呼吸衰竭的机械通气策略

1、 呼吸衰竭的机械通气策略 解立新 刘又宁 呼吸衰竭中抗感染治疗 明树红 呼吸衰竭的液体管理 徐 钰 高占成 危重病患者的营养支持治疗 杜 斌 呼吸衰竭重点和难点处理策略呼吸衰竭的机械通气策略解立 新 , 刘 又 宁 (解 放 军 总 医 院 呼 吸 内 科 , 北 京 100853中图分类号 :R56 文献标识码 :A文章编号 :1008-1070(2006 02-0016-04 氧血症和 (或 生命 。 自 20世纪 50(主要是 正压机械通气技术 建立以来 , 特别是近 20年来该技 术的飞速发展 , 使得重症呼吸衰竭的病死率从 90%以 上降至目前的 40%左右 , 挽救了众多患者的生命

2、 , 成 为临床一线医务人员的重要医疗手段 , 广泛应用于各临床科室 1, 2。 本文结合国内外的研究进展主要阐述 无创 、 有创正压机械通气技术治疗呼吸衰竭的临床应 用 。 1 (noninvasive (noninva 2ventilati on, N I PP V 是指不需建立 , 临床多应用口鼻 面罩或鼻罩进行正压通气 , 另外也有采用全面罩 、 鼻塞 等方式进行 N I PP V 治疗 。 有创正压通气 (invasive me 2chanical ventilati on, I M V 是指通过建立人工气道 (经 鼻或经口气管插管 、 气管切开 进行的正压机械通气方式 。 归纳二者

3、的区别总结如下 (表 1 1, 3, 4, 5。表 1 无创 、 有创正压通气的区别无创正压通气有创正压通气呼吸机区别体积较小 , 面板简单体积较大 , 面板复杂 高流量低压力、 漏气补偿较好 低流量高压力、 漏气补偿较差 监测报警设置简单 监测报警设置完善 多没有空氧混合气、 无法准确设置吸入氧浓度 均有空氧混合气 、 可以准确设置吸入氧浓度 呼吸机连接方式 经口鼻面罩、 鼻罩等连接经口、 鼻气管插管或气管切开连接 机械通气模式 较少 , B iP AP (B i 2level, I/E 、 CP AP 等 较多 , VCV 、 PCV 、 SI M V 、 PS V 等 适用病人 轻中度呼

4、吸衰竭患者 重度呼吸衰竭患者 应用范围 重症监护病房、 普通病房、 家庭 重症监护病房 优点连接简便 , 携带方便管路密闭性能好保留患者正常生理功能 (说话、 咳痰、 进食等 人机配合较好 , 通气参数精确 , 能够保证精确通气 痛苦小、 易耐受气道管理容易保证 避免有创机械通气的并发症 气体加温加湿充分避免或减少镇静剂的应用 通气参数和报警设置完善 , 能够及时发现问题 医疗费用相对较低缺点气道密闭性差 , 容易漏气 管路连接复杂 , 体积笨重监测报警设置简单无法保留患者正常的生理功能无法精确设置吸入氧浓度 , 不容易有效观察通气效果 病人耐受性差 , 需经常应用镇静或肌松药物 不利于气道分

5、泌物引流 机械通气相关并发症常见 (口鼻黏膜和声带 气体加温加湿不充分 的损伤、 呼吸机相关肺炎、 呼吸机相关肺损 死腔较大 伤等 , 部分患者因并发症而加重病情甚至危 容易导致腹胀 及生命部分患者容易导致呼吸机依赖 容易导致面部损伤医疗费用昂贵 通信作者 :Email:xielx301hosp ital . com. cn .61(80 2006412 专题笔谈 虽然无创和有创机械通气有着明显的差异 , 但是 我们应当将二者看作是临床治疗呼吸衰竭的两种重要 手段或者是一种疾病不同阶段的机械通气方式 , 因此 无创和有创通气之间有着密切的联系 。如 AECOP D (慢性阻塞性肺疾病急性加重

6、患者早期可以应用 N I PP V 治疗 , 如果病情进一步加重可以进行 I M V 治 疗 , 病情一旦得到缓解可以提前拔管继续 N I PP V 治疗 以避免有创机械通气的并发症 。 在临床上常常有这样 的情况 , I CU 的医生重有创通气而忽视无创通气 , 呼吸 科的部分医生又过分强调无创通气的重要性 ; 而且国 内外的文献也多是将无创和有创通气分开进行阐述 , 这样必然会导致人为地将二者分离 。 令人可喜的是近 些年来国内外诸多学者愈来愈重视无创和有创机械通 气的密切关系 , 提出了 “ 无创 -有创 -无创 ” 序贯治疗 的概念 , 有关多中心临床研究结果也进一步肯定了该 方法的正

