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生殖系统
临床
重点
笔记
- 资源描述：
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生殖系统-临床—重点笔记+真题,生殖系统,临床,重点,笔记
- 内容简介：
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绪论女性生殖系统解剖熟悉一、 女性外、内生殖器的解剖及与邻近器官的关系1、 内生殖器官 输卵管和卵巢合称为子宫附件1） 阴道 上宽下窄，前壁79cm，与膀胱和尿道相邻，后壁1012cm，与直肠贴近 环绕宫颈周围的部分为阴道穹窿，后穹窿最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腹腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流 阴道表面有纵行的皱褶柱及与之垂直的横嵴，使阴道壁有较大的伸缩性 阴道黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；上端1/3黏膜受性激素影响有周期性变化 富于静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿2） 子宫 倒梨形，长78cm，宽45cm，厚23cm；分为宫体（顶部为宫底部）和宫颈，其相连部狭小，为子宫峡部，非孕时长约1cm 宫体 浆膜层：盆腔腹膜 膀胱子宫陷凹：子宫峡部，浆膜层与肌层结合较松弛，腹膜向前反折覆盖膀胱底部形成 直肠子宫陷凹：宫体后方，浆膜层向下延伸，覆盖宫颈后方及阴道后穹窿再折向直肠形成 肌层：非孕时0.8cm 外层：子宫收缩的起始点 中层：肌层大部分，交叉排列，“8”字形围绕血管 外层：痉挛性收缩导致子宫收缩环形成，有效制止血管出血 子宫内膜层 功能层：致密层+海绵层，在卵巢激素影响下发生周期性变化 基底层对卵巢激素不敏感 宫颈 （子宫峡部）上端在解剖上狭窄，称解剖学内口；稍下方处，宫腔内膜转变为宫颈黏膜，称组织学内口 宫颈腔称子宫颈管，下端为宫颈外口；宫颈下端深入阴道内的部分为宫颈阴道部 宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌及癌前病变的好发部位；未产妇呈圆形，已产妇横列分为前后两唇 子宫韧带 阔韧带 起自子宫侧浆膜层，止于两侧盆腔 上缘内2/3形成输卵管系膜；外1/3形成骨盆漏斗韧带；内有丰富的血管、神经及淋巴管（损坏易出血不止） 圆韧带 起自双侧子宫角前面，穿行于阔韧带与腹股沟内，止于大阴唇前端 维持子宫底前倾位置 主韧带 阔韧带下部，横行于子宫阴道上部与子宫体下部侧缘达盆壁之间 固定宫颈；子宫血管与输尿管下段穿越此韧带 宫骶韧带 起自宫颈后面上部两侧（子宫峡部水平）；止于第23骶椎前面筋膜内 牵引子宫颈向后、向上，维持子宫前倾位置3） 输卵管 自两侧子宫角向外伸展的管道，外侧游离 由内向外：间质部（通入子宫壁内部分，1cm）、峡部（23cm）、壶腹部（58cm）、伞部（须状组织，“拾卵”作用，11.5cm） 输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受卵巢激素影响，有周期性变化 浆膜层：阔韧带上缘 肌层：有节奏收缩可引起输卵管由远端向近端蠕动 黏膜层：纤毛细胞（纤毛摆动输送卵子）、无纤毛细胞（分泌PAS阳性颗粒）、楔形细胞（无纤毛细胞前身）、未分化细胞（上皮的储备细胞）4） 卵巢 形态 扁椭圆形，位于输卵管后下方；内侧以卵巢固有韧带与子宫相连，外侧以骨盆漏斗韧带与盆壁相连 卵巢门：卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位，卵巢血管与神经由此出入 青春期以前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，呈灰白色 生殖年龄妇女卵巢为4cm*3cm*1cm，绝经后萎缩变小变硬 解剖组织学 卵巢表面单层立方上皮为生发上皮（肿瘤来源），其下纤维组织为卵巢白膜 白膜下外层为皮质，含有始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡；内层为髓质，为卵巢中心，无卵泡，与卵巢门相连2、 外生殖器官 两股内侧从耻骨联合至会阴及之间的组织1） 阴阜：耻骨联合前面隆起的脂肪垫2） 大阴唇：自阴阜向下、向后止于会阴的一对隆起的皮肤皱襞；受外伤易形成血肿3） 小阴唇：大阴唇内侧的薄皱襞；神经末梢丰富，十分敏感4） 阴蒂：两侧小阴唇顶端下5） 阴道前庭：两侧小阴唇之间的菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带 尿道口：阴蒂下方，细菌潜伏处 前庭大腺：大阴唇后方，左右各一，黄豆大小 在性刺激下，腺体分泌黏液样分泌物，起润滑作用 若腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿 前庭球：海绵体，前唇两侧 阴道口和处女膜：前庭后半部 覆盖阴道口的有孔薄膜为处女膜，少数组织坚韧，需手术切开3、 邻近器官1） 尿道：位于阴道上方，与阴道前壁向贴；直而短，接近阴道，易引起泌尿系统感染2） 膀胱：子宫及阴道上部前面；膀胱充盈与否影响子宫体的位置3） 输尿管：下行进入骨盆入口时与骨盆漏斗韧带相邻，在阔韧带基底部潜行至宫颈外侧约2cm处；潜于子宫动静脉下方（“桥下有水”）；施行附件切除或子宫动脉结扎时要避免损伤输尿管4） 直肠：前为阴道及子宫，后为骶骨；行妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠5） 阑尾：有的阑尾下端可到达输卵管及卵巢处，妊娠期阑尾的位置亦可随子宫增大而逐渐向外上方移位；女性阑尾炎有时可能累及输卵管及卵巢二、 盆腔血管、淋巴及神经的分布1） 血管 卵巢动脉 自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉，易淤血） 经卵巢系膜进入卵巢内，进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管，末梢在宫角旁侧与子宫动脉上行的卵巢支相吻合 子宫动脉 髂内动脉前干分支，至子宫侧缘分为上、下支：上支为宫体支，至宫角处分为宫底支（宫底部）、卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）及输卵管支；下支为宫颈-阴道支 阴道动脉 髂内动脉前干分支，与宫颈-阴道支和阴道内动脉分支相吻合 阴道内动脉 髂内动脉前干终支，分痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉2） 淋巴 卵巢淋巴回流 卵巢骨盆漏斗韧带卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结 卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结髂总淋巴结腹主动脉旁淋巴结 圆韧带髂外、腹股沟淋巴结 子宫淋巴回流 宫底部淋巴阔韧带上部淋巴网骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结 子宫前壁上部圆韧带腹股沟淋巴结 子宫下段淋巴宫旁、闭孔、髂内外、髂总淋巴结 子宫后壁淋巴宫骶韧带直肠淋巴结 子宫前壁淋巴膀胱淋巴结 宫颈淋巴回流 宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结腹主动脉旁淋巴结/骶前淋巴结 阴道淋巴回流 上段与宫颈相似，下段与外阴相似 外阴淋巴回流 腹股沟浅淋巴结腹股沟深淋巴结闭孔、髂内淋巴结3） 神经 外生殖器神经支配 来自阴部神经，分为会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经 内生殖器神经支配 交感神经丛：腹主动脉前神经丛骶前神经丛、卵巢神经丛 副交感神经丛三、 女性骨盆盆底的解剖 骨盆底是封闭骨盆出口的软组织，由多层肌肉和筋膜组成；若盆底组织结构和功能缺陷，可导致盆腔脏器膨出、脱垂或引起分娩障碍1） 骨盆底组织 外层（会阴筋膜下） 球海绵体肌：阴道两侧；收缩时能紧缩阴道 坐骨海绵体肌：坐骨结节内侧阴蒂海绵体 会阴浅横肌：坐骨结节内侧面中心腱 肛门外括约肌：前段回合于中心腱 中层：泌尿生殖膈（三角韧带，上下两层筋膜间） 会阴深阔肌由坐骨结节至中心腱 尿道括约肌（尿道周围） 内层：盆膈 肛提肌在中线处左右肌纤维交汇以封闭盆底，加强盆底承托力 肛提肌由前向后分为：耻尾肌（产妇此层组织易受损伤而导致膀胱、直肠膨出）、髂尾肌、坐尾肌2） 会阴 阴道口与肛门之间的软组织，34cm，由外向内逐渐变窄呈楔形 表面为皮肤和皮下脂肪，内层为会阴中心腱（会阴体） 妊娠期会阴组织变软，有很大伸展性；分娩时变为薄膜状，需要保护以免撕裂了解一、 妇女骨盆的形态与结构，熟悉与分娩有关的解剖标志 扁平骨盆常见，入口横椭圆形，横径较前径长，坐骨棘间径10cm 骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标 坐骨棘位于真骨盆中部，在产程中是判断胎先露下降程度的重要骨性标志女性生殖系统生理熟悉一、 卵巢的生理功能及它分泌的激素的生理作用1） 卵泡发育和排卵 卵泡发育 始基卵泡 停于减数分裂双线期的初级卵母细胞被单层梭形前颗粒细胞围绕形成 女性基本生殖单位，卵细胞储备的唯一形式 窦前卵泡 初级卵泡：梭形前颗粒细胞分化为单层立方形细胞；颗粒细胞合成和分泌黏多糖，形成透明膜 次级卵泡：颗粒细胞增殖使细胞层数增至68层；颗粒细胞内出现FSH、E、A受体（反应性）；卵泡基底膜附近的梭形细胞形成卵泡内膜和卵泡外膜，内膜出现LH受体（合成） 窦状卵泡：E和FSH协同作用下，颗粒细胞间积聚的卵泡液增加，融合形成卵泡腔，卵泡增大直径达500m 募集：血清FSH水平及其生物活性增高，超过一定阈值后，卵巢内有一组窦状卵泡群进入“生长发育轨道” 选择：月经周期第7日，募集的发育卵泡群中，FSH阈值最低的一个卵泡优先发育成为优势卵泡，其他卵泡退化闭锁 排卵前卵泡（格拉夫卵泡）：月经周期1113日，优势卵泡增大至18mm，雌激素分泌增多，在FSH刺激下，颗粒细胞内出现LH及PRL受体（反应性） 卵泡由外到内：卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠、透明膜 排卵 卵母细胞及包绕它的卵丘颗粒细胞一起排出的过程 LH/FSH峰：即将排卵的可靠标志，出现于卵泡破裂前36h；由于成熟卵泡分泌的雌二醇在循环中达到对下丘脑起正反馈作用的峰值（E2200pg/ml），促使下丘脑GnRH大量释放，引起垂体释放促性腺激素 使初级卵母细胞完成第一次减数分裂，排出第一极体，成熟为刺激卵母细胞 使排卵前卵泡黄素化，释放孕酮 与孕酮协同作用，使卵泡壁形成排卵孔 随卵细胞同时排出的还有透明带、放射冠及小部分卵丘内的颗粒细胞 卵子排出后，经输卵管伞部捡卵、输卵管壁蠕动及输卵管纤毛活动等协同作用通过输卵管，进入子宫腔 黄体形成及退化 形成 排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷形成许多皱襞；卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞侵入卵泡腔，周围由卵泡外膜结缔组织包围，共同形成黄体。 卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在LH峰作用下进一步黄素化 退化 卵子受精，则黄体在绒毛膜促性腺激素作用下转变为妊娠黄体 卵子未受精，黄体在910日开始退化，功能限于14日；黄体细胞逐渐萎缩变小，周围结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，逐渐由结缔组织所代替；组织纤维化，外观色白，称白体2） 卵巢性激素（雌激素、孕激素、雄激素） 甾体激素的合成和分泌 排卵前通过5途径合成雌激素 排卵后通过5途径和4途径合成雌激素；4途径合成孕酮 卵巢性激素分泌的周期性变化 雌激素 月经第7日迅速增加，排卵前形成高峰，排卵后稍减少（卵泡） 排卵后12日逐渐上升，排卵后78日形成雌激素第二高峰（黄体），此后急剧下降 孕激素 排卵前少量增加（颗粒细胞黄素化） 排卵后逐渐增加，排卵后78日达到高峰，以后逐渐下降 雄激素 排卵前升高 卵巢性激素的作用 雌、孕激素协同作用 雌激素使子宫内膜呈增生期改变，孕激素使增生期内膜转化为分泌期变化 雌激素使乳腺腺管增生，孕激素在雌激素影响基础上促乳腺腺泡发育 雌、孕激素拮抗作用雌激素孕激素子宫收缩力增强子宫肌纤维兴奋度降低输卵管节律性收缩振幅加强抑制宫颈粘液分泌增多，变稀薄拉丝度大分泌减少，变粘稠拉丝度小阴道上皮细胞增生和角化脱落水、钠平衡促进水钠潴留促进水钠排泄 体温：孕酮对体温调节中枢有兴奋作用，可使BBT在排卵后升高0.30.5，临床上作为判断是否排卵、排卵日期及黄体功能的标志之一 雄激素 对雌激素拮抗作用，男性化表现，与性欲有关 性成熟期前，促进长骨骨基质生长和钙的保留；性成熟后导致骨骺关闭，停止生长3） 卵巢多肽激素 抑制素：选择性抑制垂体FSH合成和分泌；增强LH活性 激活素：提高垂体对GnRH的反应性，刺激FSH产生 卵泡抑制素：抑制FSH产生二、 生殖器官的周期性变化1） 子宫内膜的周期性变化 增殖期 月经周期514日，与卵泡周期中卵泡期成熟阶段相对应 在雌激素作用下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管呈增殖性变化 子宫内膜由0.5mm35mm 分为早（57）、中（810）、晚（1114）3期 腺体细胞的重要变化表现为纤毛细胞和微绒毛细胞的增加 纤毛摆动：促进子宫内膜分泌物的流动和分布 微绒毛增加细胞表面积：增加腺细胞的排泄和吸收功能 分泌期 月经周期1528日，与卵巢周期中黄体期相对应 黄体分泌的雌激素和孕激素使增殖期内膜继续增厚，腺体更增长弯曲，出现分泌现象 血管迅速增加，更加弯曲；间质疏松并水肿 内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床发育 分为早（1519）、中（1923）、晚（2428）三期 超微结构特征性变化为巨大线粒体的出现和核仁通道系统 月经期 月经周期14日，子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落，是孕酮和雌激素撤退的最后结果 经前24小时，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，出现逐渐加强的血管痉挛性收缩远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即月经来潮 月经血具有高纤溶活性，通常不凝 出血第一日为月经周期的开始，一般为2135天，平均28天，持续28天，平均46天 正常月经2060ml，多于80ml为月经过多2） 阴道黏膜的周期性变化 以阴道上部最为明显 排卵前在雌激素作用下，阴道底层细胞增生，演变为中层细胞和表层细胞；表层细胞角化程度增高，至排卵期程度最高 排卵后在孕激素作用下，表层细胞大量脱落（临床上可借助脱落阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵）3） 宫颈黏液周期性变化 月经来潮后，体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的黏液量少；随着雌激素水平增加，黏液分泌量不断增加，至排卵期黏液变得稀薄、透明，拉丝度10cm 排卵后受孕激素影响，粘液分泌量减少，变黏稠而浑浊，拉丝度差，易断裂u 羊角植物叶状结晶：月经周期67日出现，至排卵期结晶形状最清晰而典型；排卵后结晶逐步模糊，至月经周期22日完全消失，代之以排列成行的椭圆体4） 输卵管周期性变化 在雌、孕激素作用下发生周期性变化 雌激素：促进纤毛细胞生长，体积增大；非纤毛细胞分泌增加；促进输卵管发育及加强输卵管肌层节律性收缩振幅 孕激素：抑制输卵管收缩整幅，抑制输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，降低分泌细胞分泌黏液的能力三、 月经周期的调节机理 主要为下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的调节，抑制素-激活素-卵泡抑制素系统也参与HPO对月经周期的调节；HPO的神经内分泌活动还受到大脑中枢的影响1） 下丘脑GnRH 下丘脑弓状核神经细胞分泌的十肽激素，通过垂体门脉系统输送到腺垂体，其脉冲式释放可调节FSH/LH比值 脉冲频率，FSH/LH比值 脉冲频率，FSH/LH比值 GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节 长反馈（卵巢分泌的性激素）、短反馈（垂体激素）、超短反馈（GnRH） 通过神经递质调节：去甲肾上腺素（促进）、内源性鸦片肽（抑制）、多巴胺（促进、抑制双重作用）2） 垂体生殖激素FSH/LH、PRL 对GnRH的脉冲式刺激起反应，受卵巢性激素和抑制素的调节 FSH的生理作用 直接促进窦前卵泡和窦状卵泡颗粒细胞增殖和分化，分泌卵泡液，使卵泡生长发育 激活颗粒细胞芳香化酶，合成与分泌雌二醇 前一周期黄体晚期及卵泡早期，促使卵巢内窦状卵泡群的募集 促使颗粒细胞合成IGF及其受体、抑制素、激活素等物质，并与这些物质协同，调节优势卵泡的选择与非优势卵泡的闭锁退化 卵泡晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备 LH的生理作用 卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素 排卵前促使卵母细胞最终成熟及排卵 黄体期维持黄体功能3） 卵巢性激素 E、A 雌激素 负反馈：卵泡期早期，抑制GnRH释放，降低垂体对GnRH的反应性，实现对垂体促性腺激素脉冲式分泌的抑制；黄体期协同孕激素对下丘脑有负反馈作用 正反馈：卵泡期晚期，随着卵泡的发育成熟，雌激素分泌达到阈值（200pg/ml）并维持48h即可发挥正反馈作用，刺激LH峰 孕激素 负反馈：黄体期，高水平的孕激素对促性腺激素的脉冲分泌产生抑制 正反馈：排卵前，低水平的孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用了解一、 女性一生各阶段的生理特点 胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期、绝经后期正常妊娠第一节 妊娠生理熟悉一、 卵子从受精到受精卵的输送、发育、着床的过程1） 受精卵形成 精子和次级卵母细胞结合形成受精卵；多发生在排卵后12h内，多发生在输卵管壶腹部 卵巢排出卵子经输卵管伞部进入输卵管壶腹部与峡部连接处，引起输卵管封闭 精子经获能、顶体反应、透明带反应进入卵子内，精子外膜与卵子胞膜接触、融合 卵子与精子结合后，迅速完成第二次成熟分裂形成卵原核，与精原核融合，核膜消失，染色体融合，形成二倍体受精卵2） 受精卵着床 必须具备的条件 透明带消失 胚泡内滋养细胞必须分化出合体滋养细胞 胚泡和子宫内膜必须发育同步且功能协调，子宫有极短的敏感期，允许受精卵着床 孕妇体内有足量的孕酮 输送及发育 受精后30h，输卵管腔；卵裂、分裂球50h，子细胞紧贴72h，桑葚胚4d，进入子宫腔，早期胚泡56d，晚期胚泡 着床 晚期胚泡植入子宫内膜的过程称为受精卵着床，经过定位（子宫后壁上部）、黏附（粘附后滋养细胞分化为合体滋养细胞层和细胞滋养细胞层）与穿透3个过程（着床后，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜）二、 胎盘的形成 由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成1）胎盘形成 晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成初级绒毛 内层为细胞滋养细胞（形成滋养细胞）；外层为合体滋养细胞（执行功能） 胚胎发育第二周末或第三周初，胚外中胚层深入绒毛干，形成次级绒毛 受精后三周末，绒毛内中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛；胎盘循环形成 子宫螺旋动脉和子宫静脉直接开口于绒毛间隙，绒毛间歇内充满母体血液 胎儿血与母血不直接相通 2）足月胎盘结构（12周发育完成） 圆形或椭圆形，重450g650g，直径1620cm，厚13cm，中间厚，边缘薄 胎儿面：表面覆盖羊膜，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布直达胎盘边缘 母体面：表面暗红色，蜕膜间隔形成浅沟分成20个母体叶胎盘的生理功能1） 代谢功能 气体交换：母儿间CO2和O2以简单扩散方式进行交换，替代胎儿呼吸系统功能 营养物质供应 易化扩散：葡萄糖 简单扩散：游离脂肪酸、水、钠、钾、脂溶性维生素A/D/K/E 主动运输：氨基酸、钙、磷、碘、铁、维生素B、C 排出废物 代谢废物如肌酐、尿素等经胎盘送入母血2） 防御功能 胎儿血和母体血由胎盘屏障相隔，对胎儿具有保护作用，但功能并不完善3） 合成功能 人绒毛膜促性腺激素（hCG）：受精后第7日，就能在孕妇血清和尿中测出；妊娠810周血清浓度达到高峰，持续10日后迅速下降，中、晚期妊娠时血浓度仅为高峰时的10%，产后12周消失（用于监测） 使月经黄体增大成妊娠黄体 使雄激素芳香化转变为雌激素，刺激孕酮形成 抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，吸附于滋养细胞表面，避免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击 刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化 与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性 人胎盘生乳素：6周时在母血中测出，3436周达高峰，分娩后7小时迅速消失 促进蛋白质合成，维持正氮平衡，促进胎儿生长 促进糖原合成，刺激脂肪分解，使游离脂肪酸增加，供母体使用；使更多葡萄糖供应胎儿 促进乳腺腺泡发育，刺激乳腺上皮合成乳酪蛋白、乳白蛋白和乳珠蛋白，为产后泌乳做好准备 促进黄体形成 抑制母体对胎儿的排斥反应 促进胰岛素生成，母血胰岛素值升高 妊娠特异蛋白：测定SP1，可用于预测早孕，间接了解胎儿情况 雌激素：雌三醇前身物质来自胎儿，测定雌三醇值可反应胎儿的发育情况 胆固醇在胎盘内转化为孕烯醇酮经胎儿肾上腺胎儿带转化为硫酸脱氢表雄酮经16-羟化酶形成16-羟基硫酸脱氢表雄酮经胎盘合体滋养细胞在硫酸酯酶作用下形成16-羟基脱氢表雄酮胎盘芳香化酶作用16羟基雄烯二酮游离为雌三醇 孕激素：雌激素协同 缩宫素酶：使缩宫素灭活，维持妊娠 耐热性碱性磷酸酶：多次动态测其数值，作为胎盘功能检查的一项指标 细胞因子与生长因子：对胚胎营养及免疫保护起一定作用4） 免疫功能 胎儿及胎盘是同种异体移植物，在母体子宫内存活不被排斥 胎儿及胎盘组织免疫学特性：早期无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面形成免疫屏障 妊娠期母体免疫力低下：胎儿细胞少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受；血清因子和激素抑制母体的免疫排斥反应胎膜、脐带、羊水的构成和功能1） 胎膜 由绒毛膜（胎膜外层，发育过程缺乏营养供应渐退化萎缩次年改成平滑绒毛层）和羊膜（胎膜内层，与覆盖胎盘、脐带的羊膜相连）组成 羊膜腔对胎儿起一定的保护作用 含多量花生四烯酸的磷脂，且含有能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，在分娩发动上有一定的作用2） 脐带 外覆羊膜，内含卵黄囊、尿囊、二条脐动脉和一条脐静脉，中间填充华通胶，保护脐血管 胎儿与母体物质交换的重要通道；脐带受压时可致胎儿窘迫，胎死宫内3） 羊水 羊水来源 妊娠早期：母体血清进入羊膜腔 妊娠中期以后：胎儿尿液 妊娠晚期：胎儿肺参与羊水生成 羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出 羊水功能 保护胎儿：胎儿不致受到机械挤压；防止胎儿畸形及胎儿肢体粘连；保持羊膜腔恒温；临产时避免宫缩胎儿局部受压；避免压迫脐带造成胎儿窘迫 保护母体：减少胎动的不适感；临产后前羊水囊扩张宫口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染三、 妊娠期母体变化特点1） 生殖系统 子宫 子宫大小、容量、重量和形态改变 妊娠足月时为35cm*25cm*22cm；容量50ml5000ml；重量70g1100g；形态由倒置的梨形变为球形和直椭圆形 乙状结肠和直肠固定在盆腔左后方，妊娠子宫有不同程度的右旋 子宫内膜的变化（与胚泡发育同步） 底蜕膜：胚泡植入处蜕膜，位于囊壁和子宫壁之间，发育成胎盘的母体成分 包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜 真蜕膜：除底蜕膜和包蜕膜外，覆盖宫腔的蜕膜 子宫峡部（1cm710cm） 宫颈 宫颈血管增多，组织水肿 腺体增生，腺体分泌增多，形成黏液栓，防止细菌进入子宫腔 临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张 卵巢：妊娠期略增大，形成妊娠黄体，妊娠10周后萎缩 阴道 妊娠期阴道黏膜充血、水肿 皱襞增多、伸展性增强，分泌物增多，呈白色糊状 阴道pH变为3.56，防止细菌感染 外阴：妊娠时，大小阴唇色素沉着，大阴唇伸展性增大，有利于胎儿娩出 盆底及子宫支持组织：韧带增长、变粗、肥大、功能增强2） 乳房 妊娠时，受各激素影响，乳腺管和腺泡增生，脂肪沉积孕妇自觉乳房发胀、触痛和麻刺感 蒙氏结节：乳头增大变黑，易勃起；乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起 初乳：妊娠末期挤压乳房可有少量稀薄黄色液体溢出3） 血液系统 血容量 68周开始增加，3234周达高峰，增加40%45% 血浆增加1000ml；红细胞容量增加450ml；血液相对稀释 血液成分 红细胞计数3.61012/L，血红蛋白110g/L，血细胞比容0.310.34；属于缺铁性贫血 白细胞：78周开始增加，30周达到高峰（512）109/L；主要为中性粒细胞 凝血因子：孕妇血液处于高凝状态（除血小板、XI及XIII因子外，凝血因子II/V/VII/VIII/IX/X均增加）；纤维蛋白原增至4.5g/L，红细胞沉降率加快；晚期凝血酶原时间及部分凝血活酶时间缩短，但凝血时间无明显改变；纤溶活性降低 