执业医师内科复习指导- 肝脏疾病(二)

1、 第二十二单元肝脏疾病(二E.输血浆或白蛋白2.自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是A.大肠杆菌和副大肠杆菌B.溶血链球菌和肺炎双球菌C.厌氧菌和链球菌D.大肠杆菌和厌氧菌E.绿脓杆菌和葡萄球菌答案:A解析:自发性腹膜炎致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌及非肠源性的链球菌。最常见的是大肠杆菌。3.肝性脑病见“肝性脑病”节。4.功能性肾衰竭在积极改善肝功前提下,可采取以下措施:迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素;严格控制输液量,量出为入,纠正水、电解质和酸碱失衡;输注右旋糖酐、清蛋白或浓缩腹水回输,在扩容基础上应用利尿剂;血管活性药如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量,增加肾小球滤过率;重在预

2、防。(六肝移植手术这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展。ZL11 男,60岁,进行性消瘦,低热、食欲不振,伴右上腹胀痛3个月。查体:皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,心肺检查无异常,肝肋下1 5 cm,剑突下 4 cm 可及。白细胞4×10 9/L,B超显示肝右叶有直径 5 cm 的强回声团块,中央可见液性暗区,正确的诊断是(2000 BA.肝硬化B.肝癌C.肝囊肿D.肝结核E.肝脓肿ZL12 肝硬化失代偿期最重要的临床表现是 (2002 BA.食欲不振B.腹水C.乏力D.腹泻E.消瘦ZL13 对肝硬化诊断有确诊价值的检查是 (2002 EA.X线钡餐检查B.腹部CTC.胃镜检查D.腹部B

3、超E.腹腔镜检查+活检101 男性,20岁,活动后心悸气急2月。检查发现肝大,质地中等,表面平滑、有压痛,腹部移动性浊音阳性,下肢压陷性水肿。最可能的诊断是(2005A 肝硬化腹水B 肝癌伴腹水C 肝结核伴结核性腹膜炎 D 肾病综合征伴腹水E 右心衰竭、肝淤血伴腹水答案:E解析:结合活动后心悸气急,下肢压陷性水肿提示右心衰竭可能,结合肝大,质地中等、腹部移动性浊音阳性,应考虑E。第二节肝性脑病肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。一、发病机制(一氨中毒学说1.氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨,正常人

4、胃肠道每日可产氨4g,氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH3弥散进入肠粘膜,其吸收率比离子型氨(NH4+高得多。游离的NH3有毒性,且能透过血脑屏障;NH3与NH4+的互相转化受pH梯度改变的影响,当结肠内pH>6时,NH3大量弥散人血;pH<6时,则NH4+从血液转至肠腔,随粪便排泄。肾产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时,大量NH3被吸收入肾静脉,使血氨增高;呈酸性时,氨大量进入肾小管腔与酸结合,并以铵盐形式(如NH4Cl随尿排出体外,骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。机体清除血氨的主要途径为:尿素合成,绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟

5、氨酸代谢环转变为尿素;脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷(ATP的供能条件下,利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺;肾是排泄氨的主要场所;血氨过高时可从肺部呼出少量。2.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是生成过多和(或代谢清除过少。血氨生成过多可以是外源性,也可以是内源性的。在肝功能衰竭时,肝将氨合成为尿素的能力减退,门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨增高。3.影响氨中毒的因素(1低钾性碱中毒:低钾引起酸碱平衡失常,钾从细胞外液丢失,即被细胞内钾移出而补充,移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换,故使细胞外液中H+减少,有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者,钾与氢经

6、肾的排出量呈负相关关系,低钾血症时,。尿排钾量减少而氢离子排出量增多,导致代谢性碱中毒,因而促使NH3透过血脑屏障,进入细胞产生毒害。(2摄入过多的含氮食物或药物,或上消化道出血。(3低血容量与缺氧:休克与缺氧可导致肾前性氮质血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。(4便秘:有利于毒物吸收。(5感染:增加组织分解代谢从而增加产氨,失水可加重肾前性氮质血症,缺氧和高热增加氨的毒性。(6低血糖:低血糖时能量减少,脑内去氨活动停滞,氨的毒性增加。(7其他:镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。2006-2-078.肝性脑病的诱因不包括A.消化

