活动平台单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎：4-6年随访

1、www.CRTER.org鲁宁，等. 活动平台单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎：4-6年随访活动平台单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎：4-6年随访鲁 宁，杨 阳(昆明医科大学第二附属医院骨科，云南省昆明市 650101)引用本文：鲁宁，杨阳. 活动平台单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎：4-6年随访J.中国组织工程研究，2016，20(31):4575-4581.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.31.002 ORCID: 0000-0003-3278-0200(鲁宁)文章快速阅读：活动平台单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎鲁宁，男，1977年生，云南省

2、昆明市人，白族，2013年昆明医科大学毕业，博士，讲师，主要从事关节疾病的临床及基础研究。中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)31-04575-07稿件接受：2016-06-09纳入膝关节内侧间室骨关节炎患者30例观察指标：(1)观察并发症发生情况；(2)置换前后采用膝关节美国特种外科医院评分评价疗效；(3)计算单髁置换后假体的位置。均采用Oxford 单髁系统修复随访结果：(1)随访时间48-72 个月，未出现假体松动、脱位及因对侧间室和髌股关节病变而行翻修的病例；(2)置换后末次随访膝关节美国特种外科医院评分均较置换前显著改善。 文题释义：单髁置换：是

3、一种技术成熟的新型关节外科微创修复方式，即用人工单髁膝关节替代病变的关节软骨、半月板而保留正常的关节韧带和其他组织的一种局限性微创关节置换手术。修复的机制是利用关节表面置换技术来弥补原有组织的丢失。牛津单髁假体：牛津假体最开始为双髁假体设计，但生存率却很低，随着假体设计改为单独内侧髁假体，并运用于稳定的膝关节，生存率有了明显改善。单髁假体在使用过程中不断的改进，但其基本的设计理念一直保持下来。2000年初开始使用第3代牛津单髁假体，提供了更多的可供选择大小的股骨假体，更加接近解剖的活动半月板设计，以减少滑动过程中的撞击和旋转。摘要背景：膝关节单髁置换由于其创伤小、恢复快、并发症低和接近膝关节正

4、常生物力学等优点，在临床上越来越多的被用于修复膝关节单间室疾病。目前国内还没有关于单髁假体角度对生存率影响的报道。目的：观察单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎随访4-6年的临床疗效。 方法：纳入采用Oxford 单髁系统修复膝关节内侧间室骨关节炎的患者30例。观察并发症发生情况；所有患者于置换前、置换后3 个月、6 个月、1年及每年采用膝关节美国特种外科医院评分评价疗效；通过正位片上胫骨假体与胫骨轴线的关系来确定胫骨假体的内外翻位置，通过侧位片上股骨假体轴线与股骨后缘皮质的关系来确定股骨假体的屈曲或伸直位置。 结果与结论：术后切口均期愈合，无关节感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生；30例均获

5、随访，随访时间48-72 个月，未出现假体松动、脱位及因对侧间室和髌股关节病变而行翻修的病例；置换后末次随访膝关节美国特种外科医院评分为(90.474.05)分；与置换前比较差异有显著性意义(P=0.00)；单髁假体胫骨侧放置角度：假体轴线与胫骨轴线垂直的21例，内翻放置：2 1例，4 3例，5 2例，6 2例，10 1例，胫骨侧无外翻放置；股骨侧假体放置角度：股骨假体轴线与股骨后缘皮质线平行22例，屈曲位放置：4 2例，5，6，7各1例，伸直位放置：3，4，5各1例；结果表明，单髁置换修复膝关节内侧间室骨关节炎具有较好的初期效果，中远期疗效还需更长时间随访观察。关键词：骨科植入物；人工假体，

6、膝关节；内侧间室；骨关节炎；随访研究；单髁置换主题词：膝关节；骨关节炎；随访研究；组织工程3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083缩略语：膝关节单髁置换：unicompartmental knee Replacement，UKAUnicompartmental knee replacement for medial compartmental knee osteoarthritis: a four to six-year follow-upLu Ning, Yang Yang (Department of Orthopedics, Second Aff