7、确性 6, 7, 8。部分呼吸机厂家也将无创和有 创机械通气融为一体 , 研制出全 能呼 吸机 , 如瑞 士 HAM I L T ON 公司的 G AL I L E O 和机 、 美国 Res p ir onics司的 Vela 呼吸机等 ; rit Vela 呼吸机 采用了无创呼吸机涡轮增压设计原理 , 脱离了压缩机 提供工作压力 , 使呼吸机更加小型化 , 并配备电池进行 供电 , 真正体现了全能型呼吸机的理念 , 代表了今后呼 吸机的一个发展方向 。因此 , 我们有理由相信无创和 有创的合理应用必将为更多呼吸衰竭患者带来福音 。 2 无创和有创正压机械通气的临床应用2. 1 急性呼吸窘迫

8、综合征 (acute resp i ra tory d istress syndro m e, AR D S ARDS 是临床最为常见的重症呼 吸衰竭疾患 , 病情发展快 , 病死率较高 , 也是临床研究 的热点和难点问题 。 由于 ARDS 是以顽固性进行性低 氧血症为主要表现 , 机械通气治疗通过促进肺泡复张 及维持肺泡和周围毛细血管的氧降梯度 , 从而改善氧 合 , 为针对疾病的病因治疗争取宝贵的时间 。近年来 的多中心研究尤其是 2000年 ARDSnet 的研究结果提 示 VT:(6. 2±0. 9 m l/kg +PEEP:(9. 4±3. 6 c mH 2O

9、条件下的有创机械通气能够有效降低 ARDS 患者的病 死率 (31%vs 40% 9, 从而提出了肺保护性通气概 念 , 即小潮气通气 (57m l/kg 联合应用一定水平的 PEEP 成为目前临床治疗 ARDS 的主要手段 。但是随 后有许多学者提出质疑 , Eichacker P Q 10通过荟萃分 析发现并不是小潮气通气降低病死率 , 其主要是通过小潮气通气使气道平台压下降 ( 30c mH2O 以降低 气压伤导致的呼吸机所致肺损伤 (V I L I 和继发多脏 器功能障碍综合征 (MODS 从而使病死率降低 。现有 的研究证明 , ARDS 患者仅有 13%左右是死于呼吸衰 竭 , 更

10、多的患者死于肺外器官衰竭即 MODS 。其机制 是由于 ARDS 患者残存的健康肺泡较少 , 不合理地应 用正压机械通气本身因肺泡的过度牵拉和反复的萎 陷 /复张激活炎性反应链而进一步加重肺和外周脏器 的损伤 , 因此肺保护性通气策略应以在小潮气通气的 前提下控制气道平台压 30c mH2O 并维持一定水平 的 PEEP 为理想目标 11。 针对 ARDS 病因复杂和肺部 病变的多形性和不均一性 , 单一的肺保护性通气策略 并不能对所有患者有效 , 新近 N I H 的研究也证明高水 平的 PEEP 并不能够降低患者的病死率 , 反而有可能 增加气压伤的几率 12。因此根据病人的不同情况采 用

11、个体化肺保护性通气策略具有重要的意义 , 在此基 础上应用俯卧位通气 、 开放肺策略 、 吸入全氟化碳或 NO 可能会对部分顽固性低氧血症的 ARDS 患者具有 1, 13N I PP ARDS 治疗目前仍 11个学术机构的著名危重病 、 , 指出对神志清楚而且 预计在 4872小时内病情可能好转的 AL I (急性肺损 伤 /ARDS患者可考虑应用 N I PP V 治疗 (B 类推荐 , 而对合并有神志障碍 、 低血压和气道分泌物较多的 ARDS 患者 不建 议应用 N I PP V 治疗 14。由 于 有 关 N I PP V 治疗 ARDS 的多中心研究资料很少 , 尚无法判 断 N

12、I PP V 能否降低 ARDS 病死率 。可喜的是国内北 京地区部分医院近期拟联合开展多中心 N I PP V 治疗 ARDS 的临床研究 , 其结果会对今后的 ARDS 治疗提 供有力的证据 。2. 2 慢性阻塞性肺疾病 (CO P D COP D 是临床最 为常见的呼吸系统疾病之一 , 根据最新的流行病学调 查我国 COP D 发病率高达 9. 44%(>40岁 , 在我国北 方地区农村则高居各种危及生命疾病的首位 。 COP D 中晚期患者常常合并有不同程度的呼吸衰竭 (以 II 型 呼吸衰竭最为常 见 , 因 此在 COP D 的 急性 发作 期 (AECOP D 和康复期对部

