值得研究和借鉴的短程抗菌治疗策略

1、值得研究和借鉴的短程抗菌治疗策略中国抗感染化疗杂志2005年10月30日第5卷第5期ChinJInfectChemother,Oct.2005,vol_5,No.5值得研究和借鉴的短程抗菌治疗策略何礼贤关键词:抗菌药物;短程治疗;耐药性;细菌性感染中图分类号:R978文献标识码:C文章编号:10097708(2005)050318-02?合理用药?Abbreviatedcourseantimicrobialtherapy:astrategyvaluableforresearchandref-erenCeHELixia1.(ZhongshanHospital,FudanUnivelsit3,Sh

2、anghai200032,China)自20世纪7()年代后期以来,抗菌药物耐药性日趋严重,有的学者惊呼:我们已进入后抗生素时代!耐药性需要综合治理,而就临床而言,加强抗菌药物监管和合理使用是防止和减少细菌耐药的最重要措施.加强抗菌药物监管包括抗菌药物在非细菌性感染严格限制使用和在细菌性感染的优化使用.近年来关于优化抗菌药物治疗提出若干策略,包括转换治疗策略,循环用药或抗生素干预策略,降阶梯等策略,而短程治疗则是最新提出的一种.旨在减少抗菌药物暴露时间,以减少其选择出耐约菌.短程治疗(abbreviatedcoursetherapy,shortcoursetherapy)的研究和推广始于结核病

3、,疟疾和性传播疾病的治疗,而在通常细菌性感染抗菌治疗疗程的制订并无严格研究结果的支持.近年来认识到不适当延长疗程,增加抗菌药物的暴露时间是造成耐药率上升的重要因素之一,如儿童细菌性上呼吸道感染抗菌治疗超过7d,青霉素耐药肺炎链球菌选择的危险性增加5倍()R5,95CI为1.39.8).随着快速起效新抗菌药物(特别是碳青霉烯类和氟喹诺酮类)的出现,对抗菌药物药动学药效学(PK/PD)研究和理解的深入,合理药物剂量的更好确定,细菌性感染的短程抗菌治疗引起人们关注和研究.早在2()多年前就有人报道,儿童脑膜炎奈瑟菌脑膜炎头孢曲松4d或长效青霉素单剂治疗有效,而在成人患者头孢曲松2d或青霉素G4d治疗

4、作者单位:复旦大学附属中I上I医院呼吸科,上海2OOO32.作者简介:何礼贤(1941一),男.教授,主要从事肺部感染和医院感染控制研究.通讯作者:何礼贤,Email:Iixianheyahoo.COITI.cn.同样有效,说明抗菌治疗所必须的疗程有必要重新认识.抗结核短程化疗用药依从性的改善以及手术患者术前单剂抗菌药物预防应用的研究与实践均表明短程或超短程抗菌药物治疗或预防能显着减少耐药性的产生.美国感染病学会(IDSA)推荐肺炎链球菌肺炎抗菌疗程是热退后3d,而可以引起肺实质坏死的细菌(如金葡菌,铜绿假单胞菌)所致肺炎其疗程应>2周,非典型病原体肺炎疗程至少2周.然而这些主张仅是专家

5、推荐意见,并无临床试验证据的支持.Dunbar等一在530例社区获得性肺炎(CAP)患者比较左氧氟沙星750mg每日1次5d短疗程组与500mg每日1次10d常规疗程组的疗效,临床成功率分别为92.4和91,差异无显着性.细菌清除率分别为93.2和92.4;在较严重的CAP(PS1分组V)其临床成功率也分别达到90.8和84.9;14例伴肺炎链球菌菌血症(每组各7例)患者,短疗程组7例全部治愈,常规疗程组1例左氧氟沙星敏感株疗程结束时仍持续.这是将左氧氟沙星药效学优势转化为临床疗效优势的例证,也进一步印证了化疗之父Ehrlich早打猛击(hitthemearly,hitthemhard)的名言

6、.慢性支气管炎急性加重(AECB)或慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者抗菌治疗的价值,尽管尚有争议,但meta分析表明抗菌治疗使患者能够获得虽然偏小但是统计学上有显着意义的改善.至于AECOPD抗菌疗程没有明确规定,临床医师通常执行1014d疗程并认为是标准疗程.1998-2001年间发表共6629例AECOPD抗菌治疗的研究,结果表明不同!里塑.銎至兰里里里5期ChinJInfectChem.ther,Oct.2005,Vo1.5,N.5319药物35d疗程与814d疗程其临床和细菌学疗效都是相当的一.近年来已有一些随机对照试验证明新的呼吸喹诺酮药物如莫西沙星5d短程治疗与1014d