7、iliated Hospital, Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China)AbstractBACKGROUND: Unicompartment knee replacement is more popular for small trauma, rapid recovery, low complication and almost normal knee mechanics, and has been more and more used in clinic to repair single com

8、partment knee disease. At present, there is no report about the influence of the angle of the single condyle prosthesis on the survival rate. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of unicompartmental knee replacement for medial compartmental osteoarthritis of the knee in 4-6 years of follow-up. M

9、ETHODS: Thirty patients with medial compartmental osteoarthritis of the knee were treated by unicompartmental knee replacement with Oxford system. Complication occurrence was observed. Curative effects were evaluated with Hospital for Special Surgery score before and 3 months, 6 months and 1 year af

10、ter surgery. On anteroposterior view, the varus/valgus alignments of the tibial components were measured relative to the long axis of the tibia. On lateral view, flexion/extension of the femoral component was measured relative to the posterior femoral cortex.RESULTS AND CONCLUSION: (1) Primary heali

11、ng of incision was obtained in all patients, and no infection or lower limb deep venous thrombosis occurred. (2) All of the patients were followed up for 48-72 months. There was no prosthetic loosening, dislocation or revision for contralateral compartment and patellofemoral joint symptoms. (3) Hosp

12、ital for Special Surgery score was significantly increased to (90.474.05) (P=0.00). (4) Tibial placement angle of single condyle prosthesis: The axis of the prosthesis was perpendicular to the axis of the tibia in 21 cases. Varus placement: 2 in 1 case, 4 in 3 cases, 5 in 2 cases, 6 in 2 cases, and

13、10 in 1 case. No valgus occurred in the tibial side. (5) Femoral prosthesis placement angle: The axis of the femoral prosthesis was parallel to the posterior edge of the femoral cortex in 22 cases, on the flexed position: 4 in 2 cases, 5 in 1 case, 6 in 1 case and 7 in 1 case; in the extension posit

14、ion: 3 in 1 case, 4 in 1 case and 5 in 1 case. (6) Results suggested that the unilateral condylar replacement for the repair of medial compartment osteoarthritis of the knee has a good initial effect. The middle-term and long-term efficacy needs longer follow-up study. Subject headings: Knee Joint;

15、Osteoarthritis; Follow-Up Studies; Tissue EngineeringCite this article: Lu N, Yang Y. Unicompartmental knee replacement for medial compartmental knee osteoarthritis: a four to six-year follow-up. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016; 20(31):4575-4581.Lu Ning, M.D., Lecturer, Department of Orthopedi

16、cs, Second Affiliated Hospital, Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China4577ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction膝关节单间室骨关节炎是临床较常见的一类退变性疾病，其中内侧间室的发病率明显高于外侧间室。近年来，膝关节单髁置换(unicompartmental knee Replacement，UKA)由于其创伤小、恢复快、并发症低和接近膝关节的正常生物力学等优点，在临床上越来越多的被使用治疗

17、膝关节的单间室疾病1-4。早期由于对该手术经验少、技术不成熟、患者选择不恰当及假体等原因，随访结果不是非常满意。随着假体设计及外科技术的进步、患者适应证的严格掌握、假体设计和手术器械的发展，UKA疗效明显提高，UKA的临床应用日益增多。单髁假体主要有两种设计固定平台和活动平台，两者均有长期的随访报道，结果显示两者之间的生存率没有区别。牛津单髁活动平台假体具有独特的设计特点：股骨假体为球面型，胫骨假体为光滑的平面设计，中间的聚乙烯内衬为可活动的，随着膝关节的屈伸而前后移动。传统的固定平台单髁假体由于应力在平台上的高度集中而导致内衬磨损的增加5，而牛津单髁的独特设计使聚乙烯内衬的磨损降低至0.01