血浆蛋白：稀释，35g/L，尤其是白蛋白4） 心血管系统 心脏：心脏肥大；向上向左向前方移位；心浊音界增大，心尖搏动左移；心电轴左偏15，心律增加1015bpm 心排出量：自孕810周渐渐增加，3234周达高峰；左侧卧位心排出量增加30% 血压：孕早期及中期血压偏低，晚期血压身高，脉压稍增大5） 内分泌系统1） 垂体：腺垂体增大12倍，嗜酸细胞形成“妊娠细胞” 雌、孕激素抑制下丘脑，FSH/LH分泌减少 PRL自7周期起增多，促进乳腺发育，为产后泌乳做准备；产后34个月降到非孕水平 TSH、ACTH增多，无甲状腺和肾上腺皮质功能亢进表现；MSH增多，色素沉着；GH无变化2） 甲状腺 甲状腺中度增大，孕妇基础代谢率增高 肝脏产生较多TBG，使游离型T3、T4减少，无甲状腺功能亢进表现3） 甲状旁腺 增生肥大，早期PTH水平降低，中、晚期升高，为胎儿提供足够的钙供应4） 肾上腺 皮质醇、醛固酮、睾酮增多，但无肾上腺皮质功能亢进表现，没有过多的水钠潴留，阴毛、腋毛增粗增多 肾上腺素和去甲肾上腺素无变化5） 胰腺 胎盘合成激素有抗胰岛素作用 胰腺功能亢进，胰岛素分泌增加 高葡萄糖血症和高胰岛素血症，确保胎儿葡萄糖供应 胰岛代偿功能不足，出现妊娠期糖尿病6） 泌尿系统1） 肾脏 略增大，肾血浆流量和肾小球率过滤增加（RPF35%；GFR50%） 当肾小球滤过超过肾小管再吸收能力时，可欧少量糖排出，称为妊娠生理性糖尿2） 输尿管 增粗、变长、屈曲 蠕动减慢，尿流缓慢 子宫右旋在骨盆入口压迫右侧输卵管，使右侧肾盂积水更明显，易患肾盂肾炎3） 膀胱 早期受增大子宫压迫，容量减少，排尿次数增多 孕中、晚期输尿管开口处膀胱组织增厚，加重输尿管扩张 肽头入盆后，常出现尿频和尿失禁了解一、 胎儿的生长发育及其生理特点第二节 妊娠诊断熟悉一、 早期妊娠的诊断要点1） 症状 停经：生育年龄的已婚健康妇女，平时月经规律，月经过期10日以上，应疑为妊娠，若停经达8周，妊娠可能更大 早孕反应：停经6周后出现头晕、疲乏、嗜睡、食欲缺失、偏食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐，多数在孕12周自行消失 尿频：12周消失2） 体征 生殖器官变化：68周，子宫呈球形；8周为2倍；12周为3倍 黑加征：68周时，子宫稍大变软；子宫颈变软及子宫峡部极软，双合诊检查时，宫颈和宫体似不相连 乳房变化 早孕时在雌激素作用下腺管发育及脂肪沉淀，孕激素促进腺泡发育 在复杂的神经内分泌调节下乳房增大，肿胀疼痛，乳头乳晕着色加深，周围出现蒙氏结节3） 辅助检查 妊娠检查：受精后7日即可在血清中检测出hCG（临床上常用试纸法检测尿中hCG，若为阳性，还需结合临床表现和体征综合分析 超声检查 B超是检查早孕和确定胎龄最快速、准确的方法，正常图像包括妊娠囊（妊娠最早标志）、卵黄囊（子宫内妊娠标志，妊娠囊内凉回声环状结构，中间无回声区）、胚芽与原始心管搏动（阴道超声5周可观察到胚芽，8周可见原始心管搏动） 超声多普勒法：单一高调胎心音，脐带杂音 BBT测定：双相型，体温升高持续18日不下降，早孕可能性大；3周不下降，考虑早孕 孕激素试验：每日肌注黄体酮20mg，连用35日，停药后27日出现阴道流血，可排除妊娠中期及晚期妊娠的诊断要点1） 病史与体征 子宫增大：根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度判断妊娠周数（p47） 胎动：妊娠诊断依据，胎儿宫内安危的重要指标 20周开始自觉胎动，逐渐增多，3234达高峰；38周后减少 30次/12小时或4次/小时为正常；连续2日胎动3次/小时为异常 胎儿心音 胎心音呈双音，第一音和第二音接近，似钟表“滴答”声，速度较快 正常胎心率为120160bpm 胎体：20周以后经腹壁可触到子宫内的胎体2） 辅助检查 超声检查：妊娠1820周做胎儿畸形筛选超声（筛查出95%），多普勒超声心动图对监护胎儿生长发育和早期诊断先天性心血管畸形有重要临床价值 胎儿心电图：12周以后显示，20周后成功率更高了解一、 胎产式、胎先露和胎方位的定义及判定第三节 孕期监护熟悉一、 胎儿在宫内生长发育情况1） 胎动计数2） B超 早期测量妊娠囊、顶臀长结合hCG可较准确估计孕周 中晚期测量双顶径、腹围及股骨长度可对胎儿宫内生长及发育情况进行评估3） 胎儿心电图及彩色超声多普勒测定脐动脉和大脑中动脉血流：提示宫内缺氧4） 胎儿电子监护：估计胎儿宫内安危情况 胎心率的监测 胎心率基线：无胎动及宫缩情况下记录10分钟的FHR，正常为120160bpm；包括胎心率的变异振幅（1025bpm）及变异频率(6次) 胎心率一过性变化：胎心率与子宫收缩的关系 加速：宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间15s；胎儿良好 减速：随宫缩出现的暂短胎心率减慢，分早期减速（第一产程后期，宫缩时抬头受压）、变异减速（宫缩时脐带受压）；晚期减速（胎盘功能不良、胎儿缺氧） 预测胎儿宫内储备能力 无应激试验：通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力，为缩宫素激惹试验的筛选试验 缩宫素激惹试验：了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测量胎儿的储备能力；结果为阴性（胎盘功能良好，一周内无死亡危险）；阳性（胎儿出现不耐受的缺氧状态）；可疑阳性5） 胎儿生物物理检测 包括无应激试验、胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水容量6） 羊膜镜检查 正常羊水为淡青色或乳白色，混有胎粪（黄绿色或棕黄色）7） 胎盘功能检查成熟度的监护方法 计算胎龄、测宫高、腹围及B超测定胎儿大小 羊膜腔穿刺抽羊水检测 卵磷脂/鞘磷脂比值：2，表示胎儿肺已成熟 磷脂酰甘油：羊水中总磷脂的16%，测出PG表示胎儿肺成熟 泡沫实验或震荡试验：两管均有完整泡沫环，胎儿肺成熟 肌酐值：2mg%，胎儿肾成熟 胆红素类物质：OD450测得0.02，胎儿肝成熟 淀粉酶值：碘显色法 450U/L，唾液腺成熟 脂肪细胞出现率：达20%，皮肤成熟二、 胎儿胎盘功能的检查方法1） 孕妇尿中雌三醇测定 正常值15mg/24h，1015mg/24h为警戒值，10mg/24h为危险值 随意尿测雌激素/肌酐比值：15为正常值；1015为警戒值；10为危险值 血清游离雌三醇，临界值为40nmol/L2） 孕妇血清胎盘生乳素测定 411mg/L；妊娠足月4mg/L或忽然下降50%提示胎盘功能低下3） 胎动4） 缩宫素激惹试验：NST无反应+OCT阳性，提示胎盘功能低下5） 阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数10%，致密核少功能良好 舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数10%，致密核多胎盘功能减退6） 胎儿电子监护仪与B超联合生物物理监测了解一、 妊娠期常见症状及处理二、 产前诊断的意义、方法及指征三、 产前检查和建立围生医学的重要意义正常分娩掌握一、 分娩的临床经过及其处理1） 第一产程：宫颈扩张期 产程观察及处理 子宫收缩（MU评估有效宫缩） 产程开始：80120MU 活跃期：200250MU 第二产程：300400MU 活跃后宫缩强度180MU，诊断为宫缩乏力 宫口扩张和胎头下降 潜伏期：临产后规律宫缩开始，至宫口扩张至3cm，816h 活跃期：宫颈口扩张3cm至宫口全开，48h，分为加速期、最快加速期，减速期 胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系，平坐骨棘平面为0，以上为-，以下为+ 肛门检查和阴道检查可了解宫口扩张和胎头下降的情况 产程图记录，横坐标为临产时间，纵坐标左侧为宫口扩张程度，右侧为先露部下降程度 胎膜破裂 一旦胎膜破裂，立即听胎心、观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间 头先露、羊水黄绿色，混有胎粪：阴道检查，注意有无脐带脱垂 胎头未入盆，羊水清：卧床，预防脐带脱垂 胎心及母体观察及处理 胎心 潜伏期宫缩间歇时每隔12h一次；进入活跃期后，1530min听一次，每次1min 母体 生命体征：血压、体温、脉搏、呼吸频率 饮食：多次进食，高热量易消化，足够水分 活动与休息 排尿与排便：24h排尿一次2） 第二产程：胎儿娩出期 密切监测胎心 510分钟一次，如发现胎心减慢，立即行会阴检查，结束分娩 指导产妇屏气 接生准备 接产 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口 接产步骤 会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力，耻骨弓过低，胎儿过大，胎儿娩出过快 会阴切开 切开指征： 会阴过紧或胎儿过大；产钳或吸引器助产；估计分娩时会阴撕裂不可避免者；母儿有病理情况急需结束分娩者 切开时间：宫缩时看到胎头露出外阴口34cm，可防止产后骨盆松弛、避免膀胱膨出、直肠膨出、尿失禁；胎头着冠时切开，减少出血；决定手术助产时切开 会阴切开 会阴切开缝合3） 第三产程：胎盘娩出期 新生儿处理 清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分：判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度；以出生后一分钟内心率、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应及皮肤颜色为依据 810：正常新生儿；47：轻度窒息（清理呼吸道，人工呼吸、吸氧、用药）；03：严重缺氧（紧急抢救，气管插管给氧） 呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率最终消失 恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率 复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力 其他处理 协助娩出胎盘 胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上 剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带段自行延长 阴道少量流血 手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 胎盘剥离及排出的方式 胎儿面娩出式：多见 母体面娩出式：先有较多量的阴道流血，胎盘后排出 检查胎盘胎膜 检查软产道 预防产后出血 观察产后一般情况熟悉一、 决定分娩的四要素1） 产力 子宫收缩力：临产后主要禅理，使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎儿和胎盘娩出 节律性：临产标志；由弱至强（进行期），维持3040s（极期），由强转弱（退行期），消失，间歇期（56min）；宫缩时血流减少，间歇期血流增多 对称性和极性：起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称；以子宫底部最强最持久 缩复：使宫腔容积缩小、迫使胎先露部下降，宫颈管消失及宫口扩张 腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：第二产程娩出胎儿的重要辅助力量 羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织和直肠，反射性引起排便动作 过早加腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长 第三产程迫使已剥离胎盘娩出 肛提肌收缩力 协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用2） 产道 骨产道 骨盆入口平面：横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶峡上缘，有入口前后径*（真结合径，骶耻内径，耻骨联合上缘中点至骶峡前缘正中间，11cm）、入口横径（13cm）、入口斜径（左右各一，12.75cm） 中骨盆平面：骨盆最小平面，前后径长的纵椭圆形，前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘、后方为骶骨下缘；有中骨盆前后径（11.5）和中骨盆横径*（坐骨棘间径，10cm，胎先露部通过中骨盆的重要径线） 骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形组成，前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带；有出口前后径（11.5cm）、出口横径*（坐骨结节间径，9cm，胎先露通过骨盆出口的径线），出口前矢状径（6cm），出口后矢状径（8.5cm） 骨盆轴（连接骨盆各平面中点的假想曲线，胎儿沿此轴娩出），骨盆倾斜度（影响胎头衔接和娩出） 软产道 子宫下段形成：子宫峡部1cm710cm 宫颈变化：宫颈管消失（初产妇为宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇同时进行）、宫口扩张（宫口全开（10cm）时，妊娠足月抬头才能通过）3） 胎儿 胎儿大小 胎头颅骨：分娩过程中，通过颅蜂及颅骨轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于抬头娩出；过熟儿胎头大、颅骨硬，不易变形，易难产 胎头径线：双顶径（9.3cm，判断胎儿大小）、枕额径（11.3cm），枕下前囟径（小斜径，9.5cm），枕颏径（大斜径，13.3cm） 胎位 纵产式时，胎体纵轴与骨盆轴一致 矢状缝是确定胎位的重要标志 肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，对母儿威胁大 胎儿畸形4） 精神心理因素二、 枕先露的分娩机制 衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出病理妊娠第一节 流产掌握1、 流产的不同阶段的病理、临床表现及处理病理 流产过程是妊娠物逐渐从子宫壁剥离，排出子宫 孕8周以前 胚胎多已死亡，胚胎绒毛与底蜕膜剥离，导致其剥离面出血，坏死的胚胎犹如宫内异物，刺激子宫收缩及宫颈扩张 绒毛发育不全，着床不牢固，妊娠物可完全排出，出血不多 孕812周 绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固 流产时妊娠常不易完整排出而滞留宫腔，影响子宫收缩，出血量多，经久不止 孕12周后 胎盘已完全形成 流产时先有腹痛，继而排出胎儿和胎盘，如胎盘剥离不全，可引起剥离面大量出血u 早期流产常见胚胎异常类型：无胚胎、结节状胚、圆柱状胚、发育阻滞胚、肢体畸形、神经管缺陷u 死亡胎儿可形成血样胎块、肉样胎块、石胎、压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿等病理表现（包括脐带异常）临床表现及鉴别诊断 停经 明显停经史+早孕反应、子宫增大、B超检查发现胚囊 阴道流血和腹痛 早期流产 阴道流血（先）：胚胎或胎儿死亡，绒毛与蜕膜剥离，血窦开放胚胎或胎儿排出后，子宫收缩，血窦关闭，出血停止 阵发性下腹疼痛（后）：剥离的胚胎或胎儿及血液刺激子宫收缩 晚期流产（与早产及足月产相似） 阵发性子宫收缩，排出胎儿及胎盘，同时出现阴道流血 胎盘与子宫壁附着牢固，粘连部分剥离：残留组织影响子宫收缩，血窦开放大量出血、休克、死亡残留过久：形成胎盘息肉反复出血、贫血、继发感染u 临床过程 先兆流产 难免流产 完全流产 继续妊娠 不全流产u 鉴别诊断 病史、体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、贫血及感染、妇科检查） 辅助诊断：B超（类型）、妊娠检查（hCG66%/48h妊娠预后不良）、血常规（出血程度/感染）、孕激素/HPL连续测定（预后）、染色体检查（习惯性）流产类型临床表现组织物排出 妇科检查出血量下腹痛宫颈口子宫大小先兆流产少暗红色/血性白带无/轻无关闭与孕周相符难免流产增多加剧胎膜破裂无松弛或扩张胚囊或胚胎组织堵塞相符或略小不全流产多持续性减轻有扩张、妊娠物阻塞胎盘滞留宫腔或嵌顿宫颈口子宫收缩大量出血/休克略小完全流产少/无无完全排除关闭基本正常处理1） 先兆流产 卧床休息、严禁性生活、足够营养支持 保持情绪稳定 精神紧张：镇静剂 黄体功能不足：黄体酮、地屈孕酮、HCG 甲状腺功能低下：小剂量甲状腺片 监测及相应方式 阴道流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活继续妊娠 B超发现胚胎发育不良、-hCG持续不升或下降终止妊娠2） 难免流产 一旦确诊，及早排出胚胎及胎盘组织 行刮宫术，对刮出物仔细检查，送病理检查 晚期流产使用缩宫素助子宫收缩，刮宫术清楚宫内组织 术后B超检查，了解有无妊娠物残留+抗生素预防感染3） 不全流产 输液、输血+刮宫术/钳刮术+抗生素4） 完全流产 症状消失、B超检查宫腔内无残留物；如无感染，可不予特殊处理熟悉1、 几种特殊情况流产的临床表现，以及其不同的处理原则1） 稽留流产（过期流产）临床表现 宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出 有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状 随着停经时间延长，子宫不在增大反而缩小，小于停经时间 宫颈口未开，质地不软处理 行凝血功能检查检查，在备血、输液条件下行刮宫术 凝血功能正常：刮宫前增加子宫肌对缩宫素的敏感性（己烯雌酚/苯甲酸雌二醇）刮宫时用缩宫素术后B超，确认完全排除+加强抗感染治疗 凝血功能异常：肝素、纤维蛋白原、新鲜血、血小板纠正后再刮宫2） 习惯性流产临床表现 自然流产3次或3次以上（连续2次为复发性自然流产） 常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良，宫腔粘连、宫颈内口松弛 流产发生在同一妊娠月份，临床过程与一般流产相同处理 染色体异常：孕前遗传咨询，夫妇血型鉴定及丈夫精液检查；明确女方生殖道有无畸形、肿瘤、宫颈粘连 宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补术或孕1218周宫颈内口环扎术 常规机制hCG至妊娠8周后或口服地屈孕酮至妊娠20周后3） 流产合并感染临床表现 阴道流血时间较长，不全流产或不洁流产 下腹疼痛，阴道有恶臭分泌物 双合检查有宫颈摇摆痛 盆腔腹膜炎、败血症、感染性休克（厌氧菌及需氧菌混合感染）处理 迅速控制感染，尽快清除宫内残留物 轻度感染或出血：静脉滴注有效抗生素+刮宫 严重感染，出血不多：高效广谱抗生素+刮宫第二节 异位妊娠熟悉1、 输卵管妊娠的的临床特点及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断临床特点1） 症状 停经 输卵管壶腹部及峡部妊娠停经68周，间质部妊娠停经时间较长 阴道流血 短暂停经后不规则阴道流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色 胚胎受损或已死亡，伴有蜕膜碎片或管型排出，病灶去除后才逐渐停止 腹痛 未破裂时，患侧下腹一侧隐痛或胀痛 破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，持续性或阵发性；肛门坠胀感（里急后重）、全腹疼痛、恶心呕吐；肩胛部放射痛 晕厥和休克 休克程度取决于内出血速度及出血量，与阴道血流量不成比例，体温正常或略高 间质部妊娠一旦破裂，因出血量多而发生休克2） 体征 腹部体征 出血量不多：下腹明显压痛、反跳痛、轻度肌紧张 出血量较多：腹膨隆、全腹压痛及反跳痛，以输卵管妊娠处为甚，移动性浊音阳性 形成血肿或与子宫、附件、大网膜、肠管形成大包块：下腹部扪及触痛、质实块物 盆腔体征（妇科检查） 阴道少量血液，后穹窿饱满、触痛 宫颈举痛明显，有血液自宫腔流出 子宫略增大，变软，有漂浮感 子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块诊断 典型临床表现：停经、阴道流血、腹痛、休克；表现不典型，监护病情变化（腹痛加剧、包块增大、血压及血红蛋白下降）+辅助检查 B超 子宫内不见妊娠囊，内膜增厚 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块 直肠子宫陷凹处有积液 妊娠试验 早期诊断异位妊娠 -hCG阳性，低于正常妊娠（倍增66%/48h） -hCG阴性不能排除异位妊娠，阳性不能确定宫内宫外 腹腔穿刺 经阴道后穹窿穿刺：内出血时进行，陈旧性不凝血（血液较红且10min内凝固为误入血管，血肿形成或粘连时抽不出血液不能否定异位妊娠） 经腹壁穿刺：出血多，移动性浊音阳性时进行 腹腔镜检查 适用于输卵管未流产或未破裂时早期确诊及治疗 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠2、 掌握输卵管妊娠的处理原则及了解其处理的紧迫性1） 大量内出血：抗休克治疗（快速备血，建立静脉通道、输血、吸氧，尽快手术） 迅速开腹后，钳夹患侧输卵管病灶，控制出血 快速输血输液，纠正休克 清除腹腔积血后，选择手术 输卵管切除术：适用于腹腔大量出血伴休克的急性患者患侧输卵管切除，必要时子宫切除，对侧输卵管粘连、闭锁时输卵管分离术或伞端造口术病情危重或缺乏血源时可自体输血（12孕周，胎膜未破，出血时间12h，血液未污染，镜检红细胞破坏率30%） 保守型手术：适用于要求生育的妇女；输卵管造口术、输卵管切开术、输卵管伞部压出术；术后37日复查血-hCG2） 无或少量内出血 药物治疗：甲氨喋林（MTX） 适应症：一般情况良好，无活动性腹腔内出血；盆腔包块最大直径3cm；血-hCG2000U/L；B超未见胚胎原始血管搏动；肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；无MTX禁忌症 用药2周内每隔3日复查血-hCG及B超，若血-hCG下降15%，症状不缓解反而加重或有内出血，考虑手术治疗；用药2周后每周复查血-hCG，直至正常 手术治疗：腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术了解1、异位妊娠的定义和分类第三节 妊娠剧吐第四节 妊娠期高血压掌握1、 妊娠期高血压疾病的防治原则1） 预防 建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作 加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查 指导孕妇合理饮食与休息2） 治疗（见下）u 高危因素：初孕妇、孕妇年龄18岁或40岁、多胎妊娠慢性高血压、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况2、 掌握妊娠期高血压疾病严重并发症之一HELLP综合征的临床特点 以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征 右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适、体重显著增加、水肿。少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张 多数患者有中毒妊娠期高血压疾病的基本特征 实验室检查确诊 血管内溶血，Hb6090g/L，血清总胆红素20.5mol/L，以间接胆红素升高为主 肝酶升高，ALT/AST/LDH均升高，尤其是LDH 血小板减少。