7、道出血B.高钾性酸中毒C.便秘D.低血糖 E.缺氧答案:D解析:引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面:增加氨等含氮物质及其他毒物的来源,如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是一种常见诱因。低钾碱中毒时,NH4+容易变成NH3,导致氨中毒。加重对肝细胞的损害,使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。4.氨对中枢神经系统的毒性作用一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性,从而影响乙酰辅酶A的生成,干扰脑中三羧酸循环。另一方面,氨在大脑的去毒过程中,氨与a一酮戊二酸结合

8、成谷氨酸,这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、a一酮戊二酸和谷氨酸,并生成大量的谷氨酰胺。a一酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物,缺少时使大脑细胞的能量供应不足,谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质,缺少则大脑抑制增加。44.慢性肝病患者,血氨升高导致肝性脑病发生的机制,是干扰了大脑的(2001A.蛋白质代谢B.脂肪代谢C.微量元素代谢D.水盐代谢E.能量代谢答案:E (2001解析:血氨对脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低。(二氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物,甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜,二者均可在实验动物引起意识模糊、定

9、向力丧失、昏睡和昏迷。在严重肝病患者中,甲基硫醇的血浓度增高,伴脑病者增高更明显。短链脂肪酸是长链脂肪酸被细菌分解后形成的,能诱发实验性肝性脑病,在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。(三神经递质学说食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等,经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氨化酶分解清除,肝功能衰竭时,清除发生障碍,此二种胺可进入脑组织,在脑内经羟化酶的作用分别形成一羟酪胺和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动或作用很弱,因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质时,则神经传导发生障碍。Y

10、一氨基丁酸(GABA学说:GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生,在门体分流和肝衰竭时,可绕过肝进入体循环。近年在暴发性肝衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高。(四氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少,两组氨基酸代谢呈不平衡现象。上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑与谷氨酰胺交换。支链氨基酸减少,则进入脑中的芳香族氨基酸增多,后者进一步形成假神经递质如上述。肝硬化患者由于肝代谢障碍和血浆白蛋白含量减低,致血清游离色氨酸增多,脑中增多的色氨酸可衍生5一羟色胺,后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质,有拮抗去甲肾上

11、腺素的作用,也可能与昏迷有关。二、临床表现一期(前驱期 轻度性格改变和行为失常,例如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击样震颤(flapping tremor或asterixis,.亦称肝震颤:脑电图多数正常有时症状不明显,易被忽视 43.肝性脑病前驱期的主要表现是 (2001A.性格改变B.计算能力减退C.定向力减退D.巴宾斯基(Babinski征阳性E.生理反射亢进答案:A (2001解析:性格改变和行为异常时肝脑前驱期主要表现。ZL1 肝性脑病最有意义的体征(2002A.肌张力增高B.腱反射亢进C.踝阵挛阳性D.巴彬斯基征阳性E.扑翼样震颤

12、34.男性,53岁,肝硬化病史6年,近日前出现腹痛、腹胀和低热,表情淡漠,嗜睡。诊断考虑为肝性脑病,对诊断帮助最大的体征是 (2003A.腹壁反射消失B.腱反射亢进C.肌腱阵挛D.扑翼样震颤E.Babinski征阳性答案:D (2003二期(昏迷前期 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图,言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期有明显神经体征.如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在,脑电图查特

13、征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期(昏睡期 以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。四期(昏迷期 神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常.以上各期的分界不很清楚,前后期临床表现可有重叠。ZL男,54岁。昏迷6小时,轻度黄疸,口有腥臭

14、味,双侧肢体肌张力对称性增高,瞳孔等大。尿蛋白及尿糖均阴性,A/G=25/35,最有可能的诊断是(2003 DA.脑血管意外B.糖尿病酮症酸中毒C.安眠药中毒D.肝性脑病E.尿毒症 三、实验室和其他检查(一血氨正常人空腹静脉血氨为4070ug/dl,慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。(二、脑电图检查脑电图不仅有诊断价值,且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢.,主要出现普遍性每秒47次的波,有的也出现每秒13次的波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅波。(三诱发电位是体外可记录的电位,认为VEP视觉诱发电位可对不同程度的肝性脑病包括亚临床脑病作出客