18、-0.02 mm/年，同时置换后膝关节保留了更加接近正常的生物力学6。牛津假体最开始为双髁假体设计，但生存率却很低，随着假体设计改为单独内侧髁假体，并运用于稳定的膝关节，生存率有了明显改善1。单髁假体在使用过程中不断的改进，但其基本的设计理念一直保持下来。2000年初开始使用第3代牛津单髁假体，提供了更多的可供选择大小CB图1 患者置换前检查X射线片Figure 1 X-ray films before replacement图注：图A为卧位正侧位片；B为单足站立位片；C为外翻应力位片。A的股骨假体，更加接近解剖的活动半月板设计，以减少滑动过程中的撞击和旋转。同时经过不断的总结Goodfell

19、ow提出了牛津单髁假体的适应证，并报道了假体翻修的主要原因。在其适应证中特别指出前交叉韧带完整的重要性。国内最近开始使用牛津单髁假体治疗单独内侧间室骨关节炎，但对于适应证的选择还存在着争议，特别完全按照Goodfellow提出的适应证选择患者，也存在着问题。并且国内还没有关于假体角度对生存率影响的报道。所以文章回顾分析从2009年4月至2011年4月昆明医科大学第二附属医院骨科使用Oxford单髁系统治疗的30例膝关节内侧间室骨关节炎患者的中期随访资料。通过分析总结，探讨适应于国人单髁置换的选择标准，以及假体角度对中期随访患者假体生存率的影响，同时介绍对于牛津单髁置换的一些经验。1 对象和方法

20、 Subjects and methods 1.1 设计 回顾性病例分析。1.2 时间及地点 于2009年4月至2011年4月在昆明医科大学第二附属医院骨科完成。1.3 材料 选择3代牛津单髁骨水泥假体，股骨侧为球形的钴铬钼合金单柱假体，胫骨侧为光滑水平带槽假体，两者之间为聚乙烯活动平台。1.4 对象 收集从2009年4月至2011年4月在昆明医科大学第二附属医院骨科行内侧单髁置换的患者30例，其中男11例，女19例，均诊断为骨关节炎，年龄52-78岁，平均65岁。体格检查：膝关节活动度(屈-伸)；膝关节内外翻稳定性及膝关节前后方稳定性。髌骨研磨试验，记录膝关节内外翻畸形角度及是否可通过应力试

21、验纠正畸形。术前均行膝关节正侧位、患侧单足站立位片及外翻应力位片见图1。所有患者均行单侧内侧单髁置换。纳入标准：符合单髁置换诊断标准：膝关节内侧疼痛(活动时)，保守治疗无效果，且影响日常活动；前内侧骨关节炎(单足站立位X射线片上骨与骨相接触，Bone on Bone)；年龄大于50岁；体质量指数 30 kg/m2；前交叉韧带完整；术中外侧间室软骨完整；能够矫正的内翻畸形( 25)；屈曲畸形 15。排除标准：炎症性关节炎；感染性关节炎；创伤性关节炎。1.5 方法1.5.1 单髁置换操作 所有手术均由2位作者完成。所有患者均采用硬膜外麻醉。患者取侧仰卧位。切口自髌骨上极内侧至胫骨结节内侧缘。沿髌旁

22、内侧切开关节囊，显露胫骨平台前内侧，不松解内侧副韧带，去除髁间窝和内侧胫骨平台前方的增生骨赘，但一定注意要保护好内侧副韧带，不要去除后侧及内侧的骨赘。检查前交叉韧带和外侧关节间室。如发现前交叉韧带和外侧关节间室软骨(负重区)有缺损，转为全膝关节置换。按照Oxford单髁置换置换操作标准进行，其操作的原则在于取得正确和相等的伸直和屈曲间隙。安装胫骨截骨器进行胫骨近端截骨，同时测量胫骨假体的大小，注意保留胫骨平台后侧皮质的完整性。以此为基础进行股骨后髁截骨和股骨远端的磨搓(0号)。测量伸直与屈曲间隙的差异，再次选择股骨远端磨搓，最后达到伸直与屈曲间隙的平衡。去除所有拉钩，测试伸直及屈曲间隙，选择厚