13、分中重度 COP D 患者有效的 呼吸支持治疗 (主要是正压机械通气治疗 是及时挽 救患者生命 、 提高患者生活质量的最主要手段 。自 20世纪 90年代初 N I PP V 应用于临床治疗 COP D 以来 , 已 有大量的临床研究证实 N I PP V (主要是应用双水平正 压通气技术 , 即 B iP AP 对 AECOP D 的确切疗效 , 与传 统的治疗措施比较 , N I PP V 可以有效降低病死率 、 减少 气管插管率 (A 类推荐 1, 2, 15。 国内于 2000年底开始 的一项多中心研究证明早期应用 N I PP V 治疗轻中度 AECOP D 患者 , 并与常规治疗比

14、较 , 其气管插管率分别 71 专题笔谈 为 4. 7%和 15. 2%(P =0. 002 , 具有明显的优势 16。 但是对于重度 AECOP D 患者 , 尤其是 pH <7. 25、 有明 显的低氧血症和高碳酸血症 (Pa O2<45mmHg, PaCO 2 >80mmHg 、 神志不清 、 血流动力学不稳定 、 气道分泌 物较多 、 不能耐受 N I PP V 治疗或应用 N I PP V 治疗 2小 时后病情没有缓解甚至继续恶化的病人应积极进行气 管插管接受有创机械通气治疗 2, 7。由于重症 COP D 患者多合并高碳酸血症 , 因此机械通气时宜选择小潮气通气策

15、略 , 允许 PaCO2轻度高于正常 , PEEP 应用对 于 COP D 患者主要是对抗内源性 PEEP (PEEPi 的影 响 , 这在辅助通气 (PS V +PEEP, SI M V +PS V +PEEP 条件下格外重要 , 原则上 PEEP 水平不宜过高 , 为静态 PEEPi 的 70%80%左右 1, 17。 但是鉴于 COP D 患者 长期处于呼吸肌疲劳和慢性营养不良状态 , I M V 治疗 若不能及时拔管有可能继发呼吸机相关肺炎 (VAP 而致使病情而化 、 导致脱机困难甚至造成呼吸机依赖 , 在此情况下采取有创 -无创序贯机械通气治疗具有积 极的意义 16。机 , I ,

16、病情有所好转 、 VAP 出 现以前 (一般在气管插管后 46天 及时拔管采用 N I PP V 治疗以进一步缓解呼吸肌疲劳 , 临床应用证明 可操作性更强 4, 6, 15, 18。对于 COP D 康复期患者是否需要 N I PP V 治疗目 前仍有争议 , 而且也没有循证医学证据证明长期 N I P 2 P V 治疗 尤 其 是 夜 间 N I PP V 治 疗 能 够 降 低 稳 定 期 COP D 患者的病死率 。 但是鉴于 N I PP V 能够有效缓解 呼吸肌疲劳 、 改善氧合和促进二氧化碳排出 , 对患者生 活质量会起到即刻的疗效 , 因此符合以下条件仍建议 应用 N I PP

17、 V 治疗尤其是夜间 N I PP V 治疗 : 伴有乏力 、 呼吸困难 、 嗜睡等症状 ; 气体交换异常 :PaCO 2 55mmHg 或在给氧情况下 PaCO2为 5055mmHg , Sa O 2<88%, 并持续监测时间的 10%以上 ; 对支气 管扩张剂和 (或 激素 、 氧疗等内科治疗效果不佳 ; 中重度的阻塞性睡眠呼吸暂停而持续气道正压通气 (CP AP 无效 , 治疗有效的则继续 15。2. 3 支气管哮喘 机械通气治疗是挽救重症哮喘的 最后有效手段 。 N I PP V 作为一种简便有效的治疗方 法 , 国内外已有诸多临床应用报道 , 对部分以单纯低氧 血症为主的重症哮

18、喘患者单纯应用 CP AP 即可以有效 缓解呼吸肌疲劳 、 改善氧合 , 而应用 B iP AP 治疗可以 迅速缓解呼吸窘迫状况 , 促进二氧化碳排出 、 改善呼吸 功能 。 但是由于缺乏大样本的研究 , 尚无证据证明 N I PP V 能够降低重症哮喘的病死率 , 不建议将 N I PP V 作为常规医疗手段应用于重症哮喘患者 。 有创机械通 气治疗宜采用小潮气 、 (68m l/kg 、 慢通气 (1015次 /分 和长呼气 (吸 /呼比 >1/2 策略 , 因此需要应用 镇静药物使患者能够配合治疗 , PEEP 水平不宜过高 , 一般在 5c mH2O 左右 , 以避免加重肺动态过

