脑梗死临床路径精编版

1、医药资料推荐脑梗死临床路径（2015年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死 （ICD-l0:I63） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -神经病学分册 （中华医学会编著， 人民卫生 出版社 ）。1. 临床表现 :急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2. 头颅 CT 证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1. 整体治疗 :（ 1 ）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症； （2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧； （3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性 肺炎；（ 4 ）控制血压； （5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时

2、，采取降颅压措施，药 物可选用 20% 甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6 ）控制体温在正常水平， 38 C以上应给予物理和药物降温；（ 7 ）防治应激性溃疡；（ 8）早期康复治疗。2. 特殊治疗：（ 1 ）溶栓治疗（发病 3-6 小时之内）；（ 2 ）抗凝治疗；（ 3 ）抗血小板治疗；（ 4 ）降纤治疗；（ 5 ）神经保护治疗； （ 6 ）中药治疗。（四）临床路径标准住院日为 8-14 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:I63 脑梗死疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）

3、住院后检查的项目。1. 必需的检查项目：（ 1 ） 血常规、尿液分析（ 2 ） 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；（3 ）头颅CT、胸片、心电图。2. 根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、双颈动脉加双 椎动脉彩超、 TCD 、头颅 MRI 。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2. 降压药物：收缩压大于 180mmHg 或舒张压大于 110mmHg 时，可选用 依那普利、赖诺普利 .氨氯地平 .非洛地平缓释片临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药 敏试验结果调整抗菌药物。4. 溶栓治疗：尿激酶等。5. 抗凝

4、治疗：低分子肝素、肝素等。6. 抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。7. 缓泻药。8. 防治应激性溃疡：泮托拉唑，奥美拉唑9. 纠正水、电解质紊乱药物。10. 中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入 lCU ，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3. 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间 延长和住院费用增加。4. 既往合并有其他系统疾病， 脑梗死可能导致既往疾病加重

5、而需要治疗， 导致住院时间延长 和住院费用增加。脑梗塞临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗塞患者姓名： 性别： _ 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 标准住院日8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）金额住院第2天金额住院第3天金额询问病史及体格检查主治医师查房，书主完善病历写上级医主任医师查房，书要医患沟通，交待病情师查房记录写上级诊检测并管理血压（必要时降压）评价神经功能状态医师查房记录疗控制体温，可予物理和药物降温评估辅助检查结果评价神经功能状态工防治感染、应激性溃疡等并发症继续防治并发症继续防治并发症作合理选择治疗方案及应用各类必要时多科会诊

6、康复治疗药物记录会诊意见长期医嘱：必选项：长期医嘱长期医嘱内科护理常规必选项：内科护理常规 一级护理内科护理常规 一级护理低盐低脂饮食 一级护理低盐低脂饮食陪护低盐低脂饮食陪护测血压根据病情选择陪护测血压根据病情选测血压bid测血压：择测血压q2h测血压bid测血压bid测血压q6h测血压q2h测血压q2h测血压q8h测血压q6h测血压q6h降压药：测血压q8h测血压q8h苯磺酸氨氯地平 5mg qd29.7降压药降压药非洛地平5mg qd40.43苯磺酸氨氯地平29.7苯磺酸氨氯地平29.7重占八、赖诺普利20mg qd37.835mg qd5mg qd缬沙坦80mg qd28.98非洛地平

7、5mg qd40.43非洛地平5mg qd40.43O阿司匹林肠 0.1 po qd14.59赖诺普利20mg qd37.83赖诺普利20mg qd37.83医嘱缬沙坦80mg qd28.98缬沙坦80mg qd28.98O氯吡格雷 75mg po qd119.13抗血小板聚集：抗血小板聚集：他汀类药：阿托伐他汀钙（首选）O阿司匹林肠0.1 po14.59O阿司匹林肠0.1 po14.5920mg qd62.23qdqd辛伐他汀钙20mg qdO氯吡格雷75mg poO氯吡格雷75mg po神经保护治疗：NS250噢拉西坦4.029.54qd119.13qd119.13qd 静滴(56.52*

8、4=226.08)他汀类药：阿托他汀类药：阿托 NS250ml+胞磷胆碱01.0 qd静滴226.08伐他汀钙（首选）20mg62.23伐他汀钙（首选）20mg(10.63*4=42.52)qdqd62.23中药治疗：48.12辛伐他汀钙20mg29.54辛伐他汀钙20mgO NS20ml+ 丹参 20ml qd 静滴qdqdO NS250ml+ 灯盏花素 100mg ivtt神经保护治疗：226.08神经保护治疗：29.54qd (20.35*4=101.75 )无NS250+奥拉西坦 4.0 qdNS250+奥拉西坦 4.0 qdO心电监护104.35静滴静滴226.08O 低分子肝素41