23、度合适的垫片。冲洗截骨面，调制骨水泥，安装假体。仔细去除多余的骨水泥，安装垫片试摸，保持屈膝45，直到骨水泥干硬。1.5.2 术后处理 术后常规预防感染。下肢深静脉血栓的预防采用多重预防方案7；麻醉清醒后即行踝泵功能锻炼及股四头肌主动收缩练习；预防性应用抗生素24 h，置换后24 h拔除引流管，逐步行屈膝功能锻炼。2-4 d后开始扶拐或助行器辅助下行走并行膝关节正侧位摄片，置换后2-4周可去拐行走。1.6 主要观察指标1.6.1 并发症 观察浅表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓、假体松动、骨折等并发症情况。1.6.2 膝关节疼痛与功能评价 采用美国特种外科医院评分(Hospital for

24、 Special Surgery，HSS)，85-100为优，70-84为良，60-69为可， 60为差。所有患者于术前、术后3个月、6个月、1年及每年采用膝关节HSS评分评价疗效。1.6.3 疼痛评价 采用目测类比评分评价疼痛缓解程度，测评工具采用中华医学会监制的目测类比评分卡，无痛，评0分；有轻微疼痛，能忍受，评3分以下；疼痛并影响睡眠，尚能忍受，评4-6分；有渐强烈疼痛，难忍受，评7-10分。1.6.4 影像学观察指标 测量术前、术后卧位及站立位正位片上股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线的夹角；术后正位片胫骨假体轴线与胫骨髓腔轴线的夹角；侧位片上股骨假体轴线与股骨后缘皮质线的夹角。1.6.5 骨

25、水泥界面评价 在最后一次随访的X射线片上进行评价。股骨侧位片评价4个区域：1区-假体前方到假体柱之间；2区-假体柱周围；3区-假体柱到远端髁之间；4区-位于股骨后髁的假体。胫骨正侧位评价6个区域：正位片上：1区-假体内侧到底座之间；2区-底座周围；3区-底座到假体外侧；侧位片上：1区-假体前方到底座之间；2区-底座周围；3区-假体后方到底座之间。假体可能松动为环绕整个假体的透亮线存在，确定假体松动为假体下沉或位置发生改变。1.7 统计学分析 使用SPSS Ver.17.0软件进行资料统计分析及制作表格。应用SPSS 17. 0软件进行统计学分析，所有数据行正态分布检验呈正态分布，数据以s表示，

26、采用t 检验。2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入单髁置换患者30例，全部进入结果分析，无脱落。2.2 一般资料 手术时间49-92 min，平均63 min；出血量50-200 mL，平均120 mL；术后切口均期愈合，无关节感染和下肢深静脉血栓形成及假体周围骨折等早期并发症发生。30例均获随访，随访时间48-72个月。2.3 功能评价及疼痛评分 与置换前相比，置换后末次随访膝关节活动度、HSS评分、目测类比评分均显著改善(P=0.000)，见表1。2.4 影像学分析 置换前卧位股骨与胫骨解剖轴夹角平均为4.5(分布于18.4内翻至6外翻排列)，置换后站立位内

27、翻角度平均为为1.2(分布于内翻13至外翻8)。表1 置换前及置换后末次随访HSS评分、关节活动度及目测类比评分比较 (s，n=30)Table 1 Comparison of Hospital for Special Surgery score, range of motion and Visual Analogue Scale score before replacement and in final follow-up after replacement项目置换前置换后末次随访PHSS评分42.406.3190.474.050.000关节活动度()104.0014.75127.0014.

