骨科常见疾病分级诊疗指南(修订版)

1、骨科常见疾病分级诊疗指南117 .股骨颈骨折上转指南经X线摄片确诊为Garden分型II IV级的股骨颈骨折病人。 需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下, 将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片确诊为Garden分型I型，或年老体弱，全身合并疾 病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意， 并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或 管理。118 .股骨粗隆间骨折上转指南经X线摄片确诊为Evans分型HIV型的股骨粗隆间骨折，骨 折不稳定的病人。需要手术治疗者，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片确诊为Evans分型I型，

2、骨折稳定或年老体弱，全身 合并疾病多，不能耐受手术，患肢伤前不能行走或不愿手术，采取保 守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者 转往基层医院卫生机构治疗或管理。119 .股骨远端骨折上转指南经X线拍片发现股骨远段骨折（股骨远段7cm以）Seinsheimer 分型nIV型，需手术治疗者，经患者同意，并充分尊重其选择权的 情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。下转指南经X线摄片确诊为Seinsheimer分型I型，或年老体弱，全身合 并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者或经手术 治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并 充分尊重其选择权的

3、情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管 理。120 .胫骨平台骨折上转指南经X线拍片发现粉碎性的胫骨平台骨折，关节面移位超过2 - 3 mm,或者伴有半月板、交叉韧带损伤，需手术治疗者，经患者同意, 并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。下转指南胫骨平台骨折，单纯的线性骨折，无移位，或经手术治疗，伤口 愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其 选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。121 .踝关节骨折上转指南踝关节损伤，经X线摄片发现踝关节有骨折，双踝或三踝骨折， 踝关节不稳定，需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选 择权的情

4、况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南踝关节损伤，经X线摄片等检查，发现无骨折或单纯的踝或外 踝骨折，无移位，仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，固定可靠, 需要进一步康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将 患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。122 .跟骨骨折上转指南经X线摄片发现跟骨骨折，Ganders分型HIV型，骨折移位 明显，波及跟距关节面，需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊 重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片等检查，发现无骨折或骨折无移位，关节面平整, 仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，固定可靠，需要进一步康复者，经患者同意, 并充分

5、尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或 管理。123 .拇外翻上转指南经X诲线摄片及测量发现中、重度外翻畸形，疼痛明显，严重 影响患者生活质量，需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自 主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X蹲线摄片及测量发现轻、中度外翻畸形，疼痛较轻，仅需穿 大圆头式样鞋，缓解局部压力或理疗、口服药物治疗或使用矫形支具 者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。124 .上肢骨骨折上转指南上肢创伤，经X线摄片确诊为多发骨折或骨折累及关节面或经 检查发现有重要血管、神经、韧带损伤或需行关节置换，经过患者

6、同 意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片等检查，发现无骨折或骨折无移位，关节面平整， 仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，固定可靠，需要进一步康复者， 经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫 生机构治疗或管理。125 .四肢长骨干骨折上转指南四肢创伤患者，经检查发现有四肢血管、神经损伤，重要韧带损 伤，复杂的骨折，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下, 将患者转往二级以上的医院。下转指南四肢创伤患者，经检查排除血管、神经损伤，重要韧带伤，系简 单骨折，无需手术者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下, 将患者转往基层医院卫生

7、机构治疗或管理。126 .股骨头缺血坏死上转指南股骨头坏死，经X线，CT及MRI确诊为股骨头坏死，ARCO 分期H期以上的病人，需要行手术治疗者，经过患者同意，并充分尊 重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。下转指南股骨头坏死，经检查确诊为股骨头坏死，ARCO分期01期的 病人，或经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或不愿行手术治疗的病 人，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医 院卫生机构治疗或管理。127 .膝关节骨关节炎上转指南膝关节骨关节炎，经诊断为中晚期，需作关节腔清理术，经过患 者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医 疗机构；需做人

8、工膝关节置换术，经过患者同意，并充分尊重自主选 择权的情况下，将患者转往二级以上医疗机构。下转指南膝关节骨关节炎，经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或诊断为 早期的病人，在征得患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医 院卫生机构治疗或管理。128 .关节镜上转指南经确诊为四肢关节（如膝、髓、肩、踝、腕、指间）滑膜、韧带 病变或损伤，需行关节镜下修复重建或二级医院未开展关节镜，经过 患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的 医院。下转指南经确诊为四肢关节（如膝、髓、肩、踝、腕、指间）滑膜、韧带 损伤，患者拒绝行手术治疗，仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好, 需要进一

9、步康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将 患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。129 .骨盆骨折上转指南骨盆骨折，骨折有移位或骨折不稳定，或骨折波及关节面，需手 术治疗者，在患者生命体征和血流动力学平稳的情况下，经过患者同 意，7并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级的医院。下转指南骨盆骨折，骨折无移位，仅需保守治疗或外固定者，或骨盆骨折 经手术治疗，腹腔脏器损伤、血管损伤、神经损伤，尿道损伤等均已修复，生 命体征平稳，固定稳定可靠，伤口愈合好，经患者同意，将患者转往 基层医院卫生机构治疗或管理。130 .骨肿瘤上转指南骨肿瘤病人，除典型的良性肿瘤，因其诊断治疗均较困难，且致