100109/L熟悉1、 妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化 血管内皮细胞受损和系统炎症反应全身小动脉痉挛管腔狭窄，周围阻力加大，血管内皮损伤、通透性增加体液及蛋白质漏出高血压、蛋白尿u 病因：免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗1） 脑 脑血管痉挛，通透性增加血浆、红细胞渗出到脑血管外间隙中点状出血 血压骤升脑内压增加受损血管壁破裂出血脑疝 血液粘滞度增高、颅内压增高脑血流静脉窦血栓、脑梗死2） 肾脏 肾小动脉痉挛+病理性血管病性微血栓形成肾小球内皮增生，肾小球增大、扭曲及阻塞，囊内细胞肥大 肾小球内皮增生GFR肾脏血流灌注蛋白尿3） 肝脏 肝小动脉痉挛肝缺血、坏死、水肿 线粒体膜通透性转氨酶、碱性磷酸酶/黄疸 门静脉周围坏死，胞膜下血肿、出血，肝破裂4） 心血管 血管痉挛低排高阻状态 血管内皮细胞损伤心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死 肺血管痉挛、肺动脉高压肺水肿、心力衰竭5） 血液 血液浓缩、凝血状态、溶血 血管壁渗透性血液浓缩血容量，红细胞比容升高 外源性和内源性凝血机制激活血小板减少、凝血因子缺乏或变异高凝血状态 微血管病性溶血，红细胞破坏，血小板减少、肝酶升高6） 内分泌及代谢 盐皮质激素、去氧皮质醇钠潴留 子痫抽搐后，乳酸性酸中毒7） 子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床+血管痉挛胎盘灌流量/胎盘螺旋动脉急性粥样硬化血管内皮细胞脂肪变性、管腔坏死、管腔狭窄胎盘功能下降胎儿生长受限、窘迫 胎盘床血管破裂胎盘早剥母儿死亡2、 此病症的不同类型和不同程度的临床表现，诊断方法及处理1） 妊娠期高血压临床表现 BP140/90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常 尿蛋白（-） 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊诊断思考 妊娠期首次出现孕妇血压140/90mmHg，但尿蛋白（-），在整个孕期未发展为子痫前期，并且在产后12周内血压恢复正常，才能确诊处理 一般处理：休息、镇静、对症处理；若血压升高，可给予降压治疗 休息：充足睡眠（10），左侧卧位 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体 镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂（地西泮）；对于重度子痫前期或子痫患者，需要较强的镇静剂（冬眠药物：解痉降压，控制子痫抽搐，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者）2） 子痫前期临床表现 妊娠20周后出现BP140/90mmHg，且尿蛋白300mg/24h或（+） 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状诊断思考 血压升高和尿蛋白轻度升高时子痫前期诊断的基本条件 下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：上腹部不适或右上腹持续性疼痛 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 血小板减少：100109/L 蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿：24h尿量500ml 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少处理 一般处理+解痉、降压；必要时终止妊娠 解痉：硫酸镁，治疗有效浓度为1.73mmol/L，若血清镁离子超过3mmol/L即可发生镁中毒；用药时应注意检查膝跳反射、呼吸（16次/min）、尿量（600ml/24h），并备钙剂（解毒剂） 抑制运动神经末梢与肌肉接头处Ca2+和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞的耗氧量，降低血液，抑制抽搐发生 降低机体对血管紧张素II的反应 刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，缓解血管痉挛状态 解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围生儿预后 降压：延长孕周或改变围生期结局 选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌流量，不致血压急剧下降或下降过低（130150/90100mmHg） 肼屈嗪（最理想，降压+增加子宫胎盘血流量）、尼莫地平、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔、硝普钠 一般不主张应用扩容剂和利尿药物（加重血液浓缩和电解质紊乱） 终止妊娠 终止妊娠的指征 重度子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转 重度子痫前期患者孕周超过34周 重度子痫前期患者孕周不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟 重度子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时 终止妊娠的方式 引产：病情控制后，宫颈条件成熟者 剖宫产：有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退或胎儿窘迫征象3） 子痫临床表现 子痫前期孕产妇抽搐诊断思考 在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷 典型发作过程：眼球固定、瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭口角及面肌颤动全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速长吸气，发出鼾声而恢复呼吸；发作前及期间神智丧失 根据发作时间分类： 产前子痫：妊娠晚期或临产，多见 产时子痫：分娩过程，少见 产后子痫：产后48小时以内，个别在产后10日处理 及时控制抽搐的发作，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，经短时间控制病情后及时终止妊娠 控制抽搐：硫酸镁+镇静药（地西泮）控制抽搐；甘露醇降低颅内压 血压过高时给予降压药 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：抽搐控制后2h 护理 密切观察病情变化，及早发现HELLP等并发症，积极处理4） 慢性高血压病并发子痫前期临床表现 高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿 孕20周后出现尿蛋白300mg/24h 妊娠20周突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、血小板减少（100109/L）诊断思考 妊娠前或妊娠20周前就出现高血压 一般妊娠中期血压下降，晚期恢复到妊娠前水平 死亡率、胎盘早剥风险升高；胎儿生长受限，35周前早产率升高处理 在妊娠前出现，给予降压治疗5） 妊娠合并慢性高血压临床表现 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重 妊娠20周后首次诊断高血压病持续到产后12周以后诊断思考 当出现以下情况时，考虑可能存在潜在的慢性高血压 妊娠前曾有高血压（140/90mmHg） 妊娠20周前发现高血压（140/90mmHg），除外妊娠滋养细胞疾病 产后12周高血压仍持续存在处理 降压处理 降压治疗指征：收缩压150180mmHg或舒张压大于100mmHg；或伴有高血压导致的器官损伤；血压180/110mmHg时，静脉降压（肼屈嗪、拉贝洛尔） 胎儿监护 终止妊娠3、 妊娠期高血压疾病的主要并发症及其处理（HELLP）1） 控制病情、预防及控制出血 肾上腺皮质激素：血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等参数改善，尿量增加、平均动脉压下降，促进胎儿肺成熟 输注血小板 血浆置换疗法：可减少毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子危害，同时可减低血液粘稠度、补充血浆因子2） 产科处理 适时终止妊娠 妊娠32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠 病情稳定，妊娠32周，胎肺不成熟及胎儿情况良好可考虑对症处理，延长孕周，期待治疗4日内终止妊娠 分娩方式：不是剖宫产指征 麻醉选择：阴部阻滞麻醉和硬脊膜外麻醉禁忌，宜采用局部浸润麻醉了解1、 妊娠期高血压疾病对母体及胎儿的影响第五节 前置胎盘掌握1、 前置胎盘诊断要点及处理原则1） 诊断要点 病史：妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血；有无多次刮宫或多次分娩史 体征：贫血貌；休克表现 腹部体征 子宫大小与停经月份相符，子宫无压痛，可扪及阵发性宫缩 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性 出血多时可出现胎心异常甚至消失；耻骨联合上缘可闻胎盘血流杂音 宫颈局部变化 一般不做阴道检查 反复阴道出血，怀疑宫颈阴道疾病时行阴道窥诊，不做阴道指检 宫颈口已经扩张，短时间可经阴道分娩，行阴道检查 辅助检查方法 B超：可清楚显示子宫壁、宫颈及胎盘的关系；诊断前置胎盘最有效的方法，准确率95%以上 考虑孕龄：中期半数胎盘位置较低，晚期形成正常胎盘 附着于子宫后壁的前置胎盘容易漏诊 MRI：确诊前置胎盘 产后检查胎盘和胎膜：胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘 胎盘边缘见陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分 胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内则为边缘性或部分性前置胎盘2） 处理原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型采取相应的措施 期待疗法 适用于阴道流血量不多或无产前流血者，生命体征平稳，胎儿存活，胎龄36周、胎儿体重不足2300g的孕妇 绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧；禁止刺激、保持良好情绪 抑制宫缩：+地塞米松促进胎儿肺成熟 纠正贫血：补充铁剂或少量多次输血 预防感染：广谱抗生素 一旦出现阴道流血，就要住院治疗 在备血、有急诊手术条件下进行，B超连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状态 出血增多则应立即终止妊娠 终止妊娠 时间 无阴道流血：尽量延长孕周至足月后妊娠 少量阴道流血：完全性前置胎盘在孕36周后，部分性及边缘性前置胎盘在孕37周后终止妊娠 阴道流血量较多：胎肺不生疏者，经短时间促肺成熟后终止妊娠 一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产 方法 剖宫产：完全性前置胎盘需以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性亦倾向剖宫产分娩；术前积极纠正休克、备血、输液、做好处理产后出血及抢救新生儿的准备；子宫切口原则上避开胎盘；如无效或合并胎盘植入，可行子宫全切除术或子宫次全切除术 阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常，且宫颈口已开大，估计短时间内分娩者 紧急转送：无输血、手术等抢救条件熟悉1、 前置胎盘的分类、临床表现 孕28周后，胎盘附着与子宫下段，下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部1） 临床分类 胎盘下缘与宫颈内口的关系可随子宫下段的逐渐伸展，宫颈管的逐渐消失，宫颈口逐渐扩张而改变前置胎盘的分类可随妊娠的继续、产程的进展而变化 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织覆盖整个宫颈内口 部分性前置胎盘：胎盘组织覆盖部分宫颈内口 边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口2） 临床表现 妊娠晚期无痛性阴道流血，可伴有因出血多所致的症状 无痛性阴道流血：妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血 附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能随子宫峡部伸展，与其附着处错位发生剥离，致血窦破裂而出血 初次出血量不多，可反复出血 出血时间、频率、量多少与类型有关 完全性前置胎盘：初次出血时间早（孕28周），出血频繁，出血量多 边缘性前置胎盘：初次出血时间晚（妊娠末期或临产后），出血量少 部分性前置胎盘：初次出血时间及出血量介于以上两者之间 贫血、休克 贫血程度与引导流血量与流血持续时间成正比 一次大量出血可致孕妇休克，胎儿窘迫甚至死亡 胎位异常 胎头高浮 1/3患者出现胎位异常，以臀先露多见了解1、 前置胎盘的病因2、 前置胎盘对母儿的危害性第六节 胎盘早剥掌握1、 胎盘早剥的临床表现、诊断要点及处理原则 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离1） 临床表现 轻型 外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显 较多量的阴道流血、色暗红 无腹痛或伴轻微腹痛 贫血体征不明显 检查 子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛 宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符 胎位清楚，胎心率多正常 重型 内出血或混合性出血，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿，多见于子痫前期、子痫 突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量正相关 严重时出现休克征象 临床表现的严重程度与阴道流血量不相符 检查 子宫硬如板状，压痛，胎盘剥离处明显（子宫后壁胎盘早剥不明显） 子宫大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿增大而增高 子宫处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，胎位不清 剥离面超过1/2，由于缺氧，胎心消失，胎儿死亡2） 诊断要点 辅助诊断 B超：胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区为胎盘后血肿；血块机化时，暗区可见光点反射；胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血肿较大 实验室检查：DIC筛选试验；纤溶确诊试验；血小板计数 鉴别诊断前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂相关因素经产妇多见常伴发于妊娠高血压或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或疤痕子宫史腹痛无有强烈子宫收缩，烦躁不安阴道出血外出血，出血量与全身失血液量一致内、外出血，出血量与失血症状可不成正比，严重时有血尿少量可出现血尿子宫软，与孕周一致板样硬，有压痛，比孕周大病理性缩复环子宫下段压痛胎位胎心胎位清楚，出血少时胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位清楚胎儿宫内窘迫阴道检查子宫内口可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检查无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘7cm早剥部分有凝血块压迹无特殊变化3） 处理原则 纠正休克：面罩给氧，建立静脉输血通道 了解胎儿宫内安危状态，胎儿是否存活 及时终止妊娠 剖宫产 重型胎盘早剥，不可能短期内分娩者 轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者 病情急剧加重，危及孕妇生命 有产科剖宫产指征，产程无进展 阴道分娩 轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，宫颈口已开大，能在短时间内分娩者 一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或产程进展缓慢，应剖宫产结束分娩 凝血功能异常的处理 补充血容量和凝血因子 肝素的应用 抗纤溶治疗 防止肾衰竭 少尿、无尿考虑肾衰竭 严重肾衰竭时血液透析治疗了解1、 对母儿的危害性和及早处理的重要性2、 胎盘早剥的病因和病理u 主要病理变化 底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离 显性剥离：胎盘剥离面扩大，形成较大的胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，表现为外出血 隐性剥离：胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流，无阴道流血 混合性出血：由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，致子宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出 子宫胎盘卒中：胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性；当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处为明显；卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血第七节 母儿血型不合第八节 胎儿窘迫熟悉1、 胎儿窘迫临床表现及诊断 主要临床表现为：胎心率异常或胎心监护异常、羊水粪染、胎动减少或消失1） 急性胎儿窘迫：多发生在分娩期 胎心率异常 缺氧早期：胎心率比无宫缩时增快，160bpm 缺氧严重：胎儿失代偿，胎心率120bpm（CST出现晚期减速，变异减速）100bpm+频繁晚期减速胎儿缺氧严重，随时可发生胎死宫内 羊水胎粪污染 羊水呈绿色、浑浊、稠厚、量少 I度：浅绿色；II度：黄绿色、浑浊；III度：稠厚、棕黄色 胎动异常 胎动频繁减少消失 酸中毒 头皮血气分析：pH7.2；PO210mmHg；PCO260mmHg2） 慢性胎儿窘迫：妊娠晚期 胎动减少或消失 胎动10次/12h为胎动减少，是胎儿缺氧的重要表现之一 临床：胎动消失24小时后胎心突然消失 胎儿电子监护异常 NST无反应型：持续20分钟胎动时胎心率加速15bpm，持续时间15s，基线变异幅度5bpm OCT频繁变异减速或晚期减速 胎儿生物物理评分低下 根据B超监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量+胎儿电子监护NST评分（2分/项） 3胎儿窘迫，47可疑缺氧 胎儿生长受限 器官体积缩小，体重低；宫高、腹围低于同期妊娠第10百分位数 B超测得双顶径、股骨长、头围、腹围径线小于相同胎龄胎儿 胎盘功能低下婴儿缺氧 雌三醇值降低：24h尿雌三醇10mg或连续测定下降30%；随意尿中雌激素/肌酐比值10；血清游离雌三醇40nmol/L 胎盘生乳素、妊娠特异1糖蛋白降低：晚期妊娠时，血清胎盘生乳素4mg/L、妊娠特异1糖蛋白100mg/L 羊水胎粪污染 羊水浅绿色棕黄色 胎儿脉搏血氧定量 无创伤检测，能连续监护 预测缺氧敏感处理1） 急性胎儿窘迫：采取果断措施，紧急处理 积极寻找原因并予以治疗 仰卧位低血压综合征左侧卧位 纠正水电解质紊乱或酸中毒 缩宫素使用不当致宫缩过强者，立即停用缩宫素 吸氧 左侧卧位，面罩或鼻导管持续给氧，每分钟流量10L 尽快终止妊娠 宫口未开全且出现下列情况之一者，立即剖宫产胎心率持续低于120bpm或高于180bpm，伴羊水污染II度羊水污染III度，伴羊水过少CST出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH7.2 宫口全开：骨盆各径线正常，胎头双顶径已过坐骨棘平面以下阴道助产，娩出胎儿2） 慢性胎儿窘迫：结合妊娠合并症或并发症特点及其严重程度，结合孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫的严重程度综合判断，拟定处理方案 一般处理：卧床休息，左侧卧位，定时低流量吸氧，23次/日，30min/次，积极治疗妊娠合并症及并发症 终止妊娠：妊娠近足月者胎动减少或OCT晚期减速，重度变异减速，或胎儿生物物理评分3分，剖宫产 期待疗法：孕周小、估计胎儿娩出后存活可能性小延长孕龄，促胎肺成熟了解1、 胎儿窘迫的概念、病因和病理第九节 羊水量异常第十节 早产熟悉1、 早产的治疗（宫缩抑制剂的作用、新生儿呼吸窘迫综合征的防治） 妊娠满28周至不满37足周间分娩者 治疗原则 胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产 早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率1） 卧床休息：左侧卧位2） 药物治疗 抑制宫缩 受体激动剂 兴奋2受体激活腺苷酸环化酶cAMP细胞内游离钙子宫平滑肌收缩 主要副作用为母儿心率增快，心肌耗氧量增加，收缩压增高，血糖增高，水钠潴留，血浆容量增加 合并心脏病、重度高血压、未控制糖尿病患者慎用或不用 用药过程中密切关注孕妇主诉及心率、血压、宫缩的变化，限制静脉输液量，控制孕妇心率在140次/分以下 硫酸镁 直接作用与子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩的活性 密切关注呼吸、尿量、膝反射 钙拮抗剂 影响钙离子内流 对已用硫酸镁者慎用，防血压急剧下降 前列腺素合成酶抑制剂：易导致肺动脉高压与肾功能受损 阿托西班：与缩宫素竞争缩宫素受体 控制感染：抗生素治疗（阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者 促胎肺成熟 应用糖皮质激素24h至7d内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，降低发病率 糖皮质激素的指征 妊娠未满34周，7日内有早产分娩可能者 孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者 副作用 孕妇血糖升高 降低母、儿免疫力 多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生影响3） 早产分娩处理：对不可避免的早产（羊膜腔感染、宫口进行性扩张2cm），停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程并做好产时处理，降低早产儿发病率与死亡率4） 预防 积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破 妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生 宫颈内口松弛者宜于妊娠1416周行宫颈内口环扎术了解1、早产的原因和临床表现第十一节 胎膜早破熟悉1、 胎膜早破的诊断方法 阴道窥器检查：液体自宫颈流出或后穹窿较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据） 阴道液pH值测定：阴道液pH6.5（诊断正确率90%） 正常阴道液4.55.5，羊水7.07.5 假阳性：阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致大量白带污染 阴道液涂片检查：阴道后穹窿积液至于干净玻片上，干燥后镜检，可见羊齿植物液状结晶为羊水（诊断正确率95%） 0.5%硫酸尼罗蓝染色橘黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色黄色脂肪小粒 羊膜镜检查：直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可u 羊膜腔感染的诊断 羊膜腔穿刺检查：羊水细菌培养（金标准）、羊水IL-6测定、羊水涂片革兰染色检查、羊水涂片计数白细胞；羊水葡萄糖定量检测 孕妇血检查2、 不同孕期胎膜早破的处理要点1） 足月 观察1224h，80%可自然临产 羊水减少+CST显示频繁变异减速羊膜腔输液 变异减速改善，产程进展顺利自然分娩；否则行剖宫术 未临产 羊膜腔感染：立即使用抗生素+终止妊娠 正常：破膜后12h，抗生素预防感染；24h未临产且无头盆不称引产2） 足月前 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫期待治疗；胎粪成熟或有明显临床感染征象终止妊娠；针对宫内缺氧原因治疗胎儿窘迫 期待治疗 应用抗生素：可降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生（破膜后长时间不临产且无明显临床症状时停用） 宫缩抑制剂：对无继续妊娠禁忌症的患者，可用其预防早产 纠正羊水过少：羊膜腔输液帮助胎肺发育，缓解脐带受压 肾上腺皮质激素促胎肺成熟（孕35周前） 终止妊娠 同时抗感染 胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，考虑剖宫产或更换引产方式了解1、胎膜早破的常见原因及对母儿的影响第十二节 过期妊娠第十三节 多胎妊娠 妊娠合并内科疾病第一节 心血管系统疾病熟悉1、 妊娠合并心脏病对母婴的影响1） 对孕妇的影响 极易诱发心力衰竭的三个时期 妊娠3234周：循环血容量从妊娠早期增加直至整个孕期，34周达高峰 分娩期：子宫收缩，孕妇屏气用力及胎儿娩出子宫后子宫突然缩复，回心血量增加 产后3日：组织间滞留的液体回到体循环，血流动力学发生急剧变化 主要影响 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞2） 对胎儿的影响 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率 治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在毒性反应 一部分先天性心脏病与遗传因素有关（肥厚性心肌病、马方综合征等）u 妊娠合并心脏病的种类 先天性心脏病 左右：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭 右左：法洛氏四联症、艾森曼格综合征 无分流：肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、马方综合征 风湿性心脏病：单纯性二尖瓣狭窄最多见（1.52.54cm） 妊娠期高血压心脏病：全身小动脉痉挛 围生期心肌病：既往无心血管系统疾病史，于妊娠期28周至产后6个月内发生的扩张性心肌病2、 妊娠合并心脏病、早期心衰的诊断1） 妊娠早期心衰的判断依据 妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史，体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史 劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛 发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉 心电图有严重的心律失常（心房颤动、心房扑动、III度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变） X线检查心脏显著扩大 超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常2） 患者对妊娠的耐受能力的判断 心功能分级 依据患者对一般体力活动的耐受程度 I级：进行一般体力活动不受限制 II级：进行一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状 III级：进行一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰病史（有心衰即为III级） IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现 