28、210.000目测类比评分7.840.722.010.610.000单髁假体胫骨侧放置角度：假体轴线与胫骨轴线垂直的21例；内翻放置：2 1例，4 3例，5 2例，6 2例，10 1例；胫骨侧无外翻放置。股骨侧假体放置角度：股骨假体轴线与股骨后缘皮质线平行22例；屈曲位放置：4 2例，5，6，7各1例；伸直位放置：3，4，5各1例。透亮线：侧位片股骨假体：1区1例，2区3例，3区2例，4区2例；正位片胫骨假体：1区7例，2区3例，3区9例，侧位片胫骨假体：1区5例，2区6例，3区3例。最后一次随访没有发现假体有明显移位或下沉的病例。2.5 典型病例典型病例1：54岁，男，膝关节骨关节炎，行膝关

29、节内侧活动平台单髁置换，随访4年膝关节功能良好，HSS评分为98分，见图2。BCA图2 男性54岁膝关节骨关节炎，膝关节内侧活动平台单髁置换前后X射线片Figure 2 X-ray films of a 54-year-old male patient with knee osteoarthritis and activity platform of medial knee joint before and after single condyle replacement图注：图A，B为术前正侧位片，C为术后4年正侧位片。典型病例2：63岁，女，膝关节骨关节炎，行膝关节内侧活动平台单髁置换，随

30、访6年膝关节功能良好，HSS评分为92分，见图3。2.6 不良事件 本组最后一次随访均无假体松动、聚乙烯内衬脱位及因为对侧间室和髌股关节病变而导致的翻修。CBA图3 女性63岁膝关节骨关节炎患者膝关节内侧活动平台单髁置换前后X射线片Figure 3 X-ray films of a 63-year-old female patient with knee osteoarthritis and activity platform of medial knee joint before and after single condyle replacement图注：图A为术前正位片，B为术后1年正位

31、片，C为术后6年正位片。 3 讨论 Discussion膝关节单髁关节置换已经有超过50年的历史。20世纪60-70年代有了对单髁置换的早期随访报道，假体的生存率之间报道有很大的差异8-13。Insall等14报道了单髁置换患者5-7年的随访率，结果假体的生存率只有70%。从对文章的分析可以看出，假体生存率较低的原因主要有以下几项：患者选择的标准也就是适应证的选择有问题，有几篇文章中选择单髁置换的患者包括有类风湿、截骨后关节炎等。假体的设计存在缺陷。手术技术上的问题。随着适应证选择的改变，假体设计的改善以及手术技术的进步，单髁置换的随访报道显示假体的生存率有了明显变化。Kozinn等15在19

32、89年提出了经典的单髁置换的适应证：内侧或外侧的单间室病变，包括单侧的骨坏死； 年龄大于60岁，活动量低；体质量小于82 kg；休息时没有或只有轻微的疼痛；膝关节的总活动度大于90， 5的屈曲畸形， 15的内外翻畸形，并且外翻在外力作用下矫正到中立位。禁忌证包括：膝关节炎性疾病；双间室均受累；年龄 82 kg；休息膝关节明显疼痛；髌股关节疼痛或术中发现髌股关节有骨外露、对侧髌股关节有病变。根据上述适应证选择单髁置换患者，取得了良好的随访效果和生存率。有报道显示10年假体的生存率为98%，15年为93%，20年为90%16-17。Ritter等18研究4 021个进行膝关节置换的患者，发现如果严

33、格按照Scott等所制定的标准进行选择，只有6.1%的能够满足解剖上的标准，4.3%能够满足临床的标准。但研究发现单独的膝关节前内侧的骨关节炎占到了整个膝关节骨关节炎的30%19。即表明30%的骨关节炎的患者适合行单髁关节置换。Goodfellow等20提出了活动平台单髁的置换指征：前内侧骨关节炎(在站立位片上骨对骨)；内侧稳定和前交叉韧带完整；外侧间室软骨完整；在外翻力作用下能够矫正的内翻畸形。多项研究也表明肥胖，年轻、活动量大的患者以及髌股关节疾病已不再是单髁置换的绝对禁忌证21-22，但如果有严重的外侧髌股关节软骨缺损并且存在临床症状的，不建议行单髁置换。正如前面所论述的如严格按照Sco