15、观准确的诊断,其敏感性超过任何其他方法。(四简易智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等,而作为常规使用的是数字连接试验。四、诊断肝性脑病的主要诊断依据为:严重肝病和(或广泛门体侧支循环;精神紊乱、昏睡或昏迷;肝性脑病的诱因;明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。五、鉴别诊断肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。六、治疗(一消除诱因。(二减少肠内毒物的生成和吸收1.饮食开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量l2001600千卡和足量维生

16、素,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。每日可加进36g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。神志清楚后,可逐步增加蛋白质至4060g/d。纠正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,含支链氨基酸较多,且能增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于氨的排除,且有利通便,故适用于肝性脑病患者。ZL3 对肝性脑病患者的饮食治疗不恰当的是(2000 DA.高热卡B.高碳水化合物C.高维生素D.高蛋白质E.不能进食者可鼻饲或静滴葡萄糖2.灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液灌肠,或口服或鼻饲25%硫酸镁3

17、060ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。ZL7.肝昏迷病人清洁肠道时应禁用(2006AA.肥皂水B.25%硫酸镁C.生理盐水 D. 生理盐水加食醋E.乳果糖加水ZL2 肝昏迷病人灌肠或导泻时应禁用 BA.25%硫酸镁B.肥皂水C.生理盐水D.生理盐水加食醋E.乳果糖加水A 静脉给予支链氨基酸B 应用抗生素C 肥皂水灌肠D 口服乳果糖E 应用精氨酸HTZL7 肝性脑病患者不宜 CZL8 酸中毒时不宜FLHT E23.肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠A.肥皂水B.醋酸C.地塞米松D.谷氨酸钾E.精氨酸答案:B解析:肝脑患者可用弱酸液体

18、灌肠减少氨的吸收。3.抑制细菌生长口服新霉素24g/d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良好效果。口服甲硝唑0.2g,4次/d,疗效和新霉素相等,适用于肾功能不良者。乳果糖(1actulose,口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。28.乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是(2002A.促进肝细胞再生B.抑制肠道细菌增殖C.吸附肠内毒素D.减少肠内氨的形成和吸收E.供给糖,以提供热量答案:D (2002解析:乳果糖口服小肠不吸收,在结肠被乳酸杆菌、肠粪球菌分解为乳酸,乙酸,使肠道酸化,减少氨吸收。33.有关肝性脑病,正确的治疗是 (2003A.病人狂躁不安

19、时使用水合氯醛灌肠B.肥皂水灌肠清除肠腔积血C.静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长D.低蛋白饮食E.口服乳果糖 答案:E (2003解析:乳果糖口服后使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。(三促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱1.降氨药物谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmo1和谷氨酸钠(每支5.75g/ 20ml,含钠34mmol,每次用4支,加入葡萄糖液中静脉滴注,l2次/d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定;精氨酸l020g加入葡萄糖液中静滴,l次/d,药呈酸性,适用于血pH偏高的患者;苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合,形成马尿酸,经肾排出,因而降

20、低血氨。剂量为每次口服5g,2次/d;苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合,形成无毒的马尿酸经肾排泄,也能降低血氨浓度;鸟氨酸一a一酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。ZL肝硬化患者腹泻后出现昏迷,查血钾2。6 mmol/L ,血钠136 mmol/L,血氯化物110 mmol/L,血氨146。7 mol/L,血pH 7。35。宜选用的药物是(2005 BA 谷氨酸钠B 谷氨酸钾C 盐酸精氨酸D 乙酰谷氨酰胺E 左旋多巴2.支链氨基酸口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成。(4849题共用各选答案 (2005A.减少肠道内氨的形成

