现病史.doc

医院电子病历模板

收藏

压缩包内文档预览:
预览图 预览图 预览图 预览图
编号:184271289    类型:共享资源    大小:19.11KB    格式:ZIP    上传时间:2022-01-12 上传人:考**** IP属地:山西
20
积分
关 键 词:
医院 电子 病历 模板
资源描述:
医院电子病历模板,医院,电子,病历,模板
内容简介:
住院病历姓名 : 科别:外科 病床:2-5 住院号:127 入 院 记 录 姓名: 出生地: 性别:男 职业:职员 年龄:42岁 入院时间:2014-9-16 08:31:20 民族:汉族 记录时间:2014-9-16 09:32婚否:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:发现腹腔内肿块2天。现病史:患者于入院前2天检查B超提示:右侧肝上缘与膈肌之间有一囊性肿物,大小约10*9cm(报告单未带,患者口诉),当时无发热,无胸闷气促,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,因自身因素未及时住院治疗。2天来患者仍无不适反应,无恶心呕吐,无胸闷气促,无腹痛腹胀,无尿红尿痛,诉肛门排气排便正常,今为求治疗来我院就诊,拟“腹腔肿物:肝囊肿?”收住入院。 自发病以来,患者食欲可,大小便无明显影响,睡眠尚可,否认体力体重有减退。既往史:既往史:1月余前在我院行腹腔镜下胆囊切除术,手术顺利。否认有高血压、糖尿病病史,否认心脑血管病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤史,无食物、药物过敏史,否认输血史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,久居本地,无疫区接触史,生活环境良好,不吸烟,少量饮酒,无冶游史,否认有毒品接触史。 婚育史:适龄结婚,生1女。妻子及女儿均体键 。 家族史:父亲健在,母亲已故,兄弟3个,均体健,无传染病、遗传病家族史。体 格 检 查 体温:36.0 脉搏:72次/分 呼吸:18次/分 血压:110/80mmHg 身高:未测cm 体重:未测kg一般情况:发育正常,营养中等,神志清晰,自由体位,查体合作。 皮肤粘膜:肤色正常,弹性良好,无黄染,无皮疹、紫癜、色素沉着,无肝掌蜘蛛痣,无溃疡、结节及疤痕等。全身浅表淋巴结:浅表淋巴结未及肿大。头颅:无畸形,无肿块压痛等。眼:眉毛无脱落,无倒睫,双侧眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物。双侧乳突区无压痛。鼻:无畸形,鼻腔通畅,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦区无压痛。口腔:无特殊异味,唇红润,无疱疹及口角糜烂,口腔黏膜无溃疡、出血、粘膜斑等,咽无红肿,悬壅垂居中,扁桃体不大。颈部:颈软无抵抗,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不肿大。胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳头对称,无畸形及肿块。肺脏:视诊:双侧呼吸运动对称,节律正常,频率:18次/分。触诊:语颤两侧一致,无语颤增强。叩诊:呈浊音。听诊:双肺呼吸音清,无干湿性啰音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处。触诊:心尖搏动位置同视诊,无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊:心界正常,如下示:右(cm) 肋间 左(cm) 2 2 3 3.5 3.5 7.2 8.1 (锁骨中线距前中线8.3cm) 听诊:心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。血管:桡动脉:节律规则,无脉搏短绌及奇脉。股动脉:无动脉异常搏动、节律正常、无杂音。足背动脉:搏动正常。周围血管征:无水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征等。腹部:视诊:视诊:腹平坦,无瘢痕、皮疹、溃疡;无静脉曲张,无胃肠蠕动波或疝。触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,无肿块。肝脏:未触及,表面光滑,无压痛。脾脏:未触及。胆囊:无压痛。Murphy氏征阴性。肾脏:未触及,肾及输尿管无压痛点。叩诊:肝肾区无叩击痛。听诊:无振水音,肠鸣音正常,无气过水声及肝脾区摩擦音,无血管杂音等。腹围测量-肛门直肠:无溃疡、脱肛、肛裂、肛瘘、外痔或内痔、脓肿。外生殖器:正常。脊柱:脊柱生理弯曲正常,无畸形、压痛、活动正常。四肢:无畸形、肌肉萎缩;关节无红肿、压痛及活动度。双下肢肌力及肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿。神经系统:生理反射存在,病理症未引出。专 科 检 查体温:36.0 脉搏:72次/分 呼吸:18次/分 血压:110/80mmHg,神清语利,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,全腹无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,腹腔内未及异常肿块,双肾区无叩击痛。双下肢活动
温馨提示:
1: 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
2: 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
3.本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
提示  人人文库网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
关于本文
本文标题:医院电子病历模板
链接地址:https://www.renrendoc.com/paper/184271289.html

官方联系方式

2:不支持迅雷下载,请使用浏览器下载   
3:不支持QQ浏览器下载,请用其他浏览器   
4:下载后的文档和图纸-无水印   
5:文档经过压缩,下载后原文更清晰   
关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

网站客服QQ:2881952447     

copyright@ 2020-2025  renrendoc.com 人人文库版权所有   联系电话:400-852-1180

备案号:蜀ICP备2022000484号-2       经营许可证: 川B2-20220663       公网安备川公网安备: 51019002004831号

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知人人文库网,我们立即给予删除!