正确理解英国NICE指引定位β受体阻滞剂在高血压治疗中的作用精

1、正确理解英国NICE指南定位B受体阻滞剂在高血压治疗中的作用The Lancet的报道提示，心血管疾病的一级预防中，高血压患者在采用B受体阻滞剂长期治疗期间，与其他降压药物利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACED钙拮抗剂（CCB）的比较 中并没有获得更大的利益，反而增加了脑卒中的风险16%。这可能与一些B受体阻滞剂对血糖、血脂的不良影响和对血管结构及功能改善较弱有关。重新审视B受体阻滞剂在心血管疾病的预防及一级预防地位十分重要。大型临床试验已证明，B受体阻滞剂可以肯定地用于稳定性心绞痛及心肌梗死的冠心病患者，同样可以治疗代偿及失代偿的稳定性心力衰竭患者;在国际及国内的心力衰竭及冠心病指南中均

2、定为IA类证据。因此伴有冠心病及心力衰竭的高血压患者不论是否存在或不存在 糖尿病，B受体阻滞剂在心血管疾病的二级预防治疗中都是重要选择药物。对于高动力性高 血压患者（心率快、肾素水平高、交感兴奋性高）是否能够长期使用 B受体阻滞剂，需要评估长期治疗中的效益风险比， 这就提出了 B受体阻滞剂在心血管疾病一级预防中地位应当如何 评价的问题。2006年英国高血压学会（BHS）公布的Nation Institute for Health and Clinical Excelle nee （NICE指南指出，B受体阻滞剂不能长期作为高血压患者的一线初始治疗药物，从 而引起人们的再次讨论。1. 国内一些评

3、论者认为：英国指南将B受体阻滞剂剔出一线高血压治疗的药物是不公正”的。因为老一代的水溶性B受体阻滞剂阿替洛尔与新剂型的B受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛存在着很多不可比”性。然而我们也应当看到，B受体阻滞剂有其药理学的一致性”，他们均能作用于胰岛的R细胞上，降低胰岛素敏感性。特别在那些肥胖及有糖代谢紊乱的代谢综合征患者，长期应用可能会加重胰岛素抵抗，增加新发糖尿病的风险。从 Lindholm 收入高血压的一系列荟萃分析临床试验中也发现， 不论是阿替洛尔还是比索洛尔在 高血压的长期治疗中与CCB,ACE相比均增加新发糖尿病的风险。因此，英国NICE指南提出对有糖尿病倾向的高血压患者应当慎重

4、或避免使用B受体阻滞剂的观点是有理由的。我们在临床调查及观察中也发现， 高血压合并糖代谢异常的患者可高达50%以上， 这些患者既需要长期治疗又要求积极努力的达标的情况下，应当如何权衡呢？美国糖尿病学会（ADA）指南对糖尿病高血压的血压达标提出选药流程 ：糖屎病高血压患者BP > 130/80 mm HgI首先使用ACEI或ARB或低剂量利尿剂血压仍130/80 mm Hg加用长效CC血压仍 m 130/80 mm Hg心率>84次frnin/、使用|3受体阻滞刊I心率c84次/min增加CCB血压仍工130/80 mm Hg增加a受休阻滞剂或请高血压专家由此可见，糖尿病患者伴高交感

5、张力及心率增快时，使用B受体阻滞剂在一部分人中是可取的，但需要慎重地权衡利弊及风险。如果糖尿病患者需要使用日受体阻滞剂，我们建议采用对血糖影响较小的 B受体阻滞剂，例如卡维地络及美托洛尔（倍他乐克缓释剂），但这些药物的治疗能否在心血管疾病一级预防中确实获益，还需要通过循证医学的结果再评价。 我国的HOT-CHINA研究共收人了近 50000余高血压患者，在治疗的 10周时间里有83%的患者采用 2种药物使血压降到目标值，而在2种药物联合治疗中 CCB波依定）+藏体阻滞剂（倍他乐克）的联合占了约60%以上，从而提示我国高血压治疗中CCB甲受体阻滞剂是一个重要的组合，并且在高血压的血压达标中起到了

6、一定的作用。在非洛地平降低心脑血管并发症研究（FEVER）长期的高血压治疗中我国的研究似乎也有相同的提示。FEVEF共收人了近10000例高危高血压患者，随机分为两组CCB非洛地平）+利尿剂（氢氯噻嗪）联合方案组与单药氢氯噻嗪组 进行 了为期6年的高血压长期随访， 评价一级卒中终点及二级心血管事件终点。在这两组患者中均有8%的患者加用了 B受体阻滞剂。随访 60月后发现，一级终点（致死及非致死脑卒中）在 联合治疗组明显降低了 26.8%,获得较好的益处。从以上我国的2个临床试究中可以得到这样的启示：日受体阻滞剂仍然是我国高血压治疗中常用的一种药物，它在联合治疗中具有一 定的作用。2. 在既往高

7、血压药物的治疗中具有循证医学证据的抗动脉硬化，改善内皮功能的研究多以 CCB,ACE为主体的试验。国际硝苯地平缓释片干预研究（INSIGHT试验发现:CCB硝苯地平缓释片（拜新同）在与利尿剂的治疗 4年中，两组均有30%的患者增加B受体阻滞剂（阿替洛尔）, 结果发现2组血压控制完全一致，但硝苯地平缓释片组使颈动脉内膜中层厚度（IMT）逆转一0.001mm，利尿剂组进展了 0.008mm。提示:CCB+ B受体阻滞剂的抗动脉硬化的联合方案优 于利尿剂+ B受体阻滞剂的方案。 而2004年公布的限制血栓形成时氨氯地平和依那普利的比较研究（CAMELOT）/N ORMALISE研究，是一种以 CCB