7、传统疗程治疗AECB,近期一样有效,而随访9个月表明呼吸喹诺酮类药物短程治疗患者下次发作延迟,即稳定期延长,在统计学上达到有显着性意义.医院感染肺炎(HAP)特别是呼吸机相关肺炎(VAP)向来被认为治疗难度大,抗菌疗程一般都不少于2周.但最近欧洲一项多中心随机对照4()1例VAP的研究表明,除铜绿假单胞菌等非发酵菌外,抗菌治疗8d与15d2个疗程组病死率为18.8对17.2,复发率为28.8对26.0,两组比较差异无显着性,而短程治疗组无抗菌药物天数显着多于长程治疗组(13.1d与8.7d,P<0.O01),而在复发病例中多耐药革兰阴性杆菌的频率显着减少(42.1与62.0,P一0.04

8、)一.另一项27例VAP临床和气管吸引物培养的研究显示,在足够适合的初始经验性抗菌治疗下,所有临床参数均在6d内显着改善,下呼吸道标本流感嗜血杆菌和肺炎链球菌全部清除.继续治疗第2周则出现新的定植菌,特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌,并成为复发的病原j.美国胸科学会(ATS)2005年最新修订的HAP处理指南明确指出确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的1421d缩短至7d,只要证明病原体不是铜绿假单胞菌,而且对初始治疗有良好反应.除下呼吸道感染外,目前关于短程抗菌治疗的研究已遍及上呼吸道感染,泌尿道感染,肠道感染,伤寒,复杂性腹腔感染,心内膜炎和导管相关性血流感染等,大多获得正面结果.短程

9、抗菌治疗的最短时间应当是多少?理论上应当是其变得无效或短期复发的时间下限.一般认为至少不短于3d,但不同细菌和不同部位的感染和不同抗菌药的疗程应当不同,大体的推荐是呼吸道感染35d,葡萄球菌败血症不短于1014d,主动脉瓣心内膜炎不短于28d.抗菌药物半衰期也是影响疗程选择的因素,譬如目前正在研究高剂量(成人2.0g,儿童1.0g)阿奇霉素缓释剂单剂治疗呼吸道感染:,因为阿奇霉素半衰期特别长,似乎不属于严格意义上的短程治疗.短程治疗适用于有确定指征的感染患者,虽然目前尚未明确界定,但David所概括的成功短程治疗必要因素实际上就代表了选择短程抗菌治疗的需要考虑的指征.这些因素或指征包括:宿主:

10、免疫机制健全,白细胞数在正常范围内,血清白蛋白水平正常,机体水合状况良好,患者依从性好;病原体:对所选抗菌药物敏感,自发突变率低,在细胞外生长并生长迅速的病原菌;感染部位:药物易于进入(如该感染部位无生物膜形成),无异物存在,非威胁生命的感染,单一病原体所致感染,非封闭腔隙,无不利于药物作用的组织环境因素,早期感染;药物:杀菌剂,迅速起效,不会诱导突变,易穿透至组织,能作用于非分裂相细菌,不受病灶不利状况(如低pH)的影响.当然,抗菌治疗的疗程不应当是完全整齐划一的.在保证疗效的(包括减少复发)前提下,疗程需要个体化.但个体化不等于没有依据和不去研究其规律.短程治疔就是反映了在常规疗程下有一部

11、分感染或感染患者实际上可以缩短疗程,为合理应用抗菌药物,减少耐药提出了新的思考.短程治疗现有的研究资料尚不很充分,但给我们以很多的启发和思考,值得研究和借鉴,至少国内目前对于抗菌治疗实践中广泛存在的不适当延长疗程以图加大保险系数的做法应当纠正.参考文献:1()wensRCJr,AmbrosePG,NightingaleCH.AntibioticOptimization.ConceptsandStrategiesinClinicalPracticeM.NewYork:MarcedDekker.2005.491518.E2DunbarLM,WunderinkRG,HabioMP,eta1.High

12、dose,shortcourselevofloxacinforcommunityacquiredpneumonia:anewtreatmentparadigm刀.ClinInfectDis,2003,37:75276(1.3WilsonL,AllegraL,HuchonG,eta1.ShorttermandlongtermoutcomesofmoxifloxacincomparedtOstandardantibiotictreatmentinacuteexacerbationsofchronicbronchitisJ.Chest.2004,125:953964.4ChastreJ,WolffM

13、,FagonjY,eta1.Comparisonof8MS15daysofantibiotictherapyforventilator-associatedpneumoniainadult:arandomizedtrialEJ.JAMA,2003,290:25882598.r5DennesenPJ,vanderVenAJ,KesselsAG,eta1.ResolutionofinfectionsparametersafterantimicrobialtherapyinpatientswithventilatorassociatedpneumoniaJ.AmJRespirCritCareMed,2001,163:13711375.6AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSociety.Guidelinesforthemanagementofadultwithhospitalacquired,venti