21、和吸收B.纠正氨基酸不平衡C.降低门静脉压力D.纠正电解质紊乱E.纠正酸碱平衡紊乱48.肝性脑病口服乳果糖的主要作用是答案:A (2005解析:氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。49.肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是答案:B (2005解析:肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。进入脑中的芳香族氨基酸增多,可进一步形成假神经递质,使神经传导发生障碍,出现意识障碍与昏迷。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成,对肝性脑病有治疗作用。3.GABA/BZ复合受体拮

22、抗药 GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱,弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。用氟马西尼15mg静脉滴人3小时以上,45%的暴发性肝衰竭脑病、78%的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位(SEP有明显改善。(四其他对症治疗1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。、2.保护脑细胞功能。3.保持呼吸道通畅。4.防治脑水肿。5.防止出血与休克。 6.腹膜或血液透析。(五尚未证实的探索性治疗1.左旋多巴(Ldopa 兴奋性递质多巴胺不能透过血脑屏障,而其前体左旋多巴却能透过进入脑组织。在理论上大剂量左旋多巴可补充正常神经递质,竞争性地排斥假神经递质。2.溴隐亭是一种特异性多巴胺受

23、体促效剂。3.肾上腺糖皮质激素治疗暴发性肝炎的脑病有效但不肯定。4.换血、交叉循环、体外动物肝灌注、吸附性血液灌流、结肠绕道手术、肝移植等治疗均在探索阶段。七、预防积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者,及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。(2427题共用题干男,42岁,呕吐、腹泻2天,意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体:BP 110/70 mmHg,神志恍惚,巩膜中度黄染,颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常,腹软,肝肋下未触及,脾肋下3 cm。双上肢散在出血点,Hb 90 g/L,WBC 3.22×10 9 /L,血糖 7.0 mm

24、ol /L ,尿糖(+,尿酮(-,尿镜检(-。24.最可能的诊断是A.肝性脑病B.糖尿病酮症酸中毒C.高渗性非酮症糖尿病昏迷D.尿毒症E.脑血管病答案:A解析:患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向,考虑肝硬化失代偿期,在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍,应考虑肝性脑病。25.对确诊最有价值的辅助检查是A.血气分析B.腹部CTC.肾功能D.肝功能E.血氨答案:E解析:肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。26.如果患者躁动不安,不宜选用A.东莨菪碱B.地西泮C.水合氯醛D.扑尔敏E.异丙嗪答案:C解析:肝硬化患者肝功能减退,药物在体内半衰期延长,应用水合氯醛通过肝脏代谢,可加重肝脏负担,可诱发或加重肝性

25、脑病。27.对此患者的治疗,下列各项中不正确的是A.禁食蛋白质B.口服乳果糖 C.静滴精氨酸D.肥皂水灌肠E.补充支链氨基酸答案:D解析:肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收,碱性液可增加氨的吸收。(2022题共用题干48岁,男性,肝硬化患者,有腹水。不规律服用利尿剂治疗,二天来出现嗜睡。体检:轻度黄疸,测血钠120 mmol/L,血钾2.6 mmol/L,氯化物 92 mmol/L ,BUN 10 mmol /L,血pH 7.520.患者肝昏迷的诱因是A.黄疸B.低血钠C.低血钾D.酸中毒E.氮质血症答案:C解析:不规律应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒,引起血氨增高诱发肝性脑病。21

26、.此时最好的治疗是静脉滴注A.谷氨酸钠B.谷氨酸钠+精氨酸C.谷氨酸钠+谷氨酸钾D.谷氨酸钠+左旋多巴E.谷氨酸钠+精氨酸+10%氯化钾答案:E解析:低钾低氯可引起碱中毒,是肝性脑病的诱因,应纠正,并同时改善碱中毒及降低血氨,上述治疗措施中精氨酸是酸性物质,故最佳答案应选E。22.下列哪项体征对该例诊断有特征性意义A.肌张力增强B.腱反射亢进C.扑翼震颤阳性D.腹壁反射消失E.嗜睡答案:C解析:扑翼样震颤是肝性脑病特征性表现。(2932题共用题干 (2002男性,45岁,查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血,鲜红色,量约1 000 ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转,血压和心率恢复正常。l天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示:血氨130 g/ dl,血糖5.6 mmol/L