恶性胸腺瘤的临床病理特点

1、    恶性胸腺瘤的临床病理特点        【摘要】目的探讨恶性胸腺瘤的形态特点、临床分期、治疗等与预后的关系。方法回顾分析诊治的64例恶性胸腺上皮肿瘤，按照Levine等提出的恶性胸腺瘤的标准分为型(恶性胸腺瘤,MT)和型(胸腺癌,TC)。参照Mller-Hermelink等提出的组织学分型标准对MT进行分类，依Masaoka提示的标准进行临床分期。结果MT 41例,TC 23例。MT中无一例髓质型及混合型。皮质为主型、皮质型、分化好的胸腺癌、鳞癌及淋巴上皮样癌5年生存

2、率分别为75.3%、44.7%、43.3%、27.5%和60.0%；10年生存率分别为25.3%、10.0%、0、0和20.0%(P均<0.05)。临床分期、及期5年生存率分别为66.4%、28.7%和22.6%；10年生存率分别为33.0%，0.04%和0(P均<0.01)。22例仅行开胸活检,病例均为、期, 与相同临床分期切除肿瘤病例相比,5年和10年生存率前者为13.7%和0，后者为41.1%和0.04%(P<0.01)。结论细胞形态、异型性、 临床分期及切除肿瘤的范围可以从不同的方面提示预后。【主题词】胸腺瘤/病理学胸腺肿瘤/病理学预后 Clinico-patholo

3、gic characteristics of malignant thymomaLIN Dongmei, Lü Ning, FENG Xiaoli, et al. Department of Pathology, Cancer Institute(Hospital),Chinese Academy of Medical Sciences. Peking Union Medical College, Beijing 100021【Abstract】ObjectiveTo assess the histopathology, clinical staging and treatment

4、of malignant thymoma in relation to prognosis. MethodsSixty four cases with malignant epithelial thymic tumors treated in the period of 19581995 were retrospectively studied. Archived specimens were categorized according to Levine and Rosai into type I malignant thymoma(MT) and type II thymic carcin

5、oma (TC). MT was histologically classified accoroding to Müller-Hermelink(M-H). Clinical staging was ascertained accroding to Masaoka's criteria. ResultsThere were 41 cases of MT and 23 cases of TC. No medullary or mixed thymoma was observed in this series of MT. The 5-year survival rate of

6、 patients with MT of predominantly cortical, cortical, and well-differentiated thymic carcinoma(MDTC) subtypes was 75.3%, 44.7% and 43.3%, respectively. That of patients with TC of squamous-cell carcinoma and lympho-epithelioid subtypes was 27.5%and 60.0%, respectively. The 10-year survival rate of

7、these 5 subtypes was 25.3%, 10.0%, 0,0, 20.0%, respectively(P<0.05). The 5-year and 10-year survival rates decreased with increase in staging. In 22 patients in stage III and IV who received thoracotomy with biopsy only, their survival rate was significantly lower than that in patients with their

8、 tumor resected. ConclusionHistomorphology of the tumor, heterogeneity in cell types, clinical staging and the extent of tumor resection are factors affecting survival.【Subject words】Thymoma/pathologyThymus neoplasms/pathologyPrognosis 恶性胸腺瘤属胸腺上皮源性肿瘤,发病率较低。我院诊治64例，现结合文献，探讨其临床病理特点及其与预后的关系。材料与方法64例中，男

9、性39例，女性25例；男女之比为1.51。年龄671岁，平均51岁。本组中，42例完整或近完整切除肿瘤，22例因病期较晚开胸探查，切取活检, 探查示肿瘤均位于前上纵隔,临床资料除外继发的可能, 均辅以放疗。全部标本经10%福尔马林固定,石蜡包埋,HE染色。病理诊断参照Levine等1标准，将恶性胸腺瘤分为型(恶性胸腺瘤,MT)：肿瘤有浸润，侵犯包膜或胸腺外组织器官；型(胸腺癌，TC)：细胞形态显示恶性,可有不同的组织类型, 大部分浸润较明显。其中MT的组织形态按照M-H标准(Mller-Hermelink classification)2-4进行分类：分为皮质为主型、皮质型和分化好的胸腺癌(W