9、00 IU iH qd120 NS250ml+胞磷胆48.12 NS250ml+胞磷O保留导尿O病重48.13碱1.0 qd 静滴胆碱1.0 qd静滴48.12中药治疗：中药治疗：O吸氧O NS250ml+ 丹O NS250ml+ 丹O鼻饲（吞咽困难者）60参20ml qd静滴参20ml qd静滴O根据患者病情选择脱水降颅压：O NS250ml+ 灯104.35O NS250ml+ 灯O甘露醇：盏花素100mg qd静盏花素100mg qd静甘露醇 125ml q8h ivtt ( 8.69*3 )滴滴104.3甘露醇 125ml bid ivtt ( 8.69*2 )26.07O心电监护O心

10、电监护5O速尿：咲塞米 20mg qd iv17.38O低分子肝素4100O低分子肝素4100咲塞米 20mg bid iv4.2IU ih qd48.13IU ih qdO甘油果糖：8.4O保留导尿O保留导尿48 13甘油果糖 250ml bid ivttO病重O病重甘油果糖250ml qd ivtt37.74O吸氧O吸氧O NS500ml+ 氯化钾 10ml/ivtt qd18.87O鼻饲（吞咽困难者）O鼻饲（吞咽困难者）O 5%GS500ml氯化钾 10ml/ivtt qd4.34O甘露醇：O甘露醇： 预防应急性溃疡：NS100ml+奥美拉4.37甘露醇125ml q8h甘露醇125ml

11、 q8h唑40mg静滴，bidivtt26.07ivtt临时医嘱：60甘露醇125ml bid甘露醇125ml17.3826.07血细胞分析（急）15ivttbid ivtt肾功能（急）63O速尿：咲塞米4.2O速尿：17.38电解质（急）4020mg qd iv咲塞米20mg qd血糖（急）20咲塞米 20mg bid iv8.4iv凝血常规（急）137O甘油果糖：甘油果咲塞米20mg bid4.2头颅CT229糖 250ml bid ivtt37.74iv大便常规8甘油果糖250ml qd18 87O甘油果糖：8 4尿液分析46ivtt甘油果糖250ml肝功能A92O NS500ml+氯化

12、钾4.34bid ivtt电解质4010ml/ivtt qd甘油果糖250ml37.74血脂55O 5%GS500ml+R 化钾4.37qd ivtt血糖2010ml/ivtt qdO NS500ml+氯化钾心肌酶谱67预防应急性溃疡：6010ml/ivtt qd18.87血流变60NS100ml+奥美拉唑6UO 5%GS500ml+R 化钾4.34肿瘤五项30040mg 静滴，1-2次/天10ml/ivtt qd床边心电图42O华法林 0.125mg qd预防应急性溃疡：4.37胸片84po15.17NS100ml+奥美拉唑O抗血小板药物酌情选择（首次负荷临时医嘱：40mg静滴，1-2次/天

13、量）O凝血常规137O华法林 0.125mg qd60O阿司匹林 0.3 poO复查头颅CT229poO氯吡格雷 300mg poO复查头颅MRI（外临时医嘱：15.17颈部血管超声院）O如果使用华法林，O头颅MRI （外院）测凝血常规137O血常规15O大便常规8O尿液分析46O肝功能B29123O电解质、肾功能、血糖O心肌酶谱O凝血常规67137主 要 护 理 工 作内科护理常规住院诊查健康咨询入院告知戴腕带入院护理评估卫生处置 一次性病人用品疾病健康宣教心理护理心电监护的监测吸氧、测量生命体征及瞳孔意识 变化，及时向医生反应病情变化协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI静脉采血（当天或次

14、晨空腹）， 留取大小便标本实施一级护理，并根据护理级别 实施整体护理遵医嘱执行中心静脉药物配置遵医嘱正确用药，观察用药反应做好安全护理及患侧肢体康复 锻炼指导O 一次性导尿包O医用手套O导尿O静脉输液（三步）O住院诊查费O双人间取暖费O三人间取暖费O双人间降温费O三人间降温费0.95.24.7526.52.499.58156464内科护理常规心电监护的监测吸氧、监测生命体征 及瞳孔意识变化，及时向 医生反应病情变化协助患者完善相关检 查静脉采血（当天或次 晨空腹），留取大小便标 本遵医嘱执行各项治疗 与护理遵医嘱执行中心静脉 药物配置饮食与疾病相关知识 指导患者及家属心理护理（必要时）做好安全