根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查结果 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级：中度心血管病患者 D级：重度心血管病患者 耐受能力判断 可以妊娠 心脏病变较轻，心功能III级 既往无心力衰竭，亦无其他并发症者u 妊娠后密切监护、适当治疗 不宜妊娠 心脏病变较中，心功能IIIIV级 既往有心脏并发症病史：心力衰竭史 有症状的心律失常和心肌梗死，短暂性脑缺血发作，肺水肿 中、重度肺动脉高压 左室收缩功能减低（射血分数40%）、二尖瓣面积2cm2，主动脉瓣面积1.5cm2，左室输出峰压斜率30mmHg 右向左分流型先心病，活动风湿热、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎 年龄35岁，心脏病病程较长u 严格避孕；若已妊娠，在妊娠早期行治疗性流产3） 心脏病孕妇的妊娠期、分娩期（分娩方式）及产褥期的处理1） 妊娠期 终止妊娠：12周前人工流产，局麻下吸宫术 定期产前检查：20周前两周1次；20周尤其是32周后每周1次 注意早期心力衰竭的征象 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 心力衰竭的预防和治疗 避免过劳和情绪激动，保证充足休息 适当控制体重和饮食 治疗引起心力衰竭的诱因：预防感染、纠正贫血、治疗心律失常，防治妊娠期高血压及其他合并症和并发症 心力衰竭的治疗：洋地黄耐受性差，常用地高辛2） 分娩期 分娩方式的选择 阴道分娩（满意的麻醉、产钳助产）：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好 剖宫产：马方综合征（主动脉根部扩张45mm）、分娩期使用华法林突发血流动力学恶化、严重的肺动脉高压和主动脉狭窄 分娩期处理 第一产程：消除紧张情绪，适量使用镇静剂；产程开始后用抗生素 第二产程：避免屏气，行会阴后-侧切开、胎头吸引或产钳助产术 胎儿娩出后：腹部放置沙袋防腹压骤降 缩宫素防静脉压增高（禁用麦角新碱）3） 产褥期 充分休息密切监护 广谱抗生素预防感染 心功能III级以上者不宜哺乳了解1、妊娠、分娩与心脏病之间的相互影响第二节 消化系统疾病掌握1、 妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点 症状 瘙痒：80%患者在妊娠30周后出现，瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧，一般从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸，极少侵及黏膜，于分娩后46周消失 体征 四肢皮肤见抓痕，轻度黄疸和轻度直接胆红素升高诊断方法 确诊依靠实验室检查 血清胆汁酸测定 30周突然升高，产后下降，58周恢复正常 无诱因皮肤瘙痒+胆汁酸11mol/L可诊断ICP 肝功能测定 AST、ALT轻度至中度升高，为正常的210倍 血清胆红素轻度至中度升高，很少超过85.5mol/L，直接胆红素占50%以上 产后胎盘病理检查 母体面、胎儿面、羊膜呈不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄处理原则 缓解皮肤瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸水平，改善妊娠结局；重点是胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施 一般处理 卧床休息（左侧位） 间断给氧，给予高渗葡萄糖液、维生素类及能量 定期检测肝功能、血肝胆酸、胆红素 药物治疗 考来烯胺：降低血清胆汁酸的浓度，减轻皮肤瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿预后；用药时应补充脂溶性维生素（A/D/K）及钙盐 苯巴比妥：改善瘙痒症状，降低血清胆汁酸水平，生化参数变化不明显 地塞米松：能通过胎盘屏障，减轻胆汁淤积，促进胎肺成熟 熊去氧胆酸（首选）：改善肝功能并降低胆汁酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境延长胎龄 产科处理 产前监护：34周开始，防止胎儿突然死亡 每周：无应激试验，警惕基线胎心率变/无，及时发现慢性胎儿宫内缺氧 每日：胎动，10次/12h，应考虑胎儿宫内窘迫 定期：B超，警惕羊水过少 适时终止妊娠 指征：孕妇出现黄疸，胎龄达36周；羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟 终止妊娠方式：剖宫产结束分娩为宜熟悉1、 急性病毒性肝炎与妊娠的相互影响1） 妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响 本身不增加对肝炎病毒的易感性 可使病毒性肝炎病情加重、复杂，重症肝炎及肝昏迷发生率升高；妊娠并发症引起的肝损害易混淆，增加诊断难度 妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低 早期食欲缺乏，营养不足，蛋白质缺乏，肝脏抗病能力降低 大量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄 胎儿代谢产物需经母体肝解毒 分娩时肝脏负担加重2） 病毒性肝炎对母儿的影响 对围生儿的影响 流产、早产（国外）、死胎、死产发生率，新生儿患病率和死亡率 胎儿畸形发生率（唐氏综合征） 垂直传播受感染慢性病毒携带一易患肝硬化/原发性肝癌 对母体的影响 早期：早孕反应加重 晚期：妊娠期高血压发病率 分娩时：产后出血 妊娠晚期重症肝炎发生率及死亡率3） 垂直传播 主要为乙型病毒性肝炎母婴传播 宫内传播：机制不清，可能为胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏 产时传播：主要途径；胎儿通过软产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物；分娩时子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血进入胎儿血循环 产后传播：与接触母乳及母唾液有关2、 妊娠期急性病毒性肝炎诊断1） 病史2） 临床表现 不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状 皮肤巩膜黄染、尿色深黄 孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛；晚期极少被触及3） 实验室检查 血清ALT增高，数值很高，持续时间长（除外其他原因） 血清总胆红素在17mol/L以上，尿胆红素阳性、凝血酶原时间延长4） 血清学及病原学监测 甲型肝炎 粪便中HAV颗粒、血清或粪便中HAV-RNA：潜伏期后期和急性早期 血清HAV抗体 HAV-IgM：急性期患者第1周阳性12个月抗体滴度和阳性率36个月消失；早期诊断，特异性高 HAV-IgG：急性期后期和恢复早期出现持续数年至终身；了解既往感染情况及人群免疫水平 乙型肝炎 HBsAg：HBV感染的特异性标志，滴度随病情恢复下降 慢性肝炎、无症状病毒携带者可长期检出HBsAg，滴度与病情无平行关系 抗-HBs抗体阳性表示机体有免疫力，是评价疫苗效果的标志之一 HBeAg：阳性和滴度反应HBV的复制及传染性的强弱 急性短暂阳性，持续阳性提示转为慢性 慢性感染时，表示肝细胞内有HBV活动性复制，当转阴且出现抗-HBe抗体时表示复制停止 抗-HBe出现于急性乙肝恢复期，可持续较长时间，意味着传染性减低 HBcAg：核心抗原，血清中无，可在病毒颗粒中检测到 表示HBV在体内复制，反应血清中病毒颗粒数量与DNA多聚酶关系密切 抗-HBc抗体出现于急性乙肝肝炎急性期，恢复后可持续数年；慢性HBV感染者持续阳性 抗HBc-IgM阳性可确诊为急性乙肝；抗HBc-IgG主要见于恢复期和慢性感染5） 合并重症肝炎 消化道症状严重，食欲极度减退、频繁呕吐，腹胀，出现腹水 黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L 出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球倒置 凝血功能障碍，全身出血倾向 迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安、嗜睡、昏迷 肝肾综合征出现急性肾衰竭鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症 发生在妊娠晚期（极少25周前），以瘙痒和黄疸为特点，先痒后黄，痒重于黄，分娩后数日内症状消失 胆酸升高明显，转氨酶可轻度升高；胆红素正常或升高，血清病毒学检查抗原和抗体均阴性；肝活检主要为胆汁淤积 妊娠期急性脂肪肝 妊娠晚期，起病急、病情重、病死率高 上腹部疼痛、恶心呕吐急性肝功能衰竭：凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝昏迷 转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素升高，尿胆红素常阴性；急性肾衰竭；肝活检见严重脂肪变性 HELLP综合征 严重妊娠期高血压基础上发生，表现为肝酶升高、溶血性贫血、血小板减少 妊娠结束后病情可迅速好转 妊娠剧吐引起肝损害 妊娠早期食欲减退，恶心呕吐，可有肝功能轻度异常 纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情好转，肝功能可恢复，无黄疸 肝炎病毒血清标志物阴性 药物性肝损害 均有服用对肝脏有损害的药物史3、 妊娠合并急性病毒性肝炎的防治原则和产科处理1） 轻症肝炎 与非孕期相同 有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理 预防感染2） 重症肝炎 保护肝脏 改善氨基酸及氨的异常代谢，防止肝细胞坏死和促进肝细胞新生：胰高血糖素-胰岛素-葡萄糖应用 促进肝细胞再生，降低胆红素，消退黄疸：天冬氨酸钾镁注射液（高钾血症患者慎用） 预防及治疗肝昏迷 控制血氮，饮食（蛋白质0.5g/kg，碳水化合物） 保持大便通畅，减少氨及毒素吸收 药物治疗抑制大肠杆菌，较少游离氨及其他毒素形成；降低血氨，改善脑功能；使肝昏迷患者清醒 注意脑水肿（限制补液量，甘露醇） 凝血功能障碍的防治 补充凝血因子 DIC者在凝血功能监测下，酌情使用肝素（产前4h产后12h不宜使用） 晚期重症肝炎并发肾功能衰竭的处理 按急性肾功能衰竭处理，严格限制入液量 扩张肾血管，改善肾血流 防止高血钾3） 产科处理 妊娠早期 急性肝炎，轻症应积极治疗，继续妊娠 慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠 妊娠中、晚期 避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响 加强胎儿监护，防治妊娠期高血压 避免妊娠延期或过期 分娩期 分娩前数日肌注维生素K1，准备好新鲜血液 防止滞产，缩短第二产程 防止产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素 重症肝炎积极控制24h后迅速终止妊娠，剖宫产 产褥期：注意休息及营养和保肝治疗 哺乳：仅HBsAg阳性母亲可新生儿哺乳4） 预防 加强围生期保健：常规检测肝功能级肝炎病毒血清学抗原抗体，定期复查 甲型肝炎预防：甲型肝炎密切接触后7日内肌注丙种球蛋白 乙型肝炎免疫预防：乙型肝炎密切接触后先注射乙型肝炎免疫球蛋白，并筛查HBsAg、抗-HBs抗体和抗-HBc抗体，3项均阴性可肌注异性肝炎疫苗；新生儿出生后常规行免疫接种 主动免疫：新生儿出生后24h内肌肉注射乙型肝炎疫苗30g，出生后1个月、6个月在分别注射10g 被动免疫：新生儿出生后立即肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白0.5ml，出生后1个月、3个月分别肌肉注射0.16ml/kg 联合免疫 丙型肝炎预防：减少医源性感染第三节 内分泌疾病熟悉1、 妊娠合并糖尿病的筛查及诊断1） 病史及临床表现 糖尿病家族史 孕前体重90kg，胎儿出生体重4000g 孕妇曾有多囊卵巢综合征、不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分娩史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多2） 糖筛查试验 随意口服50g葡萄糖，1h后侧静脉血糖值 血糖值7.8mmol/L为异常，应进一步行OGTT3） 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 禁食814h后，查空腹血糖；将75g葡萄糖溶于200300ml水中5min喝完，之后分别于1,2,3h抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值 4个时点正常值分别为5.6g、10.3g、8.6g、6.7g4） 空腹血糖测定2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可诊断GDMu 根据母体血糖控制情况将GDM分为A1与A2两级 A1：空腹血糖（FBG）5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L；合并症状少，产后糖代谢异常多能恢复 A2：经饮食控制，空腹血糖（FBG）5.8mmol/L，餐后2h血糖6.7mmol/L；妊娠期需加用胰岛素控制；母儿合并症状多，胎儿畸形发生率增加处理原则 维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率1） 妊娠期处理 血糖控制 饮食治疗：控制饮食量与种类，维持血糖在正常范围 胰岛素治疗：血糖控制标准：空腹3.35.6mmol/L；餐后2h 4.46.7mmol/L；夜间4.46.7mmol/L；三餐前 3.35.8mmol/L 孕期监护 严密监护血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能 孕早、中期超声波及血清学筛查胎儿畸形 32周期监测胎儿宫内安危2） 产时处理 分娩时机 加强母儿监护、控制血糖，尽量38周后分娩 提前终止妊娠：血糖控制不稳定伴血管病变；合并重度子痫前期，严重感染，胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫 分娩方式 阴道分娩：12h内结束分娩 剖宫产：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常、糖尿病并发血管病变3） 新生儿处理 留脐带血检查血糖 按早产儿处理 注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS(新生儿呼吸窘迫综合征)发生了解1、 妊娠合并糖尿病患者孕产期治疗和产科处理原则2、 糖尿病与妊娠的相互影响 异常分娩第一节 概论熟悉1、 产力、产道、胎儿及精神心理因素在分娩过程中的相互影响1） 产力异常 子宫收缩力异常*、腹肌和膈肌收缩力异常、肛提肌收缩力异常 子宫收缩乏力（协调性/不协调性）：产程延长或停滞 子宫收缩过强（协调性/不协调性）：急产/严重并发症2） 产道异常 骨产道异常*、软产道异常 骨产道异常导致产力异常/胎位异常；过度狭窄时胎儿难以通过（头盆不称）3） 胎儿异常 胎位异常（头先露异常、臀先露异常、肩先露）、胎儿相对过大2、 异常分娩的临床表现及诊断1） 母体的变化 一般情况 烦躁不安、乏力、进食减少 口干唇裂、齿垢舌苔黄厚，伴体温升高；严重者肠胀气或尿潴留 产科情况 宫缩高峰指压宫底部肌壁可出现凹陷或子宫收缩过强、过频 宫颈水肿，宫颈扩张缓慢、停滞 胎先露下降缓慢或宫缩时不下降 严重时子宫下段极度延长，出现病理性缩复环并伴局部压痛2） 胎儿的变化 胎头水肿或血肿 产程缓慢或停滞胎头先露部位软组织长期受压胎头水肿（产瘤） 胎头在产道中被挤压、牵拉骨膜下血管破裂胎头血肿 胎儿颅骨缝过度重叠 颅骨缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出 颅骨缝过度重叠表明存在明显头盆不称，应选择剖宫产 胎儿窘迫 产程延长，尤其是第二产程3） 产程时间延长 潜伏期延长（16h） 活跃期延长（8h）：宫口扩张速度 初产妇1.2cm/h 经产妇1.5cm/h 活跃期停滞：宫口停止扩张2h 第二产程延长 初产妇2h（硬膜外麻醉无痛分娩3h） 经产妇1h 胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最快 初产妇1.0cm/h 经产妇2.0cm/h 胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止1h 滞产：总产程24h3、 异常分娩主要矛盾和处理原则、可能发生的并发症及其防治方法 处理原则：预防为主，尽可能做到产前预测充分，产时诊断准确及时1） 经阴道分娩的处理：若无明显的头盆不称，应给予每个产妇阴道试产的机会，经过处理，有可能纠正因头盆可能不称导致的继发性宫缩无力，避免产程延长及停滞，使婴儿经阴道自然娩出或手术助产娩出 潜伏期延长 治疗性休息：哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 不足5%需用宫缩素加强产力 活跃期延长或停滞 排除头盆不称人工破膜，配合缩宫素静脉滴注，试产24h；若试产成功，宫颈扩张速度达12cm/h 宫缩有效，试产24h宫颈扩张无进展头盆不称，及时行剖宫产 第二产程延长 立即行阴道检查：胎方位、骨盆狭窄、胎头颅骨重叠程度、胎先露部位置、胎头是否衔接、有无产瘤及复合先露 头盆相称缩宫素+腹压用力；持续性横枕位/枕后位徒手转至枕前位；s+3，胎头双顶径越过中骨盆横径胎头吸引器/产钳助产2） 难以经阴道分娩的处理 胎头高直后位、前不均倾位、颏后位、额先露：终止阴道试产，行剖宫产 骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露、臀先露、足先露：择期剖宫产 产力异常/病理缩复环：制止宫缩，今早行剖宫产第二节 产力异常熟悉1、 产力因素在分娩过程中的影响 子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力，贯穿于分娩全过程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用 分类 原发性 协调性（低张性） 子宫收缩乏力 继发性子宫收缩力异常 不协调性（低张性） 协调性（急产）子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环 不协调性 强直性子宫收缩2、 产力异常所导致的异常分娩的临床表现和处理原则1） 子宫收缩乏力临床表现 协调性子宫收缩乏力 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，仅收缩力弱 宫缩高峰时用手指按压宫底部肌壁可出现凹陷，此时宫腔内压低于15mmHg宫颈不能如期扩张、胎先露部不能如期下降、产程延长甚至停滞 根据宫缩乏力时期分类：原发性宫缩乏力（产程开始出现）；继发性宫缩乏力（产程开始收缩力正常，活跃期以后强度转弱） 不协调性子宫收缩乏力 子宫两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性、极性，甚至宫缩强度下段强而上端弱，收缩波逆转，不能产生向下的合力 无效宫缩：宫内压随宫缩上升，胎先露部不降，宫口不扩张 宫缩间歇期子宫壁不完全放松持续性腹痛，静息宫内压升高处理 协调性子宫收缩乏力 阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况；发现头盆不称估计不能经阴道分娩者，或胎位异常者及时行剖宫产术；无头盆不称或胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩 第一产程 一般处理：预防宫缩乏力，解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪；潜伏期出现的宫缩无力，需与假临产相鉴别 加强宫缩物理方法：人工破膜术使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性宫缩宫口扩张3cm，无头盆不对称，胎头已衔接而产程延缓应在宫缩间歇、下次宫缩将开始进行）；针刺穴位药物：缩宫素静脉滴注（小剂量）地西泮静脉推注（宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，宫颈口扩张） 第二产程 头盘相称但宫缩乏力缩宫素+屏气用力争取阴道自然分娩 胎儿窘迫，胎头双顶径通过坐骨棘平面，无明显颅骨重叠低位或出口产钳术或胎头吸引术助产分娩；否则行剖宫产术 第三产程 胎肩娩出后立即缩宫素静脉滴注，预防产后出血 对产程长、胎膜早破及手术产者，给予抗生素预防感染 不协调性子宫收缩乏力 调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性 哌替啶或吗啡肌注，产妇充分休息后可恢复 伴胎儿窘迫征象及头盆不称者禁用镇静剂，尽早剖宫产 子宫收缩恢复协调性之前，严禁应用缩宫药物2） 子宫收缩过强临床表现 协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常，仅收缩力过强；若无产道梗阻，以产程短暂为特征 急产：宫口扩张速度5cm/h，宫口迅速开全，总产程3h 存在产道梗阻或瘢痕子宫时，可发生病理缩复环或子宫破裂 不协调性子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环 子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松，为子宫痉挛性狭窄环；常见于子宫上下段交界处及胎体狭窄部（胎儿颈部） 产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢，第三产程易造成胎盘嵌顿 环的位置不随宫缩上升，不是子宫破裂的先兆（与病理性缩复环鉴别） 强直性子宫收缩 常见于缩宫素使用不当，特点是子宫收缩失去节律性，呈持续性强直性收缩 产妇持续性腹痛，烦躁不安，腹部拒按，不易查清胎位、胎心不清 若合并产道梗阻，可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象处理 预防为主，慎用缩宫药及促进宫缩的产科处理 强直性子宫收缩：吸氧+宫缩抑制剂，密切观察胎儿安危 宫缩缓解、胎心正常自然分娩或经阴道手术助产 宫缩不缓解，胎儿窘迫征象/病理缩复环尽早剖宫产 胎死宫内缓解宫缩，阴道助产处理死胎3、 产力异常所导致的异常分娩对母儿的影响、可能发生的并发症及其防治方法1） 子宫收缩乏力 产程：进展缓慢或停滞 原发性：潜伏期延长 继发性：第一及第二产程延长、停滞，甚至滞产 产妇 影响休息与进食+体力消耗和过度换气精神疲乏，全身乏力 严重者引起产妇脱水、酸中毒、低钾血症，手术产率增加 第二产程延长产道受压过久产后排尿困难、尿潴留尿瘘/粪瘘 产后出血，产褥感染率增加 胎儿 不协调性子宫收缩不能使子宫壁完全放松影响胎盘循环胎儿宫内缺氧胎儿窘迫 胎头及脐带受压、手术助产几率新生儿产伤、新生儿窒息、颅内出血、吸入性肺炎2） 子宫收缩过强 产程 协调性：急产 不协调性：产程延长及停滞 产妇 软产道破裂 宫腔内压力增高羊水栓塞 子宫痉挛性狭窄环产程停滞、胎盘嵌顿产后出血、产褥感染、手术产 胎儿 急产、强直性子宫收缩子宫胎盘血流减少/子宫痉挛性狭窄环产程延长胎儿窘迫及新生儿窒息，严重者死胎及死产第三节 产道异常熟悉1、 产道因素在分娩过程中的影响 包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见（骨盆形态异常、骨盆径线过短），分类如下（I级临界性狭窄，阴道自然分娩；II级相对性狭窄，试产后决定是否阴道分娩；III级绝对性狭窄，剖宫产） 骨盆入口平面狭窄：扁平骨盆常见（单纯扁平骨盆、佝偻性扁平骨盆） I级：骶耻外径18cm，对角径11.5cm，骨盆入口前后径10.0cm II级：骶耻外径16.517.5cm，对角径10.011.0cm，骨盆入口前后径8.59.5cm III级：骶耻外径16.5cm，对角径9.5cm，骨盆入口前后径8.0cm 中骨盆平面狭窄：男型骨盆，类人猿型骨盆（横径狭窄骨盆） I级：坐骨棘间径10.0cm，坐骨棘间径+后矢状径13.5cm II级：坐骨棘间径8.59.5cm，坐骨棘间径+后矢状径12.013.0cm III级：坐骨棘间径8.0cm，坐骨棘间径+后矢状径11.5cm 骨盆出口平面狭窄：男型骨盆，漏斗型骨盆（骨盆入口各径线值均正常，两侧骨盆壁向内倾斜状似漏斗，坐骨棘间径和坐骨结节间径均明显狭窄） I级：坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径15.0cm II级：坐骨结节间径6.07.0cm，坐骨结节间径+出口后矢状径12.014.0cm III级：坐骨结节间径5.