19、度充气 (DH 。 如果得到及时有效的治疗 , 重症哮喘患者多 预后较好 15, 19。2. 4心源 性肺 水肿 现 有 的 研 究 已 经 证 明 单 纯 CP AP 即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全 (主要是左室舒张功能不全 继发心源性肺水肿患者 具有明显的疗效 , 即使 CP AP 无效转而应用 B iP AP 还 会使患者病情有所好转 (B 类推荐 15。因为 N I PP V 不仅能改善气体交换 , 而且通过促进左心室后负荷下 降从而改善心功能 。左心功能不全时 , 胸腔负压可显 著升 高 , 从 而 使 跨 壁 压 高 , 适 当 持 续 正 压 通 气 (AP /, 左心室

20、跨壁压和后 , ; 如果患者合并有呼吸 B iP AP 给患者吸气时有效的压力支 , 会使病情进一步好转 。因此 在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首 选 N I PP V 治疗 , 但是如果病情加重或 N I PP V 疗效不佳 时 , 应积极采取有创机械通气方式 4, 20。2. 5 外科术后 部分外科术后患者 (如胸 、 心外科术 后 , 脏器移植术后等 需要进行短时间 (几个小时 几 天 的有创机械通气治疗以提供有效的呼吸支持从而 保证病情的顺利康复 。由于老龄患者往往合并有心 、 肺等脏器的慢性疾病 , 这些因素可能导致常规条件下 术后脱机困难 , 一旦继发感染则可能出现脱

21、机失败甚 至危及生命 。而拔管后应用 N I PP V 进行有创 -无创 序贯治疗 (B 类推荐 可以有效保证呼吸功能 、 维持肺 泡有效通气量 、 防止呼吸肌疲劳 , 而且通过 PEEP 的应 用可以维持呼气末肺泡的膨胀 、 促进氧合和纠正左心 功能不全 , 这不仅能够促进患者的顺利康复 , 而且避免 了有创机械通气的并发症 , 但是拔管时机的选择尚需 要进一步探讨 1, 4, 5, 20。2. 6 中枢性低通气 、 神经肌肉疾病和阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征 现有的研究已经证明 N I PP V 对阻塞性 睡眠呼吸暂停综合征 (OS AS 具有明确的疗效 , 单独应 用 CP AP (部分病

22、人需要自动压力滴定 , 即 aut o 2CP AP 通过有效保持气道开放而纠正低氧血症和高碳酸血 症 , 从而达到治疗及改善 OS AS 患者睡眠质量的目的 , 对合并有 COP D 的重叠综合征 (overlap syndr ome 患者 选择 B iP AP 则更为合适 。 对中枢性低通气和神经肌肉 疾病患者建议应用拥有 T 模式的 B iP AP 呼吸机治疗 ,81(82 2006412 专题笔谈 以保证维持生命的基本呼吸节律 , 但是在早期可以单 纯应用 CP AP 治疗 。 对部分呼吸驱动能力基本丧失的 病人尤其在急性期 (如格林 -巴利综合征等 应积极 采用有创机械通气治疗来维持

23、生命 , 一旦病情稳定可 以考虑有创 -无创序贯治疗 15, 20。2. 7 其他疾病 对其他疾病如间质性肺炎 、 支气管扩 张 、 肿瘤晚期 、 脑梗死后遗症合并有低氧血症和 (或 高碳酸血症的患者 , 应用机械通气治疗 (主要是无创 通气 可以有效改善呼吸功能 、 纠正低氧血症和高碳 酸血症 , 缓解呼吸肌疲劳 , 为原发病的治疗争取时机 。 近年来国外对免疫抑制患者 (血液系统疾病 、 艾滋病 、 肿瘤化疗等 应用 N I PP V 治疗取得了较为理想的疗 效 , 虽然尚无大样本的前瞻随机对照研究结果 , 但现有 的文献提示 N I PP V 可能会降低重症免疫抑制患者的 病死率 , 具

24、有良好的应用前景 1, 4, 5。3 小结机械通气技术作为现代医学迅猛发展的重要成果 之一 ,部分 ,具有重要的意义 。 另外应注意尽量避免机械通气相关 的不良反应 。 我们有理由相信随着现代电子技术 、 医 学工程技术和人工智能技术的不断发展 , 机械通气技 术会不断完善 , 成为临床医务人员救治呼吸衰竭患者 更为有力的武器 。参考文献 :1 Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventilati on J .Am J Med . , 2005, 118(6 584-591.2 刘又宁 . 呼吸衰竭的诊治在临床医学中的重要

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