10、DTC)。全部病例根据MasaoKa等5提出的观点进行临床分期,期以上属恶性范畴。期: 大体侵犯包膜外或镜下侵犯包膜；期:大体侵犯邻近器官,如心包、大血管或肺等；期: 有胸膜或心包的种植，或淋巴、血管的转移。全部数据经本院计算机室进行统计学处理，2检验。结果本组病例中MT 41例，其中皮质为主型8例, 皮质型29例,WDTC 4例。TC 23例，其中鳞癌12例,淋巴上皮样癌5例,基底细胞癌1例,透明细胞癌1例,类癌3例, 未分化癌1例。皮质为主型:由纤维间隔所致分叶状结构明显,淋巴细胞密集, 上皮细胞数量少，体积大,呈圆或卵圆形,小核仁,被掩盖于淋巴细胞中。此型瘤体体积较大,本组病例平均直径1

11、1cm, 无完整包膜,临床表现肿瘤主要侵犯包膜外或胸腺周围脂肪。皮质型：由大量的上皮细胞及散在同等量或少量淋巴细胞组成，皮质上皮细胞轻度中度异型,体积偏大,胞界不清,胞浆轻度嗜酸或透明,核膜明显,染色质淡，可见嗜酸核仁(1)，常可见上皮沿基底膜围绕血管呈栅栏状排列。临床表现肿瘤侵犯或包绕大血管多见,个别累及胸膜、肺、脊椎、胸骨或心包种植,甚至转移至肺或锁骨上淋巴结。WDTC：上皮细胞有异型，排列成实性团块状、分叶状或不规则状,结节间见纤维间隔。与皮质型相比，淋巴细胞少，上皮细胞偏小,核膜可有皱折或核形不规则,核仁不明显,胞界清,表皮样分化较明显(2),但无细胞间桥, 可出现核分裂、坏死及变性。

12、与鳞癌及淋巴上皮样癌相比,癌细胞异型更明显,核分裂相多,鳞癌可找到细胞间桥,且浸润区有粗大的纤维间质(3)， 而淋巴上皮样癌巢周为富于淋巴细胞及浆细胞的纤维间质(4)。1皮质型胸腺瘤。胸腺上皮细胞与淋巴细胞混合存在。上皮细胞轻度异型，体积大，核膜明显，可见嗜酸性核仁(HE染色×400)2分化好的胸腺癌(WDTC)。主要为上皮成分，细胞核型不规则，核仁不明显。细胞界限清，有表皮样分化(HE染色×200)3胸腺鳞癌。癌细胞异型性较明显，有细胞内角化，癌巢周见粗大的纤维间质(HE染色×200)4胸腺淋巴上皮样癌。癌细胞嗜酸性，核仁明显，癌巢间为富于淋巴细胞及浆细胞的纤维

13、间质(HE染色×200)TC除鳞癌外与胸腺外器官的相同形态癌难以区别。本组TC临床分期主要为及期,未见期。胸膜或心包种植不多见。有1例淋巴上皮样癌5年后出现肺、肝、骨广泛转移。本组组织学分型、临床分期及5年、10年生存率见表1。生存期从确诊之日起计算。其他少见癌因例数较少, 未进行预后分析。结果显示， 就组织学分型而言, 皮质为主型预后最好,鳞癌预后最差,经统计学处理，P<0.05。在胸腺癌中列为高度恶性的淋巴上皮样癌预后较好，这可能与其对放疗敏感有关。就临床分期而言，期的5年、10年生存率分别为66.4%和33.0%,期为28.7%和0.04%，期为22.6%和0。结果表明，

14、期较期及期预后好, P<0.01,差异均有显著性。表164例恶性胸腺瘤的组织学分型、临床分期及生存率组织分型临床分期生存率(%)小计5年10年皮质为主型530875.325.3皮质型111352944.710.0WDTC130443.30.0鳞癌2641227.50.0淋巴上皮样癌032560.020.0其他少见癌0426合计19321364本组治疗主要采取手术加放疗,有些晚期病例难以手术切除,而仅行活检(22例)。此类病例与相同临床分期的手术切除病例(23例)比较，前者的5年和10年生存率分别为13.7%和0，后者为41.1%和0.04%，差异有显著性(P<0.01)。讨论1.病