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径11.0cm 骨盆三个平面狭窄：女型骨盆，均小骨盆（骨盆入口、中骨盆、骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均较正常值小2cm或更多） 畸形骨盆：跛行及脊柱侧突所致偏斜骨盆、骨盆骨折2、 产道异常所致异常分娩的临床表现和处理原则1） 骨盆入口平面临床表现 胎先露及胎方位异常 初产妇尖腹，经产妇悬垂腹 臀先露、肩先露发生率升高；头先露可呈胎头跨耻征阳性，产程早期胎头呈不均倾位或仰伸拉入盆 产程进展异常 相对性头盆不称：潜伏期及活跃期早期产程延长，胎头衔接后产程进展相对顺利 绝对性头盆不称：宫缩乏力产程停滞 其他 胎膜早破，脐带脱垂发病率 腹痛拒按、排尿困难、尿潴留 下腹压痛明显、耻骨联合分离、宫颈水肿，先兆子宫破裂征象（病理缩复环、肉眼血尿）处理 相对性骨盆入口狭窄：试产（24h，以宫缩强度和宫口扩张为衡量标准） 宫口开大3cm且2小时不再进展时，可性人工破膜（胎头高浮时禁用，在宫缩间歇期进行） 破膜后产程无明显进展或胎儿窘迫，行剖宫产 绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产2） 中骨盆平面临床表现 胎方位异常 胎头能按时衔接但易出现枕后位衔接 胎头内旋转受阻，易出现持续性枕后（横）位 头盆不称，阴道分娩受阻 产程进展异常 减速期及第二产程延长，胎头下降延缓与停滞 其他 继发性宫缩乏力抬头压迫尿道、直肠产时、产后排尿困难，尿瘘或粪瘘 胎头变形、颅骨重叠幅度增大胎儿颅内出血、头皮血肿 子宫破裂，会阴、阴道损伤处理 宫口全开，胎头双顶胫已达坐骨棘水平或以下自然分娩、手转胎头阴道助产 宫口全开1h，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，伴有胎儿窘迫剖宫产3） 骨盆出口平面临床表现 常与中骨盆平面狭窄并存 （单纯性）第一产程顺利，胎头达盆底后受阻，继发性宫缩无力，第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口处理 不应阴道试产 坐骨结节间径+出口后矢状径15cm，胎头后移利用出口后三角空隙娩出 坐骨结节间径+出口后矢状径15cm，剖宫产3、 产道异常所致异常分娩对母儿的影响，可能发生的并发症及其防治方法 产程：延长及停滞 入口平面狭窄：潜伏期及活跃期延长或停滞 中骨盆平面狭窄：胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及第二产程延长 出口平面狭窄：第二产程延长、胎头下降停滞 产妇 异常胎先露、胎方位异常 继发性宫缩乏力：产程延长手术产及产后出血增多/产道受压过久尿瘘/脐瘘/病理缩复环子宫破裂/产褥感染机会增加 胎儿 脐带先露及脐带脱垂胎儿窘迫及死亡 胎头变形、颅骨重叠脑硬膜、大脑镰、小脑镰撕裂颅内出血、新生儿产伤、感染第四节 胎位异常熟悉1、 胎儿及精神因素在分娩过程中的影响 包括头先露异常*（头位难产）、臀先露及肩先露2、 胎位异常所致异常分娩的临床表现并分析其主要矛盾和处理原则，正确识别产程图1） 持续性枕后位、枕横位：临产后胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难 原因 骨盆异常：男型骨盆、类人猿型骨盆（枕后位及枕横位；中骨盆狭窄影响胎头内旋转，胎头以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱靠近，不利于胎头俯屈，胎头前囟转向骨盆前方形成持续性枕后位）；扁平骨盆、小骨盆（枕横位） 子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小、胎儿发育异常；胎盘子宫前壁附着临床表现 胎儿脊柱与母体脊柱相贴胎头俯屈及下降不能有效扩张宫颈/反射性刺激内源性缩宫素释放低张性宫缩乏力 产妇自觉肛门坠胀及排便感过早屏气 第一产程加腹压用力消耗体力 第二产程腹肌收缩乏力抬头下降延缓或停滞第二产程延长 阴道口见到胎发，多次宫缩时屏气不见抬头继续下降u 腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体；胎儿肢体侧易听及心音u 肛门检查及阴道检查 枕后位：盆腔后部空虚；左后位时，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在右前方，后囟在左后方；宫口全开时耳廓朝向骨盆后方 枕后位：矢状缝与骨盆横径一致，前后囟位于骨盆两侧方，前囟低于后囟；宫口全开时耳廓朝向骨盆侧方u B超：探测胎头枕部及眼眶方位处理 骨盆无异常、胎儿不大，可试产 第一产程 排除中骨盆狭窄的可能 密切观察产程进展及胎心变化，防止产妇过早屏气用力 产妇取胎背对侧方向侧卧 宫缩乏力时，静脉滴注缩宫素；宫口开大3cm以上时，可行人工破膜 胎儿窘迫征象时给予吸氧，必要时行剖宫术 第二产程 阴道检查确定胎方位，指导孕妇配合宫缩、屈髋加腹压用力；宫缩时上推胎头前囟侧 无进展/进展缓慢，初产妇第二产程2h，经产妇1h，行阴道检查S+3：手转胎头/胎头吸引器；会阴后-侧切开术S+3伴胎儿窘迫：剖宫产 第三产程 新生儿复苏抢救准备，防治产后出血 软产道裂伤者及时修补，给予抗生素预防感染2） 胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接入骨盆入口，矢状缝与骨盆入口前后径相一致；分高直前位（胎头枕骨向前靠近耻骨联合）、高直后位（胎头枕骨向后靠近骶峡）临床表现 进入骨盆入口的胎头径线增大胎头下降受阻，迟迟不衔接胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张缓慢，产程延长 高直前位：胎头入盆困难，活跃期早期宫口扩张延缓或停滞 高直后位：胎头不能通过骨盆入口胎头不下降，先露部高浮活跃期早期延缓或停滞；胎头高浮易发生滞产、先兆子宫破裂及子宫破裂处理 高直前位：给予阴道试产机会（加强产力同时指导侧卧或半卧位）；试产失败或明显骨盆狭窄，应剖宫产 高直后位：剖宫产3） 前不均倾位：枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆临床表现 后顶骨不能入盆胎头下降停滞产程延长 膀胱颈受压于前顶骨与耻骨联合之间产妇过早出现排尿困难及尿潴留处理 产程早期宜取坐位或半卧位 确诊后，尽快剖宫产4） 额先露：胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道；可进一步仰伸为面先露，或俯屈为枕先露临床表现 胎头最大径线入盆胎头衔接受阻继发性宫缩乏力及产程停滞处理 产前检查：悬垂腹型或子宫体偏移一侧疑有子宫畸形 产前发现：孕妇取胎背对侧卧位，促进胎头俯屈 临产发现：未能自然转正且产程停滞剖宫产5） 面先露：胎头以颜面为先露，常由额先露继续仰伸形成处理 临产后发生，如出现产程延长及停滞时，行阴道检查确诊 颏前位，无头盆不称，胎心正常：给予阴道试产机会；静脉滴注缩宫素（产程长且宫缩无力）；产钳助产、会阴后-侧切开（第二产程延长） 颏前位伴头骨不称、胎儿窘迫征象；颏后位：剖宫产6） 臀先露：以骶骨为指示点，分为骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎方位 原因 胎儿发育因素：胎龄愈小发生率愈高 胎儿活动空间因素：活动空间过大或过小均可导致（双胎及多胎妊娠、羊水过多或过少、产妇腹壁过于松弛或子宫畸形、脐带过短、骨盆狭窄、盆腔肿瘤）临床表现 季肋部受顶胀痛感 胎足及胎臀不能充分扩张宫颈宫缩乏力、活跃期延长及停滞 足先露以发生胎膜早破及脐带脱垂处理 妊娠期：30周后仍未臀先露给予矫正 胸膝卧位（使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺宫底弧面滑动转胎 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术：上述方法无效，腹壁松弛的孕妇；3234周进行；有诱发胎膜早破、胎盘早剥及早产的危险，慎用 分娩期 剖宫产：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重3500g或胎头双顶径9.5cm，胎头仰伸位、足先露、高龄初产、难产史、新生儿产伤史、胎儿窘迫 阴道分娩 第一产程：尽可能防止胎膜早破，产妇取侧卧位；为使宫颈扩张充分，应消毒外阴后用无菌巾以手掌在宫缩时堵住阴道口，使胎儿屈膝曲髋促其臀部下降，起到充分扩张宫颈和阴道的作用，有利于胎儿娩出 第二产程：接产前导尿，初产妇行会阴后-侧切开术，分娩方式有自然分娩（极少；宫缩强、胎儿少、产道宽阔、经产妇）、臀助产术（臀壁自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出）、臀牵引术（对胎儿损害大，一般禁止应用）；应注意脐部娩出后8分钟内结束分娩，胎头娩出时不应猛力牵拉 第三产程：积极抢救新生儿窒息及预防产后出血；软产道损伤时应及时检查缝合，给予抗生素7） 肩先露：胎先露为肩，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上；以肩胛点为指示点，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎方位 原因：多产妇腹壁过于松弛、未足月胎儿、胎盘前置、子宫畸形或肿瘤、羊水过多、骨盆狭窄u 病理缩复环：嵌顿性肩先露时，子宫收缩继续增强，子宫上段越来越厚，下段被动扩张越薄，上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷并随宫缩逐渐升高，可高达脐上，是子宫破裂的先兆u 腹部检查特点 子宫横椭圆形，宫底高度低于妊娠周数 母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀 肩前位时，胎背朝向孕妇腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，胎儿肢体朝向孕妇腹壁，触及不规则小肢体 胎心在脐周两侧最清楚处理 妊娠期：定期产前检查，发现肩先露应纠正；纠正未遂，提前住院待产 分娩期 初产妇足月活胎：剖宫产术 经产妇足月活胎：首选剖宫产术；若胎膜已破，羊水流尽、宫口开大5cm以上，胎儿不大，可在全身麻醉下行内转胎位术 双胎妊娠足月活胎：（第二胎），行内转胎位术 出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象：行剖宫产术；子宫已破裂若破口小、无感染者可保留子宫行破口修补术，否则应切除子宫 胎儿已死，无先兆子宫破裂：全麻下行断头术或除脏术8） 复合先露：胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口处理 无头盆不称：孕妇向脱出肢体的对侧侧卧 复合先露均已入盆：待宫口近全开或开全后，上推还钠脱出肢体，腹部加压宫底助胎头下降；若还钠失败，行剖宫产 头盘不称或伴有胎儿窘迫征象：尽早行剖宫产3、 胎位异常所致异常分娩对母儿的影响，可能发生的并发症及其防治方法1） 持续性枕后位、枕横位 母体 产道受压过久膀胱麻痹尿潴留、生殖道瘘 阴道助产产道裂伤、产后出血、产褥感染机会 胎儿 胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤 围生儿死亡率2） 臀先露 母体 胎膜早破，增加产褥感染机会 继发性宫缩乏力及产后出血，手术产率增加 胎儿 脐带受压于胎头与宫颈、盆壁间胎儿低氧血症及酸中毒，甚至窒息 强行娩出损伤胎头及头颈部神经肌肉颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿、死产 胎膜早破早产、脐带脱垂3） 肩先露 产程 停滞于活跃期早期 第一儿娩出后，第二儿肩先露可致第二产程延长，胎先露部下降停滞 母体 宫缩乏力 胎膜早破 胎儿嵌顿性肩先露时，若宫缩过强，可形成病理缩复环，有子宫破裂的危险；胎儿无法经阴道自然娩出，增加母体手术产及产中产后出血、感染 胎儿 胎膜早破脐带及上肢脱垂胎儿窘迫、死产第十二章 分娩期并发症第一节 子宫破裂熟悉1、 子宫破裂的临床表现、诊断和治疗措施临床表现 病理性缩复环、子宫压痛、血尿1） 先兆子宫破裂 子宫下段膨隆、压痛明显、可见病理缩复环 病理性缩复环：临产后，当胎先露部下降受阻时，强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，子宫升段更加增厚变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环状凹陷；随着产程进展，可逐渐上升达脐平甚或脐上 产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍；膀胱受压充血，排尿困难、血尿 胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清2） 子宫破裂 完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通（子宫体部瘢痕破裂） 产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛暂时缓解（子宫收缩骤然停止）持续性加重（血液、羊水进入腹腔） 休克征象：呼吸困难、面色苍白、脉搏细速、血压下降 体检：全腹压痛或反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，胎儿侧方扪及宫体；胎动和胎心消失 阴道检查：可有鲜血流出，扩张的宫口缩小，胎先露部上升 不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相同，胎儿及其附属物仍在宫腔内（子宫下段瘢痕裂开） 腹痛不明显，破裂处明显压痛 累及子宫动脉可导致急性大出血 子宫侧壁阔韧带两叶间破裂：阔韧带内血肿，宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心不规则诊断和鉴别诊断 病史+下腹疼痛和压痛，胎儿窘迫，母体低血容量 子宫不完全破裂：阴道检查（宫口较前缩小，下降的胎先露又上升，有时可触及子宫下段的破裂口）；B超（胎儿与子宫的关系，确定破裂位置） 重型胎盘早剥 多伴有妊娠期高血压疾病或外伤史 剧烈腹痛，阴道流血量与贫血程度不成正比，子宫有压痛 B超可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内 宫腔内感染 多见于胎膜早破、产程长、多次阴道检查 腹部检查：胎儿在宫腔内 体温升高，血白细胞及中性粒细胞数、C反应蛋白升高治疗措施1） 处理 先兆子宫破裂 抑制子宫收缩：吸入或静脉全身麻醉，肌内注射哌替啶 吸氧、备血，尽快行剖宫产 子宫破裂 根据产妇状态、子宫破裂的程度、破裂时间及感染程度决定手术方式（破裂口修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术） 直视下钳夹出血血管，也可行双侧髂内动脉结扎法或动脉造影栓塞法控制出血 手术前后给予大量广谱抗生素预防感染 尽可能抢救子宫破裂伴休克2） 预后：胎儿在破裂时仍存活，即刻行开腹手术；及时治疗孕妇休克3） 预防 建立完善的孕产妇系统保健手册，加强围生期保健 有子宫破裂高危因素者，应在预产期前12周入院待产 提高产科医师及助产士观察产程的能力，及时发现产程异常（病理缩复环、血尿），及时行剖宫产术 严格掌握剖宫产及各种阴道指征及严格按操作常规进行手术 阴道手术后必须仔细探查宫颈和宫腔，及时发现手术损伤 严格掌握缩宫素的应用指征 有剖宫产史和多产史的妇女，不使用 应用时，将缩宫素稀释后小剂量静脉缓慢滴注，根据宫缩，产程进展和胎儿情况逐步调整滴速了解1、 子宫破裂的原因子宫手术史（瘢痕子宫）、胎先露下降受阻、缩宫素使用不当、产科手术损伤第二节 脐带异常第三节 羊水栓塞熟悉1、 羊水栓塞的临床表现、诊断及治疗临床表现 起病急骤、来势凶险 心肺功能衰竭和休克 分娩过程中（刚刚破膜不久），产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状 循环衰竭和休克症状：随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降 肺部听诊湿罗音，若有肺水肿，咳血性泡沫状痰u 突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅速下降甚至消失，几分钟内死亡 DIC引起的出血 大量阴道流血、血液不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤黏膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血（呕血、便血、血尿） 急性肾衰竭 尿少、无尿、尿毒症诊断1） 临床表现及病史 羊水栓塞诱发因素及条件：胎膜早破、子宫收缩过强、产程短及高年初产 临床表现：胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血障碍、循环衰竭及不明原因休克2） 辅助检查 血涂片找羊水中有形物质 抽取下腔静脉血5ml 见鳞状上皮细胞、毳毛、黏液或脂肪球等羊水有形物质，可确诊 胸部X线检查 双肺出现弥散性点片状浸润影，并向肺门周围融合，伴有轻度肺不张和右心扩大 心功能检查 心电图、彩色多普勒超声检查 右心房、右心室扩大，心排出量减少及心肌劳损 尸检 肺水肿、肺泡出血；肺、胃、心、脑等血管及组织中找到羊水有形物质 心脏内血液不凝固，离心后镜检找到羊水有形成分治疗措施 改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾衰竭；预防感染1） 改善低氧血症 保持呼吸道通畅 面罩气管插管正压给氧气管切开 解除肺动脉高压：选用解痉药物缓解肺动脉高压及改善血流灌注，预防右心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭 罂粟碱：直接松弛血管平滑肌，为解除肺动脉高压的首选药物；与阿托品合用，扩张肺小动脉效果更好 阿托品：阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，接触迷走神经对心脏的抑制，改善微循环，兴奋呼吸系统；心率120次/分者慎用 氨茶碱：扩张冠状动脉及支气管平滑肌 酚妥拉明：解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，抗休克2） 抗过敏：肾上腺皮质激素，首选氢化可的松，也可用地塞米松3） 抗休克 补充血容量 尽快输新鲜血和血浆 扩容可选用右旋糖酐40葡萄糖注射液静脉滴注 测定中心静脉压，抽取血液寻找羊水有形成分，DIC实验室检查 升压药：多巴胺；间羟胺 纠正心衰：毛花苷丙 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠4） 防治DIC 肝素钠：羊水栓塞早期高凝状态（发病后10min内） 抗纤溶药物：羊水由高凝状态向纤溶亢进发展 最安全的措施：给肝素的基础上输新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆、凝血因子等5） 预防肾衰 注意尿量（先后步骤） 血容量补足 甘露醇扩张肾小球前小动脉，心衰者慎用 呋塞米加葡萄糖液静脉缓注6） 预防感染：对肾脏毒性小的广谱抗生素7） 产科处理 胎儿娩出前：待产妇病情稳定后行剖宫产 第二产程期间：条件允许情况下阴道助产 产后出血且短时间内无法止血：子宫切除术8） 预防 人工破膜时不兼行剥膜 不在宫缩时行人工破膜 掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管 掌握缩宫素应用指征 对死胎、胎盘早期剥离等情况，严密观察出凝血情况 避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤了解1、 羊水栓塞的原因及病理生理步骤第四节 产后出血掌握1、 产后出血 病因1） 子宫收缩乏力：胎儿娩出后，子宫肌收缩和缩复对肌间束的血管能起到有效的压迫作用 全身因素 精神极度紧张，对分娩过度恐惧，对阴道分娩缺乏信心 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂 合并慢性全身性疾病；体质虚弱 产科因素 产程延长、产妇体力消耗过多；产程过快，子宫收缩乏力 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、严重贫血、宫腔感染子宫肌层水肿或渗血子宫收缩乏力 缩宫素引产或加强宫缩的分娩分娩后子宫乏力性出血 子宫因素 子宫肌纤维发育不良：子宫畸形或肌瘤 子宫纤维过度伸展：巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多 子宫肌壁受损：剖宫产、肌瘤剔出、子宫穿孔等子宫手术史 产次过多、过频子宫肌纤维受损2） 胎盘因素 胎盘滞留：30min不排出，影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血（正常为15min） 胎盘剥离后，由于宫缩乏力，膀胱膨胀等因素，使胎盘滞留在宫腔内，影响子宫收缩 胎盘剥离不全：第三产程胎盘完全剥离前过早牵拉脐带或按压子宫，已剥离的部分血窦开放出血不止 胎盘嵌顿：胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚，将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，多为隐性出血 胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁不能自行剥离 多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良 完全粘连一般不出血；部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血 胎盘植入：胎盘绒毛植入子宫肌层，部分植入血窦开放，出血不止 胎盘胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘、胎膜残留在宫腔内3） 软产道裂伤 外阴组织弹性差 急产、产力过强、巨大儿 阴道手术助产操作不规范 会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹窿的裂伤未能及时发现4） 凝血功能障碍：产后切口及子宫血窦难以控制的流血不止，血液不凝 产科并发症：羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、死胎并发DIC 产妇合并血液系统疾病：原发性血小板减少、再生障碍性贫血临床表现 阴道流血 软产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红 胎盘因素：胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后出现流血 凝血功能障碍：阴道出血持续性，血液不凝 子宫动脉阴道支断裂：阴道血肿，产后阴道流血不多，但有严重失血症状和体征，会阴部疼痛时考虑为隐匿性软产道损伤 休克症状 出血影响取决于非妊娠期血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩时的贫血程度 流血量多或量虽少但时间长，产妇可出现休克症状诊断1） 估计出血量 称重法：分娩后所用敷料承重减去分娩前敷料重量（1.05g=1ml） 容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量 面积法：将血液浸润的面积按10cm*10cm为10ml计算 休克指数法：休克指数=心率/收缩压 0.5：正常 1：轻度休克 1.01.5：出血量20%30% 1.52.0：严重休克，出血量30%50% 2：重度休克，出血量50%2） 判断出血原因 子宫收缩乏力：宫底升高（正常为脐平/脐下一横指），子宫质软水袋状 胎盘因素：胎盘在胎儿娩出后10min内未娩出，并有大量阴道流血 软产道裂伤：第三产程及其后发生的大量出血且子宫收缩良好 宫颈裂伤：检查宫颈；初产妇宫颈两侧较易出现裂伤；有时破裂深至穹窿伤及动脉分支，可有活动性出血，隐性或显性，有时可向上延伸至宫体，向两侧延至阴道穹窿及阴道旁组织 阴道裂伤：用中指、食指压迫会阴切口两侧，查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度和有无活动性出血 阴道壁血肿：有严重的会阴疼痛及突然出现的张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变 会阴裂伤：I度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多；II度指裂伤已达会阴体肌层、累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，出血多；III度指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁裂伤，出血量不一定多，组织损伤严重 凝血功能障碍 持续性阴道流血、血液不凝，止血困难，同时出现全身部位出血灶 病史、出血特点、血小板计数、凝血酶原时间、纤溶蛋白原2、 产后出血的治疗措施 针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染1） 子宫收缩乏力 去除宫缩乏力的原因：改善全身状态，导尿 按摩子宫 助产者一手在腹部按摩宫底（拇指在前，其余四指再后），同时压迫宫底，将宫内积血压出，按摩必须均匀而有节律 无效可用腹部-阴道双手按摩子宫法：一手握拳置于阴道前穹窿顶住子宫前臂，另一手在腹部按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作节律性按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩为止 注意无菌操作 应用宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯 B-Lynch子宫缝合法（加压后出血基本停止，成功可能性大） 准备一根1号薇乔可吸收线，在距子宫切口右侧顶点下缘左下方3cm处进针，缝线穿过宫腔至切口上缘距右侧顶点左上方3cm出针，将缝线拉至宫底，在与前臂相对的部位进针至宫腔内，在横向拉至左侧，在左侧宫体后壁（与右侧进针点相同部位）出针，将缝线垂直绕过宫底至子宫前壁，进出针的部位与右侧相同，助手双手加压子宫体，将两条缝线同时收紧后，打结位于下段切口的下方，检查无出血，迅速连续缝合子宫切口 宫腔纱布填塞：自宫底由内向外填塞 结扎盆腔血管：经阴道结扎子宫动脉上行支经腹髂内动脉、卵巢动脉子宫支结扎 髂内动脉栓塞术 切除子宫2） 胎盘滞留 阴道检查及宫腔检查 胎盘已剥离：迅速将剥离胎盘取出 胎盘粘连：一手按压子宫底，另一手伸入子宫腔，触到胎盘后，从边缘部位，用手尺侧潜入其余宫壁之间，手背与子宫接触，通过移动手，使胎盘与子宫分离，徒手剥离胎盘 植入性胎盘：剥离困难，一般以手术切除子宫 残留胎盘或胎膜：钳刮术或刮宫术3） 软产道损伤 彻底止血，按解剖层次缝合 1cm无活动性出血不需缝合；有活动性出血或裂伤1cm应缝合 累及子宫下段时，缝合时注意避免损伤膀胱及输尿管 修补阴道裂伤和会阴裂伤，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，缝合时不能留有死腔 软产道血肿：小的可以期待治疗，疼痛加剧或继续增大，应切开并清除血肿，彻底止血、缝合 适当输血防止低血容量和严重贫血4） 凝血功能障碍 排除其他原因 积极输新鲜血液、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子 产后出血的预防1） 重视产前保健 加强孕前及孕期妇女保健工作，对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者积极治疗后再受孕，必要时终止妊娠 具有产后出血危险因素的孕妇要加强产前检查，提前入院 