检查人员签字:检查组组长签章江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表应作为检查验收报告的附件材料。兽医 行政 管理 部门 意见签章许可证编号动诊证【】第发证日期领证人签字领证日期附件3:动物诊疗许可证填写规范根据动物诊疗机构管理办法的规定，农业部统一设 计了新版动物诊疗许可证（正、副本）格式，并规范了证”字样。书填写的下列要求。动物诊疗许可证 由省农委统一印制， 副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制一、正本填写规范（一）关于

3、许可证号动物诊疗许可证号由 注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医院”，为动物诊所或门诊部的填写 诊所”。例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第 XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的 证书编号为 宝动诊证【诊所】第 XX（二）关于正本内容“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠1. 诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册 登记名字一致，如 物门诊部”。2. 法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名 致。3. 诊疗活动范围。具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手 术条件的，应当在诊疗活动范围一栏中填写动物疾病预防、

4、诊疗、治疗和绝育手术”；不具备规定手术条件的诊疗机构， 应当在诊疗活动范围中填写动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔和腹腔手术）”。4 .从业地点，为持证机构所在地。例：江苏省X市X县（市、区）。（三）关于发证机关盖章和发证日期动物诊疗许可证（正本）应当加盖县级人民政府兽医主 管部门公章。发证日期，汉字书写。例：二 0一年九月二十二日。二、副本填写规范动物诊疗许可证由省农委统一印制，副本第二页右下角 处有江苏省农业委员会印制”字样。（负责（一 ）关于许可证号、诊疗机构名称、法定代表人 人）、诊疗活动范围、从业地点、发证机关和发证日期。 应当与正本内容一致，发证日期采用汉字书写。（

5、二）关于诊疗活动情况报告记录1.报告时间填写格式为 年二月XX年XX月XX日，例：二0日。2.发证机关确认后，在 关确认印章，或填写已确认发证机关确认”一栏加盖发证机”和确认者签名（章）。动物诊疗机构行政许可现场检查表项目标准要求评价结果是否情况说明人员 情况负责人对动物诊疗法规政策熟悉情况执业兽医师人数符合规定数量兽医人员和服务人员持有健康证明材料资格证书与健康证明悬挂于诊疗场所的明显位置选址 情况具有固定的动物诊疗场所使用面积与申办机构类型相适应动物医院应达到100平方米以上动物诊所（门诊部）应达到 60平方米以上距离畜禽养殖场不少于200米距离屠宰加工场所应不少于200米距离动物交易场所

6、应不少于200米布局情况具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施动物医院还应有布局合理检验化验室、输液、化验、住院等 功能区设有独立的出入口出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与冋一建筑物 的其他用户共用通道与兼营的宠物美容等其它经营服务场所进行物理隔离设施设备具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械 设备动物医院还应具有手术台、X光机或者B超仪等器械设备安装、使用具有放射性的诊疗设备的，应当依法经环境保护 部门批准。制度 情况诊疗服务制度疫情报告制度卫生消毒兽药处方及药物管理制度病害组织及医疗废弃物无害化处理制度管理 情况应使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺病历档案应当保存 3年以上。动物诊疗许可证和从业人员基本情况应悬挂于显著位置应于每年3月