15、理形态特点及预后： 胸腺瘤的分类国际上无统一原则,以往常用L-B分类，分为梭形细胞型、混合细胞型、淋巴细胞为主型及上皮细胞为主型。诸多研究表明，此分类不能提示预后,无法判断良恶性6，7。1978年Levine等首次提出将胸腺瘤分为良恶性，即肿瘤的浸润是诊断恶性的重要指标,并得到广泛的认可及应用。80年代后期，Mller-Hermelink等2，3，8按胸腺的组织发生学提出新的胸腺瘤分类，此分类可提示临床恶性程度及预后。具体分为：(1)良性:髓质型、混合细胞型，通常包膜完整,无浸润。(2)恶性: 皮质为主型、皮质型及分化好的胸腺癌(WDTC)，一般有包膜浸润或无完整包膜形成。皮、髓质上皮细胞各有

16、其特点:髓质上皮细胞为梭形,大小均匀一致,细胞分界不清, 胞浆少,染色质细，核仁不清; 而皮质上皮细胞体积较大,有轻度异型，细胞为圆、卵圆或多角形，胞浆丰富、透亮或嗜酸, 可有小灶表皮样分化,类似Hassal小体，细胞核大、空，有时核膜可有皱折,核仁明显。即皮质上皮有异型, 而髓质上皮异型则不明显。本组41例MT中，无一例髓质型及混合细胞型,与M-H分类原则相符,且异型细胞多的皮质型及WDTC比皮质为主型预后相对较差。也有作者对M-H分类与恶性程度的关系提出异议6，9，但它仍越来越多的被文献及教科书所引用,且分类原则也是基于细胞的异型性,从理论上讲，应与预后呈平行关系,故不失为一有价值的分类。

17、关于TC的分类，意见较统一, 可分为：鳞癌、基底细胞样癌、粘液表皮样癌、神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、间变性癌。前3型为低度恶性, 后5型为高度恶性。最近Shimosato等6又有3例腺癌的报道。TC中最常见的类型是鳞癌与淋巴上皮样癌，本组病例亦显示了这一点。通过形态观察发现，胸腺鳞癌不像其他器官的鳞癌可分为高、 中、低分化程度。分化好时只表现有较多的细胞内角化,小的角化珠形成, 鳞状上皮5层结构排列不明显,细胞轻度异形,染色质相对偏淡,可有几个细胞内角化的细胞集中在一起的现象，极似Hassal小体；分化差时与其他器官低分化鳞癌差别不大。Shimosato等6，10亦提出胸

18、腺鳞癌的低高分化程度的界限尚须进一步探讨，表明其形态确有其特殊性。此外，胸腺鳞癌间质纤维化较明显,尤其是癌中心部分, 在转移灶中仍保留此特点,借此可与肺鳞癌鉴别。而且，与肺鳞癌相比,胸腺鳞癌侵袭性小，预后相对较好6。 淋巴上皮样癌作为低分化鳞癌的一个变异形,形态与鼻咽的淋巴上皮样癌一致。有文献报道，甚至可通过原位杂交及免疫组化的方法检测到EBV感染的证据6。2.临床分期与预后:本组无期TC。我们认为，临床分期的关键在于须认真观察肿瘤是否浸润包膜及是否累及周围器官。各期与预后存在明显相关性。有文献报道，临床分期中，期预后明显好于、期,而、期预后相差无几6。此结果提示，肿瘤是否浸润至胸腺外器官，对

19、判断预后可起一定作用，这可能与、期肿瘤完整切除率远远低于期有关。本组材料亦体现了这一特点。3.治疗与预后:尽可能切除原发肿瘤并辅以放疗，是治疗MT及TC的最佳治疗方式。即使有肺转移、淋巴结转移或直接侵犯肺组织, 通过手术切除+放疗，仍可获得较好疗效6，10。胸腺淋巴上皮样癌虽属高度恶性, 但其疗效与鼻咽相似, 即使有淋巴结转移,经放疗后也可达到满意疗效。本组5例淋巴上皮样癌疗效均较好。作者单位：100021 北京， 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院病理科参考文献1Levine GD, Rosai J. Thymic hyperplasia and neoplasia: a re

20、view of current concepts. Hum Pathol, 1978,9:495-512.2Mller-Hermelink HK, Marino M, Palestro G. Pathology of thymic epithelial tumors.In: The human thymus: histophysiology and pathology current topics in pathology. Berlin: Springer Verlag, 1986.242-251.3Kirchner T, Müller-Hermelink HK. New appr

21、oaches to the diagnosis of thymic epithelial tumors. Progr Surg Pathol, 1989,10:167-190.4Marino M, Müller-Hermelink HK. Thymomas and thymic carcinoma: relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus. Virchows Arch (A), 1985,407:119-149.5Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer, 1981, 48:2485-2492.6Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the thymus and related lesion