宣传计划生育，减少人工流产次数2） 提高分娩质量：严密观察、正确处理 第一产程：合理使用子宫收缩药物和镇静剂，注意产妇饮食，防止产妇疲劳和产程延长 第二产程：根据胎儿大小掌握会阴后-斜切开时机，认真保护会阴；阴道检查及阴道手术应规范、轻柔，正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快 第三产程（关键） 胎儿娩出后，预防性应用缩宫素 及时钳夹并剪断脐带，有控制牵拉脐带协助胎盘娩出 胎儿娩出后，若血流量不多，可等待15分钟，若阴道血流量多应查明原因，及时处理 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜，认真检查软产道有无撕裂及血肿3） 加强产后观察：产后2h 会阴后-斜切开缝合处有无血肿 产妇生命体征、宫缩情况及阴道流血情况 离开产房前鼓励产妇排空膀胱 鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮第十三章 产褥期及产褥期疾病第一节 正常产褥第二节 产褥感染熟悉1、 产褥感染的病因、病理、临床表现及防治原则 产褥感染：产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染 产褥病率：分娩结束24h以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4h，其中2次体温达到或超过38，多由产褥感染引起病因 孕期卫生不良、胎膜早破、严重贫血、产科手术操作、产后出血 感染途径 内源性感染：寄生于产妇阴道内的细菌，在一定的条件下，细菌繁殖能力增加或集体抵抗力下降，使原本不致病的细菌转化为致病菌致病 外源性感染：外界的病原菌进入产道引起感染，其细菌可以通过医务人员、消毒不严或被污染的医疗器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体临床表现及病理 急性外阴、阴道、宫颈炎 会阴裂伤及后-斜切开部位的会阴感染：会阴疼痛、局部伤口充血、水肿、触痛及波动感；严重者伤口边缘裂开，产妇活动受限 阴道感染：阴道疼痛，严重者畏寒、发热，阴道黏膜充血、水肿，溃疡坏死 宫颈裂伤引起炎症：引起盆腔结缔组织炎 子宫感染 细菌由胎盘剥离面侵入子宫蜕膜层（急性子宫内膜炎）浅肌层、深肌层、浆膜层（子宫肌炎） 子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味 腹部压痛，高热、头痛、白细胞增多 急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎 淋巴道播散引起，可波及输卵管、卵巢；沿阔韧带扩散，达侧盆腔、髂窝、直肠阴道膈 持续高热、寒战、腹痛、腹胀，下腹部明显压痛、反跳痛及腹肌紧张；肠鸣音减弱或消失；白细胞持续升高，中性粒细胞明显增加 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 全身中毒症状，病情危重 血栓静脉炎 向上蔓延引起盆腔内血栓静脉炎，累及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉；向下扩散形成下肢深静脉炎 “股白肿”：下肢血栓静脉炎影响静脉回流，肢体疼痛、肿胀，局部皮肤温度上升，皮肤发白 反复高热、寒战、下肢持续性疼痛 脓毒血症和败血症治疗措施1） 一般资料：加强营养，采取半卧位2） 抗生素治疗：根据临床表现和临床经验选择广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整 抗生素使用原则 应选用广谱抗生素，同时能作用革兰阳性菌和阴性菌，需氧菌和厌氧菌的抗生素（青霉素和甲硝唑联合应用，头孢菌素类抗生素） 应用抗生素4872h，体温无持续下降，应及时做相应的检查，寻找病因，酌情更换抗生素 给药剂量充足，保持血药有效浓度 中毒症状严重者，同时短期给予肾上腺皮质激素3） 中药治疗：活血化瘀4） 引流通畅：及时拆除伤口缝线，每日坐浴2次；切开引流术5） 血栓静脉炎治疗：肝素、尿激酶6） 预防 加强孕期保健及卫生宣传教育工作，临产前2个月内避免盆浴和性生活，积极治疗贫血 待产室、产房及各种器械均应定期消毒 预防性应用抗生素 降低剖宫产率、尽量减少指征不明确及社会因素而行的剖宫产术第三节 晚期产后出血了解1、晚期产后出血的病因、临床表现、诊断要点和防治第四节 产褥期抑郁症第五节 产褥中暑第十六章 女性生殖内分泌疾病第一节 性早熟第二节 经前期综合征第三节 功能失调性子宫出血掌握1、 无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜病理变化 由于雌激素持续影响而无孕激素拮抗，发生不同程度的增生性改变，少数可呈萎缩性改变1）子宫内膜增生症 单纯性增生（腺囊型增生过长） 瑞士干酪样增生：内膜腺体和间质细胞增生程度超过正常周期的增殖晚期，常呈局部腺体密集、大小轮廓不规则、腺腔囊性扩大，尤如瑞士干酪样外观 腺上皮细胞高柱状，呈假复层排列；间质细胞浆少，排列疏松；螺旋动脉发育差，直竖 表面毛细血管和小静脉增多，常呈充血扩张 复杂性增生（腺瘤型增生过长） 内膜常增生，呈息肉状 腺体增生拥挤，结构复杂；高度增生，呈芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，腺体背靠背，间质明显减少 腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大深染，位于中央，有核分裂象，胞浆界限明显但无不典型性改变 不典型性增生 异型性改变：腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性（极性消失，多形性，有的见多核细胞，筛状结构和“迷宫”样结构） 2）增殖期子宫内膜（与正常月经周期中无区别，在月经周期后半期甚至月经期，表现为增殖期形态） 3）萎缩性子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直 腺上皮单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多临床表现 失去正常的周期性和出血自限性，临床表现主要为子宫不规则出血 出血间隔长短不一，短者几日，长者数月 出血量多少不一，少者仅为点滴出血，多者大量出血，不能自止，可能导致贫血和休克 出血期间一般无腹痛或其他不适诊断手段1） 病史2） 体格检查：全身检查和妇科检查排除全身性及生殖系统器质性病变3） 辅助检查 血凝功能测试 血红蛋白、血红细胞计数及血细胞比容（贫血） 妊娠检查：排除妊娠及妊娠相关疾病 超声检查 诊断性刮宫：止血+取材做病理学检查 年龄40岁的生育期和绝经过渡期妇女、异常子宫出血病程超过半年者、子宫内膜厚度12mm者，对药物治疗无效、具有子宫内膜癌高危因素患者了解子宫内膜有无其他病变 未婚患者激素治疗无效或疑有器质性病变病人和家属知情同意 不规则流血或大量出血及时刮宫（月经期） 拟确定排卵或了解子宫内膜增生程度经前期或月经来潮后6h内刮宫 全面（两侧宫角部）；宫腔大小、形态、宫壁是否光滑、刮出物性质和量（送病理学检查） 宫腔镜检查：病变区活检，排除子宫内膜病变 基础体温测定：单相型提示无排卵 激素测定：确定有无排卵于经前1周测定血清孕酮 阴道脱落细胞涂片检查：中、低度雌激素影响 宫颈粘液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵 宫颈细胞学检查：巴氏分类法或TBS报告系统，用于排除宫颈癌及其癌前病变熟悉1、 不同年龄期无排卵性功血的不同病理生理和治疗原则1） 一般治疗 贫血：补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重者需输血 抗生素预防感染：流血时间长 加强营养，避免过度劳累和剧烈运动，保证充分休息2） 青春期及生育期：止血、调整周期为治疗原则，有生育要求者需促排卵治疗 止血：首先采用大剂量雌激素或雌、孕激素联合用药，根据出血量调整 大量出血：68h内见效，2428h出血基本停止；96h不止血应考虑器质性病变存在的可能 方法：子宫内膜修复法（大量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血） 适用：出血时间长、量多、血红蛋白80g/L 药物及用法：苯甲酸雌二醇（肌注；出血减少则维持，出血未减少则加量；出血停止3日后开始减量，每3日递减1/3为宜）；结合雌激素（静注次日口服，每3日递减1/3）；口服结合雌激素（止血3日后每3日递减1/3） 对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者禁用 少量出血：使用最低剂量有效量激素，减少药物副反应 采用孕激素占优势的口服避孕药 每次12片，1日23片，血止3日后逐渐减量至1日1片，维持至出血停止后21日周期结束 调整月经周期 孕激素后半周期疗法 适用于有内源性雌激素的青春期或生育期功能患者 月经周期后半期（撤药性出血第1625日）开始使用 雌、孕激素序贯法（人工周期） 模拟月经周期中卵巢分泌的雌、孕激素变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化 适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素较低者 口服避孕药 开始即用孕激素限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血逐步减少，雌激素可预防治疗过程中孕激素的突破性出血 尤其适用于有避孕需求的生育期功血患者 不宜用于有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性3） 绝经过渡期：以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则，采用性激素药物止血和调整月经周期 年龄40岁的妇女、具有子宫内膜癌高危因素或子宫内膜厚度12mm者，应首先采用诊断性刮宫，排除子宫内膜其他病变 止血 方法：内膜萎缩法（合用孕激素止血的机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素作用，使内膜萎缩） 急性出血：炔诺酮，用药4次后出血量明显减少或停止，改为8h一次，血止3日后按每3日减量1/3，直至维持量每日5.0mg 生命体征稳定，血红蛋白80g/L的患者可采用孕激素“内膜脱落法”或“药物刮宫”（孕激素停药后，子宫内膜脱落较完全） 可加用雄激素，有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量，但无止血作用 调整月经周期 口服妇康片周期治疗，月经期第5日口服，共20日。也可于月经第1625日采用孕激素后半期疗法 对于药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求的患者，不宜随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗 子宫内膜去除术：激素等药物治疗无效或复发者 子宫全切除术4） 辅助治疗：抗纤溶药物和促凝药物，立止血、止血敏、维生素K2、 排卵性月经失调两种不同类型发病机制，病理变化，临床表现、治疗原则1） 黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良发病机制 卵泡发育不良 卵泡颗粒细胞数目和功能分化缺陷（颗粒细胞膜上LH受体缺陷），引起排卵后颗粒细胞黄素化不良及分泌孕酮量不足 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少下丘脑及垂体正反馈不足 LH排卵高峰分泌不足 卵泡成熟时LH排卵峰分泌量不足促进黄体形成的功能减弱 循环中雄激素水平偏高和垂体泌乳激素升高 LH排卵峰后低脉冲缺陷 LH排卵峰后的垂体LH低脉冲分泌是维持卵泡膜黄体细胞功能的重要机制病理变化 分泌期腺体分泌不良，间质水肿不明显；或腺体与间质发育不同步；或在内膜各个部位显示分泌反应不均 血管周围的内膜，孕激素水平稍高，分泌反应接近正常 远离血管的区域分泌反应不良 内膜活检显示分泌反应较实际周期日至少落后2日临床表现 一般表现：月经周期缩短，月经频发 月经周期在正常范围内，卵泡期延长，黄体期缩短（11日） 育龄妇女表现为不易受孕或在孕早期流产治疗原则 促进卵泡发育 首选药物为氯米芬（与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH） 适用：黄体功能不足卵泡期过长 于月经第25日开始每日口服氯米芬50mg，共5日，应用3个周期后停药并观察其恢复情况 疗效不佳，考虑每日口服氯米芬量增加至100150mg或采用hMG-hCG疗法 促进月经中期LH峰形成 监测到卵泡成熟时，适用绒促性素500010000U肌注，加强月经中期LH排卵峰，达到促进黄体形成和提高分泌孕酮的功能 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，肌注hCG10002000U，每周2次或隔日1次，共2周，使血浆孕酮明显上升 黄体功能替代疗法 选用天然黄体酮制剂 排卵后或预期下次月经前1214日开始，每日肌注黄体酮1020mg，共1014日（也可口服天然微粒化孕酮） 黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗 使用溴隐亭每日2.55mg，可使催乳激素水平下降，促进垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌，改善黄体功能2） 子宫内膜不规则脱落 月经周期中卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落发病机制 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱/溶黄体机制异常黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完全脱落病理变化 正常月经34日，分泌期子宫内膜全部脱落，代之再生的增殖期内膜 黄体萎缩不全时，月经期56日仍见到呈分泌反应的子宫内膜 内膜失水，间质变致密 腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状，腺细胞透亮、核固缩 间质细胞大，间质中螺旋血管退化 子宫内膜为混合型子宫内膜（残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增殖的内膜混合共存）临床表现 月经周期正常，经期延长（910日） 出血量多，淋漓数日方止治疗原则 孕激素：通过下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完成脱落 排卵后12日或下次月经前1014日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连服10日 有生育要求者肌注黄体酮注射液或口服天然微粒化孕酮 无生育要求者口服避孕药，月经第5日开始，每日1片，连续21日为一周期 绒促性素（用法同黄体功能不足，hCG有促进黄体功能的作用）了解1、功血的定义、分类与全身性疾病和局部器质性疾病的鉴别第四节 痛经第五节 闭经熟悉1、 闭经的辅助诊断方法1） 药物撤退试验 孕激素试验：肌内注射黄体酮100mg（每日20mg，连用5日，或100mg一次注射） 停药后有撤退流血：体内有一定内源性雌激素水平，I度闭经 LHFSH且LH/FSH3多囊卵巢综合征 LH、FSH正常下丘脑功能失调性闭经 停药后无撤退流血：II度闭经，内源性雌激素水平低落；子宫病变 FSH5IU/L下丘脑或垂体病变 FSH30IU/L卵巢病变，行染色体检查，明确遗传学病因 雌激素试验：每日口服己烯雄酚1mg或妊马雌酮1.25mg或雌二醇2mg，共服20日，最后57日口服甲羟孕酮，每日10mg 停药后有撤退性流血：排除子宫性闭经 停药后无撤退性流血：重复上述用药方法，停药仍无撤退性流血者可确定子宫性闭经2） 子宫功能检查 宫颈黏液评分法0123粘液无0.1mL0.2mL0.3mL拉丝度014cm58cm=9cm羊齿状结晶无少许线型分支多，直而细细胞数/HP=11个610个15个偶见或无宫颈口关闭稍开探针易入瞳孔状*总分最高为15分，10分表明宫颈粘液分泌欠佳，5分表明宫颈粘液分泌差；HP：高倍视野 子宫内膜活检：了解子宫内膜有无增生性病变 子宫输卵管造影：了解有无子宫腔病变和宫腔粘连 宫腔镜检查：诊断宫腔粘连3） 卵巢功能检查 基础体温测定：了解卵巢排卵功能 超声/腹腔镜检查：对诊断多囊卵巢综合征及卵巢肿瘤有价值4） 垂体功能检查 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）：静脉注射GnRH测定LH和FSH，了解垂体LH和FSH对GnRH的反应性；将戈那瑞林25g溶于生理盐水2ml，在静息状态下经肘静脉快速推入，注入后30、90分钟采血测定LH和FSH LH正常反应型：注入后30分钟LH高峰值比基值升高24倍 LH无或低弱反应：注入后30分钟LH无变化或上升不足2倍垂体功能减退（希恩综合征、垂体手术或放射线严重破坏正常组织） LH反应亢进型：30分钟LH高峰值比基值升高4倍以上测定FSH反应型鉴别多囊卵巢综合征（FSH反应低下，30min、90minFSH峰值10IU/L）与卵巢储备功能降低（FSH反应亢进，30min、90minFSH峰值20IU/L）了解1、 闭经的定义、分类和病因学（继发性闭经） 原发性闭经：女性年逾14岁，无月经及第二性征发育；或年逾16岁，虽有第二性征发育，但无月经 继发性闭经：曾有月经，现停经时间超过6个月，或大于等于3个原月经周期 分类 病变部位：子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、中枢神经-下丘脑性闭经 促性腺激素水平：高促性腺激素闭经（卵巢）、低促性腺激素闭经（中枢：下丘脑或垂体） 卵巢功能障碍：I度闭经（卵巢具有分泌雌激素功能）；II度闭经（卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止） 病因 中枢神经-下丘脑性闭经：精神应激性，下丘脑多巴胺分泌下降，体重下降、神经性厌食，运动性闭经，嗅觉缺失综合征，药物性闭经，肿瘤 垂体性闭经：先天性（少见）、获得性（垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、希恩综合征） 卵巢性闭经：性腺先天性发育不全（Turner综合征XO、Swyer综合征XY）、抵抗性卵巢综合征（不敏感卵巢）卵巢早衰 子宫性闭经：先天性无子宫、Asherman综合征（子宫内膜破坏）、其他（子宫内膜结核） 先天性下生殖道发育异常2、 闭经的治疗方案第六节 多囊卵巢综合征熟悉1、 多囊卵巢综合征临床表现1） 月经失调 初潮年龄正常，初潮后月经失调 月经稀发、经量少或闭经（少数为月经过多或不规则出血）2） 不孕 也影响卵子的质量、子宫内膜的容受性、胚胎的早期发育 易流产3） 男性化表现 多毛 性毛（阴毛和腋毛）浓密，分布呈男性型 也可分布于面部口周、乳周、下颔、大腿根部 痤疮 多分布在额部、颧部、胸背部 伴有皮肤粗糙、毛孔粗糙 症状重、持续时间长、顽固难治、治疗反应差 阴蒂肥大、乳腺萎缩4） 肥胖：体重指数255） 黑棘皮症 局部皮肤或大或小的天鹅绒样、片状、角化过度、呈灰棕色的病变 分布在颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处6） 卵巢增大 盆腔检查：一侧或两侧增大卵巢 B超：一侧或两侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和（或）卵巢体积10cm37） 内分泌改变 雄激素水平高 血清T、A水平升高 少数DHEA和DHEAS升高，SHBG降低 雌激素改变 雌酮（E1）明显增多，雌二醇（E2）相当于早、中卵泡期水平 总体雌激素处于较高水平 促性腺激素变化 LH水平升高较恒定地维持在正常妇女月经周期卵泡期上下水平 FSH相当于早期卵泡期水平 LH/FSH升高 胰岛素抵抗及高胰岛素血症 血清催乳素水平升高 明显的高催乳素血症或催乳素瘤是PCOS的鉴别诊断之一8） 远期合并症 肿瘤：持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2对子宫内膜的刺激，又无孕激素拮抗，可增加子宫内膜癌和乳腺癌的发病率 心血管疾病：血脂代谢紊乱AS冠心病、高血压 糖尿病：胰岛素抵抗和高胰岛素血症、肥胖诊断要点1） 推荐诊断标准（符合3项中任何2项） 稀发排卵或无排卵 闭经、月经稀发、初潮23年不能建立规律月经及BBT呈现单项 有时，月经规律者并非有排卵性月经 高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症 多毛、痤疮 高雄激素血症者血清总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于检测单位实验室参考正常值 卵巢多囊性改变 B超可见一侧或两侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和（或）卵巢体积10cm32） 辅助检查 体格检查：血压、BMI、腰围、高血压和肥胖，确定肥胖类型 实验室测定：生化高雄激素血症、代谢综合征、下丘脑闭经 总睾酮/N、生物活性睾酮或游离睾酮、性激素结合蛋白 TSH、PRL、17-羟孕酮：排除甲状腺功能和肾上腺功能 2小时口服葡萄糖耐量试验 空腹：正常为110mg/dl；损害为110150mg/dl；2型糖尿病126mg/dl 口服75mg葡萄糖后2h：正常140mg/dl；损害为140199mg/dl；2型糖尿病200mg/dl 空腹血脂、脂蛋白 选择 促性腺激素测定：FSH N/；LH，LH/FSH2（3更有助） 空腹胰岛素水平：年轻PCOS患者、接受促排卵治疗PCOS患者以及具有胰岛素抵抗或高雄激素血症临床特征者 24h尿游离皮质醇测定或低剂量地塞米松抑制试验：晚发PCOS患者或库欣综合征患者 B超 改变见上 阴道超声检查较为准确，无性生活史选择直肠超声检查 时间：卵泡早期（月经规律者）或无优势卵泡状态 卵巢体积计算：0.5长（cm）宽（cm）高（cm）；卵泡数目测量包括横面与纵面扫面；若卵泡d10mm，可取卵泡横径与纵径的平均数了解1、 多囊卵巢综合征的治疗原则2、 多囊卵巢综合征的病理生理第七节 高催乳素血症第八节 绝经综合征熟悉1、 绝经：永久性无月经状态，卵巢功能停止所致（停经后12个月随访方可判定）绝经前期（青春期40岁最后一次月经）、绝经过渡期（40岁最后一次月经）、绝经后期（最后一次月经停经后一年生命终结）围绝经期：妇女自生育期的规律月经过渡到绝经的阶段，包括从出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起，至最后一次月经后一年2、 围绝经期内分泌变化 卵巢功能衰退下丘脑-垂体功能退化 雌激素：卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低 绝经过渡期早期雌激素水平波动很大，整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势 绝经后雌激素主要由肾上腺皮质以及卵巢的睾酮和雄烯二酮转化；血中雌酮水平高于雌二醇 孕酮 绝经过渡期卵巢仍排卵，分泌孕酮，但黄体功能不全，量少 绝经后卵巢不再排卵、分泌孕酮，极少量孕酮来自肾上腺 雄激素 绝经前，50%雄烯二酮和25%睾酮来自卵巢 绝经后，雄烯二酮产生量为绝经前一半，85%来自肾上腺，15%来自卵巢间质；卵巢主要产程睾酮，产量在绝经后早期较绝经前多 促性腺激素 绝经过渡期：FSH在多数周期中升高，LH还在正常范围，但FSH/LH1（有排卵） 绝经后，FSH、LH明显升高，FSH/LH1 自然绝经1年内，FSH上升13倍，LH仅上升3倍 绝经23年内，FSH/LH达最高水平，以后随年龄增长逐渐下降，但仍在较高水平 促性腺激素释放激素（GnGH） 围绝经期分泌增多，与Gn平行 抑制素 绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显临床表现 绝经早期主要是血管舒缩症状、精神神经系统症状和躯体症状，绝经多年后出现泌尿生殖道萎缩性变化、代谢改变和心血管疾病、骨质疏松及认知功能下降等退行性变化或疾病 月经改变 月经周期缩短，经量减少，最后绝经 月经周期不规则，周期和经期延长，经量增多，甚至大出血或出血淋漓不断，然后逐渐减少而停止 月经突然停止 血管舒缩症状 潮热：起自前胸，涌向头颈部，波及全身 出汗：潮红区域感到灼热，皮肤发红，爆发性出汗 持续数秒至数分钟，发作频率每日数次至3050次，夜间或应激状态易促发 精神神经症状（情绪、记忆及认知功能症状） 激动易怒、焦虑、多疑、情绪低落、自信心降低、不能自我控制 记忆力减退及注意力不集中，睡眠障碍 泌尿生殖道症状（泌尿生殖道萎缩） 外阴瘙痒、阴道干燥疼痛、性交困难、性欲低下，子宫脱垂 膀胱、直肠膨出 尿频、尿急，压力性尿失禁，反复发作的尿路感染 代谢异常和心血管疾病 血压升高或血压波动；心悸时心率不快，心律不齐，期前收缩 体重增加明显，糖脂代谢异常增加，冠心病发生率及心肌梗死死亡率增加 骨质疏松 绝经后913年出现骨质疏松 绝经早期骨量快速丢失和骨关节的退行性变可导致腰背、四肢疼痛，关节痛，骨质疏松患者可出现驼背治疗1） 一般处理和对症治疗 心理治疗，辅助使用自主神经功能调节药物 预防骨质疏松：坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质和含钙食物 潮热治疗：选择性5-羟色胺再吸收抑制剂2） 激素治疗 适应症 绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁 泌尿生殖道萎缩相关问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频、尿急 骨质疏松症的危险因素（低骨量）及绝经后骨质疏松症 治疗时机：卵巢功能开始减退并出现相关症状后 禁忌症 已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血 已知或可疑患有乳腺癌、与性激素相关的恶性肿瘤或脑膜瘤 最近6个月内有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 慎用者 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史 高催乳素血症、尚未控制的糖尿病、严重高血压、血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘 乳腺良性疾病、乳腺癌家族史 激素治疗流程 治疗前评估：病史、妇科检查及相关辅助检查 权衡利弊：年龄、卵巢功能衰退情况、激素治疗前评估结果综合评价，以确定应用激素治疗的必要性 个体化治疗：年龄、子宫及卵巢功能情况、其他危险因素 应用激素治疗过程中的监测及注意事项：是否有效、有无不良反应、个体危险/受益比改变、是否继续或调整方案 激素治疗方案 单纯雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女 单纯孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题 雌、孕激素联合应用：适用于子宫完整的妇女，对抗雌激素所致子宫内膜过度增生，增进骨健康 用药方法及用药途径 需要保护子宫内膜患者：序贯用药（在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014日，继后停药27日；适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女）；连续联合用药（每日联合应用雌激素和孕激素，不停用；适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后妇女）；孕激素后半周期疗法（绝经过渡期需调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题） 子宫缺失患者：单纯雌激素治疗（子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下女性；口服、经皮、经阴道） 副作用及危险性 子宫出血 性激素副作用：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 孕激素副作用：抑郁、易怒、乳房痛和浮肿 子宫内膜癌：雌激素替代治疗时需加孕激素 乳腺癌3） 防治骨质疏松症：钙剂、维生素D、降钙素、双磷酸盐类4） 甲状旁腺素5） 雷诺昔芬：选择性雌激素受体调节剂第十七章 女性生殖系统炎症第一节 外阴及阴道炎症（自学）熟悉1、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、念珠菌阴道炎的原因、传播方式、临床表现和治疗第二节 宫颈炎症（自学）掌握1、 慢性宫颈炎临床表现 阴道分泌物增多，黏液脓性外阴瘙痒及灼热感 经间期出血、性交后出血 合并尿路感染尿急、尿频、尿痛 妇科检查：宫颈充血、水肿、黏膜外翻诊断1） 特征性体征 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓液或黏液脓性分泌物 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血2） 白细胞检测：检测宫颈管分泌物或阴道分泌物 宫颈管脓性分泌物作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野 阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野3） 病原体检测 淋病奈瑟菌：分泌物涂片革兰染色；淋病奈瑟菌培养；核酸检测 沙眼衣原体：衣原体培养；酶联免疫吸附试验；核酸检测治疗原则：抗生素药物治疗 有性传播疾病高危因素的患者，25岁年轻女性 未获得病原体检测结果：阿奇霉素1g单次顿服/多西环素100mg，每日2次，7日 获得病原体：针对病原体选择抗生素第三节 盆腔炎症疾病掌握1、 盆腔炎的病因、病理变化及不同发展过程的临床表现和治疗原则 盆腔炎性疾病指妇女上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎病因1） 病原体及其致病特点 外源性病原体：性传播疾病病原体，感染生殖道及泌尿系统黏膜柱状上皮与移行上皮 淋病奈瑟菌通过蛋白酶、脂多糖内毒素导致黏膜炎症反应，多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38以上，引起输卵管积脓，对抗生素治疗敏感 衣原体热休克蛋白与输卵管热休克蛋白相似，感染后引起交叉免疫反应损伤输卵管；症状不明显，无高热，轻微下腹痛，阴道少量不规则出血，病程较长，久治不愈 内源性病原体：原寄居于阴道内的菌群 兼性厌氧菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌）：生殖道上行感染 厌氧菌：形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭和气泡2） 高危因素 年龄 性活动 下生殖道感染 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延 PID再次急性发作病理变化1） 子宫内膜炎及子宫肌炎 子宫内膜充血、水肿、炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡 镜下见大量白细胞浸润，炎症向深部侵入形成子宫肌炎2） 输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 炎症经子宫内膜向上蔓延 输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润 重者输卵管上皮退行性变或成片脱落输卵管粘膜粘连输卵管管腔或伞端闭锁；输卵管积脓 病原菌通过宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织 浆膜层（输卵管周围炎）肌层（输卵管黏膜层不受累或受累轻） 输卵管间质炎为主：轻者输卵管轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，与周围组织粘连3） 盆腔腹膜炎 发炎腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，盆腔脏器粘连 散在小脓肿、盆腔脓肿 脓肿破入直肠症状减轻；破入腹腔弥漫性腹膜炎4） 盆腔结缔组织炎 病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织引起组织充血、水肿及中性粒细胞浸润 宫旁结缔组织炎：局部增厚，质地较软，边界不清向两侧盆壁呈扇形浸润组织化脓形成盆腔腹膜外脓肿5） 败血症及脓毒血症6） Fitz-Hugh-Curtis综合征 肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎 肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连临床表现 炎症轻重及范围大小 下腹痛（持续性、活动或性交后加重）、发热、阴道分泌物增多 （严重）寒战、高热、头痛、食欲缺乏 月经期发病：经量增多，经期延长 腹膜炎：消化系统症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻） 脓肿下腹包块及局部压迫刺激症状：前方膀胱刺激症状（排尿困难、尿频、尿痛）；后方直肠刺激症状；腹膜外腹泻、里急后重感和排便困难 体征 轻者：无明显异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛 重者：急性病容，体温升高，心率加快，下腹部压痛，反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失 盆腔检查：脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，穹窿触痛明显；宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限 单纯输卵管炎：子宫两侧压痛明显，可触及增粗的输卵管 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：触及包块压痛明显，不活动 宫旁结缔组织炎：扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显 盆腔脓肿（位置较低）：扪及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感治疗原则 抗生素药物治疗（经验性、广谱、及时、个体化），必要时手术治疗1） 门诊治疗：患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予口服或肌内注射抗生素治疗：氧氟沙星（所氧氟沙星）+甲硝唑；头孢曲松钠（头孢西丁钠）+丙磺舒多西环素+甲硝唑；第三代头孢菌素+多西环素、甲硝唑2） 住院治疗 支持疗法 卧床休息：伴卧位 高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，纠正电解质紊乱及酸碱平衡 物理降温、胃肠减压 抗生素药物治疗：静脉滴注 第二（三）代头孢菌素或相当于第二（三）代头孢菌素的药物 头孢西丁钠（静注，6h/次）/头孢替坦二钠（静注，12h/次）+多西环素（100mg，12h/次，静脉或口服）；头孢呋辛钠、头孢唑亏钠、头孢曲松钠、头孢噻亏钠 临床症状改善至少24h口服药物治疗：多西环素（100mg，12h/次，14日）；不能耐受改用阿奇霉素（500mg，24h/次，3日）；输卵管卵巢脓肿+克林霉素或甲硝唑 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 克林霉素（静滴，900mg，8h/次）症状改善后继续静脉应用2448h克林霉素（口服，450mg，每日4次，14日）/多环西素（口服，100mg，每日2次，14日） 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案 氧氟沙星（静滴，400mg，12h/次）/左氧氟沙星（静滴，500mg，每日1次）+甲硝唑（静滴，500mg，8h/次） 青霉素类与四环素类药物联合方案 氨苄西林/舒巴坦（静注，6h/次）+多西环素（100mg，每日2次，14日） 手术治疗：抗生素控制不满意或盆腔脓肿 药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗4872h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症23周，包块仍未消失但已局限化 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、检查腹部拒按或有中毒性休克表现 手术选择：切除病灶 年轻妇女：保守性手术，保留卵巢功能 年龄大，双侧附件受累或附件脓肿屡次发作：子宫及双附件切除术 盆腔脓肿位置低，突向阴道后穹窿：阴道切开排脓+抗生素 中药治疗：活血化瘀、清热解毒3） 预防 注意性生活卫生，减少性传播疾病 及时治疗下生殖道感染 公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识，宣传预防感染的重要性 严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染 及时治疗PID，防治后遗症发作2、 PID(盆腔炎, Pelvic Inflammatory Disease)后遗症病理变化 组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成 输卵管阻塞、输卵管增粗 输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块 若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收，被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 盆腔结缔组织：主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定临床表现 不孕：输卵管粘连阻塞 异位妊娠 慢性盆腔痛：慢性炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，在劳累、性交后及月经前后加剧 盆腔炎反复发作：输卵管组织结构破坏，局部防御机能减退 妇科检查 输卵管病变：子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，轻度压痛 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动受限 盆腔结缔组织病变：子宫呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、有触痛治疗原则 根据不同情况选择治疗方案 不孕：辅助生育技术协助受孕 慢性盆腔痛：对症处理或中药、物理治疗等综合治疗 PID反复发作：抗生素药物治疗的基础上根据具体情况选择手术治疗 输卵管积水：手术治疗了解1、 结核性盆腔炎的传播途径、病理、临床表现、诊断和治疗原则2、 女性生殖系统的自然防御机制第四节 生殖器结核第十八章 性传播性疾病熟悉1、 梅毒的诊断 性病接触史+典型临床表现+血清学试验阳性/暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体1） 性病接触史 性接触直接传播 非性接触传播（医源性途径、接吻、哺乳） 垂直传播2） 临床表现 一期梅毒 硬下疳：单发，12cm，圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清楚，边缘稍高出皮面，创面清洁，有浆液性渗出物，基底呈红色的糜烂面，触之具软骨样硬度，28周自然消失 硬化性淋巴结炎：局部淋巴结肿大，单侧，大小不等，较硬，无痛，不化脓、不破溃、不粘连 二期梅毒：皮肤梅毒疹 各种皮疹：斑疹、斑丘疹、丘疹磷屑性梅毒皮疹、脓胞疹，出现于躯干、四肢、面部与前额部；多形性，对称，泛发 扁平湿疣：外阴及肝周 梅毒性白斑：颈部 梅毒性多发：虫蚀状，颞部 三期梅毒：永久性皮肤黏膜损害，慢性肉芽肿 皮肤黏膜梅毒：皮肤黏膜破坏性大，愈合后留有萎缩性瘢痕，表现为结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿、近关节结节 骨梅毒：骨膜炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎 眼梅毒：虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎 晚期心血管梅毒：主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤 晚期神经梅毒：梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩3） 实验室检查 病原学检查 早期梅毒皮肤黏膜损害处（硬下疳、梅毒疹渗出物、淋巴结穿刺液） 暗视野显微镜观察运动活泼的梅毒螺旋体/直接荧光抗体试验 梅毒血清学检查 非梅毒螺旋体抗原试验：性病研究实验室试验；快速血浆反应素环状卡片试验；甲苯胺红血清不加热试验 梅毒螺旋体抗原试验：荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验；梅毒螺旋体颗粒凝集试验；梅毒螺旋体血凝试验 脑脊液检查 神经梅毒患者脑脊液淋巴细胞10106/L，蛋白质50mg/DL，VDRL阳性梅毒治疗 青霉素治疗为主，用药尽早、足量、规范 吉海反应：在首剂治疗过程中由于大量梅毒螺旋体被杀灭，释放异性蛋白质，导致头痛、发热、肌肉痛 孕期治疗（治疗性流产、药物治疗，分娩，产后警惕母乳传播） 首选青霉素（早期：苄星青霉素240万U，两侧臀部肌注，1周/次，23次/普鲁卡因青霉素80万U，肌注，1日/次，15日；晚期：苄星青霉素240万U，两侧臀部肌注，1周/次，3次/普鲁卡因青霉素80万U，肌注，1日/次，20日） 妊娠期初3个月及末3个月进行一个疗程治疗 青霉素过敏者不用红霉素，尽量做青霉素脱敏治疗了解1、 淋病、尖锐湿疣、衣原体、生殖器疱疹、巨细胞病毒感染的传播途径，对妊娠、分娩、胎儿、新生儿的影响和防治2、 梅毒的传播途径和胎盘的病理，对胎儿、婴幼儿的影响第二十一章 女性生殖器肿瘤第一节 外阴及阴道肿瘤第二节 宫颈癌掌握1、 宫颈癌临床表现1） 症状 阴道流血 早期：接触性出血 后期：不规则阴道流血 晚期：侵蚀大血管引起大出血比较 年轻患者经量增多，经期延长；老年患者绝经后不规则阴道流血 外生型出血早，量多；内生型出血晚 阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔样，有腥臭 晚期：因癌组织坏死伴感染，可有大量泔水样或脓性恶臭白带 晚期症状 邻近组织器官及神经受累：尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛 肿瘤压迫或累及输尿管：输尿管梗阻、肾积水及尿毒症 晚期：贫血、恶病质2） 体征 肿瘤表现 宫颈上皮内瘤样变、宫颈原位癌、镜下早期浸润癌、极早期宫颈浸润癌：局部无明显病灶 外生型：宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血 内生型：宫颈肥大，质硬，颈管膨大 晚期：癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭 组织器官受累 阴道壁：赘生物生长 宫旁组织：三合诊扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冷冻盆腔临床分期0期原位癌（CIN III，HSIL）I期癌变局限于宫颈 I A肉眼未见癌灶，显微镜下浸润癌 I A1间质浸润深度3mm宽度7mm I A2间质浸润深度3mmd5mm，宽度7mm I B肉眼可见浸润癌局限于宫颈，或显微镜下可见病变I a2期 I B1肉眼可见癌灶最大直径4cm I B2肉眼可见癌灶最大直径4cmII期癌灶已超过宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3 II A无宫旁浸润 II A1肉眼可见病灶最大径线4cm II A2肉眼可见病灶最大径线4cmIIB有宫旁京润III期癌肿扩散至盆腔和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾III A癌累及阴道下1/3，但未达盆壁III B癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾IV期癌播散超过真盆腔或癌浸润膀胱或直肠粘膜（A），癌的远处转移（B）诊断方法 “三阶梯”诊断程序（有临床表现：接触性出血）；宫颈肿物活体组织检查；全身检查和妇科检查确定临床分期；影像学检查评估病情；辅助诊断有： 宫颈刮片细胞学检查 取材：宫颈移行带 诊断报告方式：巴氏五级分类法、TBS系统分类 碘试验 正常宫颈阴道鳞状上皮富含糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色 碘不染色区可为炎性或其他病变区，在此处取材活检可提高诊断率 阴道镜检查 巴氏III级以上，TBS法鳞状上皮内病变，均应在阴道镜观察宫颈表面病变状况，选择可疑癌变区行活组织检查，提高诊断准确率 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊依据 宫颈无明显癌变可疑区：鳞-柱交接部的3、6、9、12点4处取材或行碘实验、阴道镜观察可疑病变区取材；所取组织应包括一定间质及邻近正常组织 宫颈有明显病灶：癌变区取材 宫颈刮片阳性、宫颈光滑或活检阴性：小刮匙搔刮宫颈管 宫颈锥切术 宫颈刮片检查多次阳性，宫颈活检阴性；活检为CIN III需确诊者 采用冷刀切除、环状电凝切除或冷凝电刀切除术，连续病理切片处理原则 根据临床分期、年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制订治疗方案，选用适宜措施，重视个体对待及首次治疗1） 手术治疗 IA1期：子宫全切除术，对要求保留生育功能者行宫颈锥形切除术 IA2IIA期：广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留 IA1IB，肿瘤直径4cm的未生育年轻患者：广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术u 术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应做腹主动脉旁淋巴结清扫或取样，进一步明确病变累及范围，选用术后治疗2） 放射治疗 适用于IIB晚期，III、IV期患者，或无法手术患者 治疗方式 腔内照射：控制局部原发病灶 腔外照射：治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶 方式选择 早期：局部腔内照射为主，体外照射为辅 晚期：体外照射为主，腔内为辅3） 手术及放疗联合治疗 局部病灶较大：先做放疗待癌灶缩小后再手术 手术治疗后有盆腔淋巴结转移，宫旁转移或阴道有残留癌灶者：消灭残存癌灶，预防复发4） 化疗 适应症 宫颈癌灶4cm的手术前化疗，缩小肿瘤 与放疗同步化疗，改善生存期，降低复发率、死亡危险度 不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗 用药途径：静脉或冠脉灌注化疗预防和早期发现 普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育 注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医 积极治疗性传播疾病；早期发现及诊治CIN患者 健全及发挥妇女防癌保健网作用，开展宫颈癌普查普治，早期发现、诊断、治疗；30岁以上妇女触诊应常规作宫颈刮片检查和HPV检测 HPV疫苗预防HPV感染及癌前病变熟悉1、 宫颈癌的病理1） 宫颈鳞状细胞浸润癌 巨检：镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌肉眼观察常类似宫颈糜烂，无明显异常。随病变发展，分为4种类型 外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花状，组织脆，易出血。癌瘤体积较大，常累及阴道，较少浸润宫颈深层组织及宫旁组织 内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有轻度糜烂，宫颈扩张、肥大变硬、呈桶状，常累及宫旁组织 溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状 颈管型：癌灶发生于宫颈管内常侵入宫颈及子宫下段供血层或转移至盆腔淋巴结 显微镜检 镜下早期浸润癌：在原位癌基础上镜检发现小滴状，锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质范围已超过镜下早期浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质，根据癌细胞分化程度可分为 I高分化鳞癌（角化性大细胞型）：大细胞，角化珠、细胞间桥，异型性轻，少或无不正常核分裂（2/HPF） II中分化鳞癌（非角化性大细胞型）：大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，异型性明显，核分裂象较多（24/HPF） III低分化鳞癌（小细胞型）：未分化，无角化珠及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂多见（4/HPF）2）宫颈腺癌 巨检：大体形态与宫颈鳞癌相同 来自宫颈管内，浸润管壁 来自颈管内向宫颈外口突出生长 常可侵犯宫旁组织 病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常但因宫颈管向宫体膨大，如桶状 显微镜检 黏液腺瘤 最常见，源于宫颈管柱状粘液细胞 见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，可见分裂象，腺癌细胞呈乳突状突入腺腔 可分为高、中、低分化腺癌，随分化程度降低腺上皮细胞和腺管的异型性增加，粘液分泌量减少，低分化腺癌中癌细胞呈实性巢、索或片状，少或无腺管结构 宫颈恶性腺瘤 高分化宫颈内膜腺瘤 腺上皮细胞无异型性 癌性腺体多，大小不一形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，伴有淋巴结转移 宫颈腺鳞癌 由储备细胞同时向腺癌和鳞状上皮非典型增生鳞癌发展而形成 癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分，比例、分化程度均可不同转移途径 直接蔓延 向下累及阴道壁 向由宫颈管累及宫腔 向两侧扩散累及主韧带及阴道旁组织直至骨盆壁 晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠 淋巴转移 宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结 腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结 血行转移 转移至肺、肝或骨骼旁上皮内瘤变 在移行带形成过程中，宫颈上皮化生过度活跃，外来物质刺激，未成熟的化身鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞出现间变或不典型的表现，即不同程度的不成熟或分化不良，核异常有丝分裂相增加，形成CIN了解1、宫颈癌的病因和全球性的防癌趋势第三节 子宫肌瘤掌握1、 子宫肌瘤的临床表现、诊断和鉴别诊断2、 子宫肌瘤的治疗原则和手术指征妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响和处理原则熟悉1、 子宫肌瘤的变性了解1、子宫肌瘤的分类第四节 子宫内膜癌掌握1、 子宫内膜癌临床表现1） 症状 阴道流血 绝经后阴道流血，量不多 尚未绝经者表现为月经增多，经期延长或月经紊乱 阴道排液 血性液体或浆液性液体，合并感染有脓血性排液、恶臭 下腹疼痛及其他 癌肿累及宫颈内口，引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛 晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛 晚期出现贫血、恶病质2） 体征 晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血 癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物诊断 病理组织学检查时确诊的证据1） 病史及临床表现 绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱应排除内膜癌后再按良性疾病处理 密切随诊 有子宫内膜癌发病高危因素者：肥胖、不育、绝经延迟者 长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病病史者 乳癌、子宫内膜癌家族史者2） B超 了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度 子宫增大，宫腔内有实质不均回声区，宫腔线消失，肌层内有不规则回声紊乱区3） 分段诊刮 最有价值的诊断方法，优点为 获得子宫内膜的组织标本进行病理诊断，鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺瘤 明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，制定治疗方案4） 其他辅助诊断方法 子宫颈管搔刮及子宫内膜活检 绝经后阴道流血：鉴别有无宫颈癌 B超宫腔内有明显病变：明确诊断 细胞学检查：子宫颈刮片、阴道后穹窿涂片、子宫颈管吸片取材 筛查方法，不能作确诊依据 宫腔镜检查 直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，大小及部位 直视下取材活检，减少对早期子宫内膜癌的漏诊 其他：MRI、CT、血清CA125鉴别诊断 绝经过渡期功血 月经紊乱：经量增多、经期延长及不规则阴道流血 分段诊刮活体组织检查确诊 老年性阴道炎 血性白带 阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增加 先做抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 月经过多或经期延长 B超、宫腔镜、分段诊刮 子宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌 阴道排液增多，不规则流血 宫颈管癌：癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗、硬或呈桶状 子宫肉瘤：子宫明显增大、质软 输卵管癌：间歇性阴道排液、阴道流血、下腹隐痛，可有附件包块 分段诊刮及B超2、 子宫内膜癌的治疗原则 早期患者以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗1） 手术治疗：首选治疗方法。