《糖尿病诊治进展》

1、.糖尿病诊治进展中山市人民医院（中山大学附属中山医院）梁干雄.l糖尿病流行状况糖尿病流行状况l中国糖尿病治疗现状及挑战中国糖尿病治疗现状及挑战l糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制l糖尿病的诊断糖尿病的诊断l糖尿病的治疗进展糖尿病的治疗进展内容内容.糖尿病的发病“海啸”印度中国美国.中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学调查结果中国糖尿病流行病学调查结果(患病率患病率)患病率（患病率（%）.2002年中国糖尿病流行情况2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告中国不同地区中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率患病率（患病率（%）.2007年糖尿病流行情

2、况 糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.8/home/index.cfm?node=37 截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者.血糖控制不尽如人意：平均HbA1c水平% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 76% % HbA1c 7% 83% 59% 74% 59% 6.5%亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果.中国2型糖尿病住院患者并发疾病情况中国中国2型糖尿病住院患者并发疾病型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001)中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析 并发症的发生率（%）.

3、合并并发症患者的比例年年中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2). 2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)非空腹非空腹空空 腹腹4.48.0 4.46.1 10.0 7.0 10.0 7.0HbA1c(%)7.5血压血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性女性女性25 24 27 26 27 26TC(mmol/L)0.9TG(mmol/L).2 2型糖尿病发病的两大环节型糖尿病发病的两大环节胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响 -细

4、胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它基因基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因, ,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素, ,胰腺炎胰腺炎, , “毒素毒素”及其它及其它环境环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它.Modifed formORahilly BMJ 1997;314:955.0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫内生

5、长迟缓正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减低减未诊断的未诊断的2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50 % 30-50 % 的患者在的患者在诊断时已发生晚期诊断时已发生晚期糖尿病并发症糖尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素2 2型糖尿病自然病程的模式图型糖尿病自然病程的模式图年龄年龄( (岁岁 ) )诊断诊断.糖尿病定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢

6、性水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。.糖尿病诊断新旧标准比较旧标准：WHO1980年制定，1985年修订新标准：ADA（1997），WHO专家组评议认可（1998），WHO西太平洋地区推荐（1999），中国糖尿病学会建议（1999.10）1.将FPG的诊断分割点由7.8mmol/L（140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl）。2.OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧，为11.1mmol/L（200mg/dl）.糖尿病诊

7、断新标准1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）.关于新标准的解释1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时OGTT血糖值。2.标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。3.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。4.对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准

8、，则应随访复查。5.急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。.糖稳态受损期新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期（impaired glucose homeostasis），包括空腹血糖受损（ impaired fasting glucose ，IFG）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减， impaired glucose tolerance，IGT）。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段.IFG / IGT诊断标准IFG：空腹血浆葡

9、萄糖6.1，7.0）mmol/L即110，126）mg/dl2hOGTT 7.8mmol/L即140mg/dlIGT：空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L即126mg/dl2hOGTT 7.8，11.1）mmol/L即140，200）mg/dl.糖尿病新分型1. 最初：以NDDG（1979）为基础，WHO（1980），IDDM与型糖尿病及NIDDM与型糖尿病通用。2.WHO（1985）修订，删去型及型糖尿病名称，保留IDDM及NIDDM，增加了营养不良相关糖尿病（MRDM）类型3.最新：ADA（1997）报告，WHO（1998）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。.糖尿病新分型中的临床阶段

10、指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存.糖尿病新分型中的病因分型 (WHO咨询报告，1999)1.1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2. 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病（详见后）4.妊娠糖尿病.病因分型其他特殊类型糖尿病A. 细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1 ）基因，即MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝

11、细胞核因子4（HNF-4 ）基因，即MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243A G突变其他.病因分型其他特殊类型糖尿病（续1）B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他. .病因分型其他特殊类型糖尿病（续2）D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vaco

12、r（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、 肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、 干扰素及其他.病因分型其他特殊类型糖尿病（续3）F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征.糖尿病病因分型与以往的变动1.取消IDDM及NIDDM称法2.保留1

13、型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯数字1、2代替原来罗马数字及型3.因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足，故取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4.取消了与以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5.保留了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分.糖尿病新分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性.免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3.易伴随其他自身免疫病

14、，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA）.特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明.2型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主.2型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或