15、护理及患侧肢体康复锻炼指导O静脉输液（三步） 住院诊查费8O双人间取暖费15O三人间取暖费6O双人间降温费4O三人间降温费6O 一般专项失禁护理4O静脉留置针15O肝素帽16.4O动静脉置管护理3O心电监护4.5O电极片120内科护理常规心电监护的监测遵医嘱执行各项治 疗与护理遵医嘱执行中心静 脉药物配置患者及家属心理护 理（必要时）做好安全护理及患 侧肢体康复锻炼指导 O静脉输液（三步） 住院诊查费O双人间取暖费O三人间取暖费O双人间降温费O三人间降温费O静脉输液（三步）O 一般专项失禁护 理O心电监护O电极片O中心加压吸氧O otm 一次性吸氧管O健康咨询O陪护费815646487.512

16、04.5二级护理O皮损内注射O 一般专项失禁护理O静脉留置针O肝素帽O动静脉置管护理O透明敷料O心电监护O电极片O中心加压吸氧O otm 一次性吸氧管 一次性病人用品O双人间床位费O三人间床位费O卫生垃圾处理费O双腔气囊导尿管O抗返流引流袋O预冲式导管冲洗器O陪护费6101516.433.04.53.01204.56031.65.2463726.3610.399.431O中心加压吸氧O otm 一次性吸氧管O双人间床位费O三人间床位费O卫生垃圾处理费O双腔气囊导尿管O抗返流引流袋O健康咨询O 一次性导尿包O医用手套O导尿O陪护费4.56031.6463726.3610.394.7526.52.

17、499.516031.64.751疾病 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1 .2.护士 签名白班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班医师 签名日期住院第4-6天金额住院第7-13天金额住院第14天金额主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及家属明日 出院向患者交代岀院后注 意事项，预约复诊日期如果患者不能岀院， 在病程记录中说明原因 和继续治疗的方案再次向患者及家属 介绍患者出院后注意 事项，出院后治疗和家 庭保健患者办理出院手 续，出院长期医嘱内科疾病护理常规 一级护理低盐低脂饮

18、食陪护测血压根据病情选择测血压bid测血压q6h测血压q8h抗血小板聚集：O单抗：阿司匹林肠0.1 po qd14.59长期医嘱内科疾病护理常规二级护理低盐低脂饮食陪护测血压根据病情选择测血压bid 测血压q8hO阿司匹林肠0.1 po qd14.59出院医嘱通知岀院带药：阿司匹林肠溶胶囊0.1 po qd 阿托伐他汀20mg po qd14.5962.23O氯吡格雷75mg po qd119.13O氯吡格雷75mg po qd119.13他汀类药：阿托伐他汀类药：阿托伐他汀钙62.23他汀钙（首选）20mg qd（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd62.23辛伐他汀钙20mg qd

19、29.54 NS250+奥拉西坦4.0 NS250+奥拉西坦4.0 qd 静226.08qd静滴29.54滴 NS250ml+胞磷胆碱226.08 NS250ml+ 胞磷胆碱 1.0 qd48.121.0 qd静滴静滴O NS250ml+ 丹参 20ml48.12中医中药治疗：qd静滴O NS250ml+丹参 20ml 静滴 qdO NS250ml+灯盏花素O NS250ml+ 灯盏花素 50mg104.3550mg ivtt qdivtt qdO心电监护104.35O心电监护O低分子肝素4100IU ihO低分子肝素4100IU ih qd48.13qd重O保留导尿O保留导尿48.13占八、

20、O病重O甘露醇：甘露醇医O吸氧125ml q8h ivtt嘱O鼻饲（吞咽困难者）甘露醇 125ml bid ivtt26.07O甘露醇：O速尿：甘露醇 125ml q8h ivtt26.07咲塞米20mg qd17.38甘露醇 125ml bid ivtt17.38ivO速尿：咲塞米 20mg qd iv4.2咲塞米20mg bid4.2咲塞米 20mg bid iv8.4ivO甘油果糖：甘油果糖250mlO甘油果糖：甘油果糖8.4bid ivtt37.74250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivtt18.87甘油果糖250ml qd37.74O NS500ml+氯化钾 10

21、ml/ivtt4.34ivttqd4.37O NS500ml+氯化钾18.87O 5%GS500ml 氯化钾10ml/ivtt qd10ml/ivtt qdO 5%GS500ml+R 化钾4.34O NS100ml+奥美拉 唑40mg6010ml/ivtt qdivtt bidO NS100ml+奥美拉唑4.37O华法林：华法林0.125mg15.1740mg ivtt bidqd po 华法林 0.25mg qd po华法林 0.125mg qd po60临时医嘱：华法林 0.25mg qd poO血常规15临时医嘱：15.17O大便常规8O肾功能O尿液分析46O电解质O凝血常规63O肝功能B29O复查头颅CT40O电解质、肾功能、血糖123IO复查头颅MRI137O心肌酶谱67229O凝血常规137主 要 护 理 工 作内科护理常规心电监护的监测遵医嘱执行各项治疗与护理遵医嘱执行中心静脉药物配置患者及家属心理护理（必要时）做好安全护理