手术目的：进行手术-病理分期，确定病变的范围及与预后相关的重要因素；切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶（冰冻切片检查、腹水或盆腔冲洗液细胞学检查；病理学检查，癌组织雌、孕激素受体检测） I期患者：筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术或取样 特殊病理类型：乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌 子宫内膜样腺癌G3 肌层浸润深度1/2 癌灶累及宫腔面积超过50%或有峡部受累u 子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期淋巴转移及盆腹腔转移，临床I期手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫及双附件清扫腹膜后淋巴结外，应切除大网膜和阑尾 II期患者：全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 III期和IV期的晚期患者手术范围与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭手术2） 放疗：腔内照射多用60Co或137Cs；体外照射常用60Cs或直线加速器 单纯放疗 仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期内膜癌患者 对于I期G1，不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外联合治疗 术前放疗 缩小癌灶，创造手术条件 放疗后12周手术 术后放疗 明显降低局部复发，提高生存率 已有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者均需3） 孕激素治疗：晚期或复发子宫内膜癌的治疗 孕激素作用于癌组织并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长 孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周以上方可评定疗效4） 抗雌激素制剂治疗：适应症与孕激素相同 他莫昔芬与雌激素竞争受体，抑制雌激素对内膜增生作用；提高孕激素受体水平；大剂量可抑制癌细胞有丝分裂 可先用他莫昔芬2周使孕激素受体含量上升再用孕激素治疗，或与孕激素同时应用5） 化疗 晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移 单独应用、联合应用、与孕激素合用 子宫乳头状浆液性腺癌术后应用6） 保留生育功能治疗 病灶局限在内膜、高分化、孕激素受体阳性的子宫内膜癌，患者坚决要求保留生育功能，可考虑不切除子宫和双附件，采用大剂量孕激素治疗熟悉1、 子宫内膜癌的高危因素和子宫内膜癌前期病变 雌激素依赖型 无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变 临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用三苯氧胺的妇女 均为子宫内膜样腺瘤，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好 患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育或绝经延后 非雌激素依赖型 子宫内膜浆液性乳头状瘤、透明细胞癌、腺磷癌、黏液腺癌 多见于老年体瘦妇女，在癌灶周围时萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良2、 预防措施 普及防癌知识，定期体检 重视绝经后妇女阴道流血和围绝经期妇女月经紊乱的诊治 正确掌握雌激素应用指征及方法 对有高危因素的人群进行密切随访或监测了解1、 子宫内膜癌的病理变化和转移途径2、 子宫内膜癌的临床分期和手术-病理分期第五节 子宫肉瘤第六节 卵巢肿瘤掌握1、 卵巢良、恶性肿瘤的辅助检查1） 影像学检查 B超 肿块部位、大小、形态，提示肿瘤形状囊性或实性，囊内有无乳头以及鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液；d1cm不易测出 彩色多普勒超声：卵巢及新生组织血流变化 腹部平片（畸胎瘤） 显示牙齿及骨质 囊壁为密度增高的钙化灶 囊腔呈发射透明阴影 CT 良性肿瘤：均匀性吸收、囊壁薄，光滑 恶性肿瘤：轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水 可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移2） 肿瘤标记物 CA125 卵巢上皮癌病情监测，敏感性高 AFP 卵巢内胚窦瘤有特异性价值 对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义 hCG 原发性卵巢绒癌有特异性 性激素 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素 浆液性、粘液性或伯勒纳瘤有时也分泌一定量的雌激素3） 腹腔镜检查：直接观察肿瘤状况4） 细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对I期患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义 胸水可做细胞学检查确定有无胸腔转移卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断 良、恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长、生长缓慢病程短，迅速增大包块部位及性质单侧多，囊性，光滑、活动双侧多，囊实性或实性，不规则、固定，后穹窿实性结节或包块腹水征多无常有腹水，可能查到恶性细胞一般情况良好可有消瘦、恶病质B超液性暗区，边界清楚，有间隔光带液性区内杂乱光团、光点、界限不清CA125（50岁）35U/ml35U/ml1） 良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见 多为单侧，直径5cm，壁薄 暂行观察或口服避孕药，23个月自行消失；若持续存在或长大，考虑为卵巢肿瘤 输卵管卵巢囊肿 不孕或盆腔感染史 炎性囊性积液 两侧附件区条形囊性包块，边界较清，活动受限 子宫肌瘤 鉴别浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变；肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动 妊娠子宫 停经史，hCG测定 腹水（巨大卵巢囊肿） 肝病、心脏病史 平卧腹部两侧突出如蛙腹，叩诊中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性（平卧腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚） B超见不规则形暗区，液平面随体位改变，期间有肠曲光团浮动，无占位性改变（圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动）2） 恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 进行性痛经、月经多，经前不规则阴道流血 B超、腹腔镜 结核性腹膜炎 常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成 多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经 多有肺结核史，消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲缺乏等全身症状 妇科检查肿块位置较高、形状不规则、界限不清、不活动，叩诊鼓音、浊音分界不清 生殖道以外的肿瘤 腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫、直肠或输尿管移位 大肠癌多有相应的消化道症状 转移性卵巢肿瘤 双侧性、中等大、肾形、活动的施行肿块 消化道癌、乳腺病史 慢性盆腔炎 有流产或产褥感染病史，有发热、下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁 抗生素治疗症状缓解，块物缩小2、 卵巢肿瘤的并发症及其临床表现1） 蒂扭转：好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤；常在患者突然改变体位，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生 蒂及肿瘤变化 扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管构成 静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大 动脉血流受阻，肿瘤坏死变为黑紫色，可破裂和继发感染 典型症状 突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克 妇科检查扪及肿瘤张力大、压痛，以瘤蒂部最明显2） 破裂 破裂方式 自发性破裂：因肿瘤生长过速所致，多为肿瘤浸润性生长穿破囊壁 外伤性破裂：因腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺引起 症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量 小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤：轻度腹痛 大囊肿或成熟畸胎瘤：剧烈腹痛、伴恶心呕吐；有时导致腹腔内出血、腹膜炎及休克 妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小而低张力的肿块3） 感染：较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶 发热、腹痛、肿块及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及白细胞升高4） 恶变：良性肿瘤恶变（生长迅速，双侧性）3、 卵巢肿瘤的治疗原则 一经发现，应行手术；术后可进行辅助治疗 手术目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术-病理分期 良性肿瘤采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多使用剖腹手术 易复发，长期予以随访和监测u 原发性卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期I期肿瘤局限于卵巢内I aI bI c肿瘤局限于一侧卵巢，胞膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液未见恶性细胞肿瘤局限于两侧卵巢，胞膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液未见恶性细胞肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴有以下任何一项者：胞膜破裂，表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞II期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内扩散II aII bII c肿瘤蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管，腹水或冲洗液中无恶性细胞肿瘤蔓延到其他盆腔组织，腹水或冲洗液中无恶性细胞IIa或IIb病变，腹水或冲洗液中查见恶性细胞III期一侧或双侧卵巢肿瘤，镜检证实有盆腔外的腹膜转移和/或区域淋巴结转移，肺表面转移为III期III aIII bIII c淋巴结阴性，组织学证实盆腔外腹膜表面下有镜下转移淋巴结阴性，腹腔转移灶直径2cm腹腔转移灶直径2cm和/或腹膜后区域淋巴结阳性IV期远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）熟悉1、 卵巢肿瘤临床表现1） 良性肿瘤 早期肿瘤较小 多无症状 肿瘤增至中等大时 腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚 妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑、活动与子宫无粘连 肿瘤长大充满盆、腹腔 压迫症状：尿频、便秘、气急、心悸 腹部膨隆，包块活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音2） 恶性肿瘤 早期多无症状 主要症状为腹胀、腹部肿块及腹水，轻重取决于：肿瘤大小、位置、侵犯邻近器官的程度；肿瘤的组织学类型；有无并发症 向周围组织浸润或压迫神经腹痛、腰痛、下肢疼痛；压迫盆腔静脉下肢水肿；功能性肿瘤雄激素或雌激素过多 晚期可表现消瘦、严重贫血等恶病质征象 三合诊检查：阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴腹水 有时在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大淋巴结转移途径 直接蔓延和腹部种植 盆腹膜及大网膜、横膈、肝表面 淋巴道转移 沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上到腹主动脉旁淋巴结 沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结 偶有沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结2、 妊娠合并卵巢肿瘤的危害和处理原则 良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性（或粘液性）囊腺瘤居多；恶性肿瘤以无性细胞瘤及浆液性囊腺瘤为多 危害 早孕：肿瘤嵌入盆腔引起流产 中期妊娠：易并发蒂扭转 晚期妊娠：肿瘤较大易导致胎位异常，分娩时引起肿瘤破裂；肿瘤位置低可梗阻产道导致难产 妊娠时：盆腔充血使肿瘤迅速增大，促使恶性肿瘤扩散 处理 早孕：等待至妊娠3个月后进行手术，以免诱发流产 晚期：等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤 若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，尽早手术了解1、 卵巢肿瘤的组织学分类上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤2、 各卵巢肿瘤的病理特点1） 卵巢上皮性肿瘤 浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤：良性；单纯性及乳头状两型；单侧、球形、大小不一、表面光滑、囊性、壁薄，内充满淡黄色清亮液体；间质见砂砾体 交界性浆液性囊腺刘：上皮复层不超过3层，无间质浸润，预后好 浆液性囊腺瘤：恶性；双侧，复层排列45层以上，细胞异型明显，间质浸润 黏液性肿瘤 黏液性腺瘤 交界性黏液性囊腺瘤 黏液性囊腺瘤 卵巢子宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤 勃勒纳瘤 未分化癌u 治疗 良性：手术治疗 恶性：手术为主，辅以化疗（敏感）、放疗及其他综合治疗2） 卵巢生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 成熟畸胎瘤：皮样囊肿，良性肿瘤；中等大小，圆形或卵圆形，壁光滑、质韧；多为单房，腔内充满幼稚和毛发，有时可见牙齿或骨质；囊壁内层为复层鳞状上皮，壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”；肿瘤可含外、中、内胚层组织；偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤 胚胎瘤 绒癌3） 卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞-间质细胞瘤 颗粒细胞瘤：分泌雌激素 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 梅格斯综合征：纤维瘤患者伴有腹水或胸水，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧胸水多见 支持细胞-间质细胞瘤4） 卵巢转移性癌 库肯勃瘤：印戒细胞瘤，特殊的转移性腺瘤 原发部位在胃肠道 肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形；一般无粘连，切面实性，胶质样 镜下见典型的印戒细胞，能产生黏液，周围是结缔组织或黏液瘤性间质第七节 输卵管肿瘤第二十二章 妊娠滋养细胞疾病掌握1、 绒毛膜癌病理特点 大体检查 肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜 单个或多个，0.55cm，无固定形态，与周围组织分界清 质地软而脆，海绵样 表面为蓝紫色结节突起，切面暗红色，伴出血、坏死、感染 镜下（可见细胞滋养细胞和合体滋养细胞） 不形成绒毛或水泡状结构 明显异型，呈片状高度增生，排列紊乱 广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死 肿瘤不含间质和自身血管临床表现 阴道流血不规则 阴道分泌物臭 腹痛 盆腔肿块 转移灶表现（不少病人仅表现转移灶症状） 肺转移：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难（典型），急性肺栓塞；X或CT诊断 阴道转移：阴道前壁及穹窿蓝紫色结节，破溃引起不规则阴道流血 肝转移（+肺）：上腹部或肝区疼痛、黄疸；穿破肝包膜腹腔内出血（死亡） 脑转移（+肺、阴道）：一过性脑缺血症状（瘤栓期）头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷（脑栓期）颅内压升高，脑疝形成，死亡（脑疝期） 子宫 增大、柔软、形态不规则 宫旁组织内有转移灶或动静脉瘘 子宫动脉有明显搏动或触及猫喘样的血流漩涡感觉诊断要点1） 临床表现2） 辅助诊断 hCG测定 持续在高值并上升 组织学诊断 成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构u 处理原则为采用化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗 EMA-CO为经典的联合方案2、 妊娠滋养细胞疾病的随访要点1） 葡萄胎 hCG定量测定，清宫后每周一次，直至连续3次阴性；然后每个月一次持续至少半年；此后可每半年一次，共随访2年 除hCG外，注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作妇科检查，可选择定期或必要时作B超、X片或CT 随访期间有效避孕一年2） 侵袭性葡萄胎 第1年：每月1次 第2、3年：每3个月1次 第4、5年：每年1次 每两年一次3） 绒毛膜癌3、 葡萄胎病理特点1） 完全性葡萄胎 大体检查 水泡状物形如串串葡萄，大小不等 其间由纤细的纤维素相连 镜下特征 可确认的胚胎或胎儿组织缺失 绒毛水肿 弥漫性滋养细胞增生 种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性 间质血管消失或稀少2） 部分性葡萄胎 大体检查 仅部分绒毛变为水泡，可合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡 合并足月儿极少，且常伴发育迟缓或多发性畸形 镜下特征 有胚胎或胎儿组织存在 局限性滋养细胞增生 绒毛大小及其水肿程度明显不一 绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见明显的滋养细胞包涵体 种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性临床表现1） 完全性葡萄胎 停经后阴道流血 停经时间812周开始有不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发作，逐渐增多 葡萄胎组织从蜕膜剥离，母体大血管破裂，造成大出血、休克、死亡 葡萄胎组织可自行排出，排出之前和排出时常伴有大量流血，可导致贫血和感染 子宫异常增大、变软 半数患者子宫大于停经月份，质地变软，伴有血清hCG水平异常升高（葡萄胎迅速增长及宫腔内积血） 1/3与停经月份相符，少数小于停经月份（水泡退行性变，停止发展） 腹痛 葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致 表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前 若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂，可出现急腹痛 妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间较正常妊娠早，症状严重，持续时间长 可导致水电解质紊乱 妊娠期高血压疾病征象 多发生于子宫异常增大者，出现时间较正常妊娠早，可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿，且症状严重，易发生子痫前期 卵巢黄素化囊肿 大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿 常为双侧性，也可单侧，大小不等 囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊肿壁薄，囊液清亮或琥珀色 一般无症状，常在水泡状胎块清除后24个月自行消退 甲状腺功能亢进征象 轻度甲状腺亢进表现：心动过速、皮肤潮湿和震颤；突眼少见2） 部分性葡萄胎 有完全性葡萄胎的大多数症状，一般程度较轻 子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份 一般无腹痛，妊娠呕吐较轻，无妊娠期高血压疾病征象，不伴卵巢黄素化囊肿诊断要点1） 临床症状 停经后不规则流血，腹痛，妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时子宫大于停经月份、变软、子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心、无胎动怀疑葡萄胎可能 较早出现妊娠期高血压疾病征象，孕28周前出现子痫前期，双侧卵巢囊肿及出现甲亢征象支持诊断 阴道排出物中见到葡萄样水泡组织诊断基本成立2） 辅助诊断 超声检查（完全性葡萄胎典型超声影像学表现） 子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动 宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状” 子宫壁薄，回声连续，无局灶性透声区 常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，多房，囊壁薄，内见部分纤维
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