8、氨氯地平）与ACEI依那普利）及安慰剂对 比的临床试验， 试验对象均为血压正常的明确诊断的冠心病患者， 每组治疗中均有 75%的患 者合并使用B受体阻滞剂。NORMALISE试验通过冠状动脉内超声（IVUS）方式观察并评价3组 治疗对冠状动脉斑块体积的变化，结果发现:CCB氨氯地平在延缓斑块体积进展方面明显优于ACE,更强于安慰剂组。在冠心病终点事件下降方面更体现出的CCB氨氯地平+B受体阻滞剂抗动脉硬化的联合治疗优于 ACEI+3受体阻滞剂的治疗。而ELSA试验则是比较CCB拉西 地平（乐息平）与B受体阻滞剂阿替洛尔在降压的同时对颈部IMT的影响，结果发现，经过 4年的对比治疗，2组药物降低

9、血压是一致的。CCB乐息平对颈动脉IMT的进展每年为0.006mm，而阿替洛尔组IMT每年进展0.015mm ,显示出CCB组在延缓颈动脉IMT进展明 显优于B受体阻滞剂组。目前已有研究均已表明， 药物对不同部位的动脉血管弹性改善及扩张程度是不同的，CCB及ACEI对中心动脉收缩压及脉压的降低优于对周围动脉（肱动脉）的降低，这种优势明显的好于B受体阻滞剂。从近期公布的氨氯地平加倍哚普利降压研究（ASCOT-CAFE）明显可见，在以CCB联合ACEI为主体的治疗方案与 B受体阻滞剂联合利尿剂的方案相比，2组肱动脉的血压（SBP及PP）下降基本是一致的，但对中心动脉的收缩压降低，CCB组比B受体阻

10、滞剂组多降低4.3 mmHg。复合终点（所有心血管事件、 介入治疗和肾功能损害）CCB组比B受体阻滞剂组 进一步降低16%,P<0.01。获得显著性的差别， 进一步证实了 B受体阻滞剂在血管的结构和功 能的改善上弱于其它的降压药物。对此，我们不得不注意到一些有关B受体阻滞剂在降压方面的弱势，例如:（1）受体阻滞剂可以降低外周血压但对中心动脉压的降低稍弱， 后者对靶器官的损害及其并发症有更重要的 影响;（2）某些B受体阻滞剂（主要是非选择性或水溶性的B受体阻滞剂）长期应用对血糖、血脂会产生不利的影响；而这些B受体阻滞剂在我国边远地区还有很多的应用;（3）这些非选择性及水溶性的B受体阻滞剂长

11、期大量使用会造成肢端循环减弱、中枢神经系统的异常反应，特别限制了在老年患者等人群中使用 ;（4） 受体阻滞剂在降低心血管事件以外事件（脑卒中）的证据还不够充分等等。 以上问题都是需要我们思考的。英国2006年NICE指南对B受体阻滞剂临床应用地位的修改也更多的是基于以上一些问题。仔细复习2006年英国NICE指南，有关B受体阻滞剂使用的论述主要在以下几点。1. 指南不再把B受体阻滞剂作为高血压的首选治疗用药。这个变化是基于头对头研究的证 据，这些证据显示 B受体阻滞剂与对照药物相比在减少主要心血管事件尤其脑卒中上未显示 更好的疗效，尤其对于老年人。2. 受体阻滞剂可考虑用于不能耐受ACEI和A

12、RB的年轻患者、孕妇以及有交感神经活性增加证据的高血压患者。3. 对正在使用3受体阻滞剂的患者如果需要加用第2个药物，应该选择 CCB而不是噻嗪类利尿剂，以降低患者新发糖尿病的风险。4. 在需要替换 受体阻滞剂时，必需逐步减量。5. 如果病人有 受体阻滞剂强制适应症，如伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史，则通 常不必替换 受体阻滞剂。上述NICE指南对3受体阻滞剂应用的阐述提示了，临床使用3受体阻滞剂应有特定的人群并且在不同心血管疾病防治阶段的使用应有所不同。受体阻滞剂在心血管疾病中一级预防治疗过程中是否能长期应用还需要进一步商榷并定 位。对那些肥胖、高血脂、 糖耐量异常、有代谢综合征的高血压

13、患者长期应用非选择性或水 溶性的 受体阻滞剂可能会加重胰岛素抵抗及糖耐量下降。 同时在基础及临床研究中发现 受体阻滞剂对中心动脉压和血管弹性的改善效果劣于CCB,A CE，I 因此如果为改善血管弹性功能用药，是需要慎重考虑 受体阻滞剂应用的。但脂溶性及兼有。效应的受体阻滞剂仍是交感神经张力较高的高动力型高血压患者及糖尿病需使用B受体阻滞剂的高血压患者的适应症。特别在高血压的联合治疗中B受体阻滞剂与CCB的联合仍是目前我国常见联合组成方案，这种组合在临床血压达标中起到了重要的作用。NICE指南也指出对于已经使用了包括B受体阻滞剂在内的降压治疗后，血压已经得到控制（ 140/90mm Hg），则需进行日常评估和长期随访。此时没有绝对的必要替换B受体阻滞剂。鉴于目前国际有关新型B受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔及卡维地洛 ）在高血压治疗领域的循证医学证据还不多，因此已发表在柳月刀杂志上的荟萃分析和英国NICE指南还是很值得借鉴， 但并不是绝对的。 我国高血压病的发病特点是发病率很高但血压控制率低，这是导致我国心脑血管疾病发生的主要原因。 对此， 在我国心脑血管疾病的一级预防中， 治疗高 血压的首要目标仍是降压达标，在降压的前提下再根据患者特点选择药物。在B