34、tt所提出的适应证，选择单髁置换，可取的良好的效果。所以作者在开始选择单髁置换时，虽然所采用的假体为活动平台假体(Oxford假体)，但选择患者的标准正是Scott提出的。通过对患者随访经验的总结及文献的回顾，作者对患者的选择标准总结了自己的经验：前内侧骨关节炎(Bone on Bone)；原发性单侧间室骨坏死；年龄50岁；体质量指数 30 kg/m2；前交叉韧带完整；外侧间室软骨完整；能够矫正的内翻畸形( 25)；屈曲畸形 15。其中认为选择单髁置换年龄最好大于50岁，因为对于国人来说低于50岁活动量较大，关节磨损较多。已有报道50岁以前行膝关节置换其生存率较低23。作者选择体质量指数而不是

35、单独以体质量作为标准，因为体质量指数同时考虑了体质量与身高的比率。当体质量指数超过30 kg/m2为肥胖，已有报道肥胖患者行单髁置换，其并发症及翻修率明显增加24。所以建议早期拟行单颗置换的医生可考虑使用Scott的标准来选择患者，随着经验的增长，可逐渐扩大适应证。目前国外已有对Oxford单髁关节置换的长期随访报道。Murray等25报道了10年的随访结果，假体的生存率为98%，其中5例进行了翻修手术。翻修的原因：2例为外侧间室骨关节炎，1例为感染，1例为股骨假体松动，还有1例不明原因的疼痛，术中假体无松动、感染。在另一项独立的大宗病例报道中，Svard等26-27报分别报道了此组患者10年

36、和20年的随访结果，假体生存率分别为95%和91%。术后2年翻修主要的原因为聚乙烯衬垫的脱位和感染，后期为外侧间室的病变、胫骨假体的松动，未见因为髌股关节和膝前疼痛进行翻修的病例。Gulati等28研究发现假体的位置与远期生存率有关系，其研究结果显示股骨假体角度偏离10以内，胫骨假体角度偏离5以内对假体远期生存率没有影响。作者早期的1例患者，术后X射线片示胫骨假体内翻位放置，内翻角度6。随访6年功能良好，无松动发生。Oxford假体与全膝关节相比较发现，其安全性要高于全膝关节置换。Morris等29连续随访了1 000例Oxford单髁置换，未发现致命性肺栓塞发生，有1例有症状的下肢深静脉血栓

37、。无90 d内死亡病例，而全膝关节置换为0.3%-0.7%。国内也有关于Oxford单髁置换的短期随访结果，结果优良30-31。文章中此组病例4-6年的随访结果显示，未出现翻修病例。术后随访过程中无感染发生，无深静脉血栓及肺栓塞发生。截止到本文的最后一次随访HSS评分明显高于术前。通过对文中纳入30例单髁置换患者4-6年的随访，有以下体会：首先手术适应证的严格掌握是取得优良效果的保证。通过对适应证的文献复习以及自身的总结，作者认为对于拟行单髁置换的医生，早期可以Scott的标准来选择单髁置换患者，随着经验的丰富，可以扩大适应证。对于Oxford单髁置换来说，前面已介绍了相关的适应证。其次，在手

38、术过程中保护内侧副韧带至关重要，如损伤内侧副韧带，建议改为全膝关节置换。因为Oxford来说文献报道了早期翻修的主要原因之一有聚乙烯垫片脱位，内侧副韧带损伤后会加大脱位的概率。同时如果在术中发现外侧间室负重区有明显软骨缺损，即使术前外侧间室无症状，仍建议改为全膝关节置换。文献已有报道，远期翻修的主要原因就是外侧间室的病变。最后严格按照Oxford 操作手册进行操作。致谢：感谢昆明医科大学第二附属医院骨科。作者贡献：鲁宁、杨阳参与文章的设计、实施及评估。鲁宁撰写文章。利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。伦理问题：手术实施及评估获得昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准。试验方案

39、已经患者/家属知情同意。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Goodfellow JW, OConnor J. Clinical results of the Oxford knee surface arthroplasty of the tib

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