15、以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型.2型糖尿病（2）2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究.青少年发病的2型糖尿病（MODY）Maturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊

16、类型糖尿病中的细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般25岁，呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性，到1999年止已定位6种突变基因.MODY的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症.线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：A. 母系遗传；B.起病早，多40岁，但亦有迟至81岁才起病。体重正常或消瘦，BMI常24；C.胰岛细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗

17、，但酮症不多见；E.常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而单独存在。F.可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；G.常伴有肾脏损害。.线粒体基因突变型糖尿病 线粒体tRNA3243A G突变型糖尿病是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病。在条件允许的情况下，有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查。. DM的并发症及其预防措施的并发症及其预防措施糖尿病急性并发症及其预防措施糖尿病急性并发症及其预防措施DM酮症酸中毒

18、：酮症酸中毒：预防措施：预防措施：正确合理使用胰岛素及口服降糖药；及时控制诱发因素，如感染；合理饮食，切忌过度饥饿；预防脱水，如退烧药的使用，止泻，止吐。.非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷预防措施：预防措施：1 早期发现和控制DM，不使血糖过高；预防感染，应激，外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因；及时补液，补充RI；鼓励病人多饮水。 2 让患者和家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，以做到早发现早治疗，不用和慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物，在行脱水治疗，透析治疗时，监测尿糖，尿量，血糖。.乳酸酸中毒乳酸酸中毒预防措施：预防措施：1 尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态 2 在老年人

19、和肝肾功能受损者，避免使用使血乳酸升高的药物，如：双甲醇，木糖醇，水杨酸盐，雷米封，CA 3 用降糖灵治疗时，每天剂量宜在75毫克以下不得超过150毫克，否则部分患者可发生乳酸酸中毒 .DM慢性并发症及其预防措施慢性并发症及其预防措施DM视网膜病变视网膜病变预防措施：预防措施：控制好血糖并维持 保持血压正常 纠正血脂代谢紊乱 定期检查眼底，如有必要，及时行眼科手术 .DM肾病肾病预防措施：预防措施：1 控制血糖并维持在正常范围 2 低蛋白饮食 3 控制好血压 4 避免加重肾病发展的因素：如尿路感染，脱水，造影剂检查， 5 肾毒性药物等.DM神经病变神经病变（远端对称性（远端对称性DM神经病变，

20、局限性神经病变，局限性神经病变，植物神经病变）神经病变，植物神经病变）预防措施：预防措施： 1 控制好血糖 2 改变不良的生活习惯，如戒烟，戒酒等 3 强调感觉和运动神经病变可以是无症状的，常规筛查很有必要。 4 告诉DM周围神经病变的患者保护足的重要性 5 让患者了解DM植物神经病变的症状和体征 .糖尿病足.糖尿病的预防2005年，全球超过1.8亿人患糖尿病，290万人因糖尿病死亡。每年死于糖尿病的人数远远高于死于艾滋病的人数。在全球范围内，每10秒就有1个人死于糖尿病，同时在这10秒内就有2个人患糖尿病。每年患糖尿病的人数增加700万。世界卫生组织已将其称之为“21世纪的灾难”。 .联合国

21、糖尿病日的产生所有成员国联合起来，共同抗击糖尿病.糖尿病的治疗糖尿病的治疗. 糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育 .糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗目的：目的：1 纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状2 防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展3 维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重4 保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动.原则：原则：1 按理想体重及工作性质计算总热量。2 适量的碳水化合物3 合理的脂

22、肪摄入量4 适量的蛋白质摄入量5 丰富的膳食纤维7 合理的餐次分配. 糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗 意义意义 纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善生活质量，增强心理适应能力。运动量评估：运动量评估： 运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。 不宜进行运动的情况：不宜进行运动的情况： 合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重并发症，不宜空腹运动。. DM自我监测自我监测 糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的代谢异常及对并发症的防治,学会对病情合理的

23、自我监测.积极参与治疗,实际达到理想病情控制,保持相对高质量生活的最佳途径.1 根据病情选择合适的血糖监测频率根据病情选择合适的血糖监测频率初发及调整药物治疗者.每周至少4次(空腹 餐后 睡前相结合)病情不稳 妊娠糖尿病 胰岛素治疗:,每天至少4次 并每隔4天观察一次当天血糖谱病情稳定:每月8-12次.2 设立切实可行的血糖控制目标设立切实可行的血糖控制目标老年患者:血糖控制不宜过严过低,以免发生低血糖妊娠糖尿病 年轻患者:按医生要求严格控制血糖.2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.17.0依据病情定非空腹(mmol/L)4.4

24、-8.010.0依据病情定糖化血红蛋白 (%)7.53次/年血压(mmol/L)=140/90就诊时总胆固醇(mmol/L)=4.5=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22次/年高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)4.02次/年.3 确保血糖检测准确性确保血糖检测准确性注意仪器使用条件保证试纸有效性养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案.糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育糖尿病教育的重要性糖尿病治疗要求达到的目标.糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备与糖尿病终身相伴的知识和能力。 糖尿病是

25、一种可影响全身的疾病，其治疗目标是防止急性糖尿病并发症，避免和减慢糖尿病慢性并发症的发生和发展，保证和改正患者的生活质量，要达到这样的生活目标，离开病人的工作是不可能的。 糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并发症是可预防的，这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其并发症。 糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和药物联合治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人来实现。.糖尿病治疗要求达到的目标1 代谢控制良好（血糖、血脂等）2 保持良好的心理状态，体能状况。3 生活素质优良4 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性中毒）5 延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，将其危

26、险性降低至最低程度。6 治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。.糖尿病的药物治疗.口服降糖药分类口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物: : 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特非磺脲类药物非磺脲类药物: :瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈p双胍类药物双胍类药物: :二甲双呱二甲双呱p胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂: :阿卡波糖阿卡波糖.口服降糖药适应症口服降糖药适应症q用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者p1 1型糖尿病

27、型糖尿病与胰岛素配合治疗与胰岛素配合治疗.q第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )q第二代格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )q第三代 格列美脲 ( glimepiride )磺脲类药物分类磺脲类药物分类.磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学化学成份化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间达峰时间 3- 4 3- 4 1- 2 6- 12 2- 3 半半 衰衰 期期 6- 12 6-

28、 12 2- 4 2- 4 3 维持时间维持时间 16- 24 10- 20 8- 12 8- 12 清除途径清除途径 50%尿 50%粪便 60- 70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90% 尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 .第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物 （格列美脲）（格列美脲）所结合的所结合的SUSU受体部位是受体部位是65KD65KD亚单位（不是亚单位（不是140KD140KD亚单亚单位），结合快、解离快位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物

29、剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）（在相同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的肉组织的GLUT4GLUT4的活性（数量）的活性（数量）每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好.磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要副作用为低血糖- - 低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引

30、起的那样容易早期察觉，且发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应-有争论有争论 UGDPUGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应.列奈类药物列奈类药物- -模拟自然模拟自然 恢复生理性胰恢复生理性胰岛素分泌岛素分泌无肾毒性作用无肾毒性作用无严重低血糖无严重低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用不影响心肌细胞，对心血管无负面作用* *无肝毒性作用无肝毒性作用胃肠

31、道反应罕见胃肠道反应罕见不加速不加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭* Diabetologia (2001) 44: 747-756.瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学 服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0300300400400.双胍类药物双胍类药物q种类种类苯乙双胍苯乙双胍二甲双胍二甲双胍q作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降

32、低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换.双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取.双胍类（二甲双胍）药物优点双胍类（二甲双胍）药物优点降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系 最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g ，最佳剂量，最佳剂量 2.0g 2.0g ，最大剂量，最大剂量 2.5g2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于应用范围广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选明显高者为首选不增高血胰岛

33、素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细细胞胞具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用.双胍类药物副作用双胍类药物副作用常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂.格列酮类的作用机制格列酮类的作用机制(1)(1)高选择性激活高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator PPAR(peroxisome proliferator activa

34、ted receptor, activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体 ) )PPAR PPAR 为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括PPAR-PPAR-、PPAR-PPAR-、PPARPPAR。其中。其中PPAR-PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。素作用的重要调控子。New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.M

35、ed.2001New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001.TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量 罗格列酮罗格列酮4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天）天） Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用.噻唑烷二酮类药物的争议噻唑烷二酮类药物的争议严禁用各类型心衰的患者.-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -.X 竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶X 减慢葡萄糖吸收入血减慢葡萄糖吸收入血X 使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X 干预干预IGT. - -糖苷酶抑制剂（拜唐苹）糖苷酶抑制剂（拜唐苹）v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降