10、 残率高，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转 往二级以上医疗机构；诊断不明确的骨肿瘤或恶性骨肿瘤需要行保肢 手术或人工关节置换术的患者，经过患者同意，并充分尊重自主选择 权的情况下，将患者转三级以上医院。下转指南骨肿瘤患者，经确诊为简单的骨良性肿瘤（如单个的骨软骨瘤）， 或晚期骨肿瘤患者，失去手术机会，需对症治疗，或临终关怀者，经 患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生 机构治疗或管理。131 .颈椎病上转指南颈椎病表现有明显的脊髓、神经根症状和体征，经非手术治疗无 效；原有颈椎病在外伤或其他原因作用下症状突然加重者；巨大间盘 突出保守治疗无效；出现颈椎

11、某一节段明显不稳，颈痛明显及四肢感 觉、运动障碍者，非手术治疗无效，均应选择手术治疗阻止病情进展 以免造成神经功能不可逆损害。基层医疗机构不能确定是否手术，或 需行前路或者后路手术，可与患者及家属进行充分沟通，经其理解和 同意，将患者转至三级医院或者经批准能开展颈椎前路及后路手术的 二甲医院实施。下转指南1 .神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病主要行非手术治疗， 包括应用非幽体类消炎镇痛药，牵引、针灸等理疗，改善不良工作体 位等，或已行手术治疗，基层医院可在上级医院的指导下行保守治疗 或康复锻炼。2.心肺等重要脏器患有严重疾病不能耐受手术者；颈 椎病发展至晚期，出现瘫痪、四肢肌肉萎缩等，手术

12、对改善生活质量 没有帮助者。132 .颈椎后纵韧带骨化上转指南后纵韧带骨化造成颈脊髓损伤的症状严重、骨化明显，颈椎管矢 状径小于12mm以下；症状和体征出现进行性加重，经保守治疗无效 者；影像检查骨化灶十分明显、椎管极度狭窄，轻微外伤即可引起脊 髓损伤者，应尽早解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管。基 层医疗机构对于不能确定骨化严重程度，以及选择何种手术方式，可 向患者及家属说明病情良好沟通，经其理解和同意，将患者转至三级 医院或者经批准能开展颈椎前路及后路手术的二甲医院实施。下转指南对于症状轻微，或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄 较大有器质性疾病者，以及行颈椎手术治疗后的患者，

13、均可在基层医 疗机构进行非手术疗法或康复锻炼。133 .寰枢椎骨折脱位上转指南寰枢椎骨折或脱位造成的颈部疼痛活动障碍、局部症状严重、呼 吸困难并伴有四肢不同程度的瘫痪，严重者脊髓完全性损伤等需手术 治疗，首诊医院应积极进行抢救措施，因局部出血水肿压迫颈脊髓造 成呼吸困难时行气管切开术，同时进行激素冲击治疗，密切观察生命 体征及四肢感觉运动变化。该类型骨折基层医疗机构应及时请上级医 院会诊，向患者及家属沟通说明病情并取得同意，待病情稳定后及时 将患者转至三级医院或者经批准可开展寰枢椎骨折抢救及治疗的二 甲医院实施。下转指南1 .上述指征已无法进行手术治疗，年老体弱、心肺功能差、全 身合并疾病多、

14、不能耐受手术或不愿手术的患者；或已经手术病情平 稳需后期康复治疗的患者，经与患者及家属进行充分沟通，经其理解 和同意，可以将患者转往基层医院卫生机构治疗。2.寰枢椎脱位或 半脱位造成枕颈部疼痛、活动受限等症状较轻，不伴有神经肌肉损害 时，上级医院应将患者诊断、辅助检查、治疗、预后及后续康复指导 方案提供给基层医疗卫生机构。134 .颈椎骨折（颈3-7）上转指南伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗，爆裂骨折、压缩骨折 1/3以上、骨折脱位等需手术治疗。接诊医院行颅骨牵引术，伴有呼 吸功能障碍必要时行气管切开术，同时做相应的检查处理及生命体征 观察。基层医疗机构不能确定是否需手术治疗时应请上级医院

15、会诊。 需行颈椎前路或后路固定手术者待病情稳定后，与患者及家属进行充 分沟通，经其理解和同意，将患者转至三级医院或者经批准能开展脊 柱四级手术的二甲医院实施。下转指南1 .上述指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能 耐受手术或不愿手术的患者。2.已经手术病情平稳患者。经与患者 及家属进行充分沟通，经其理解和同意，可以将患者转往基层医院卫 生机构治疗或管理。135.胸腰椎脊柱骨折上转指南确诊为胸腰椎骨折的病人，接诊医院做相应的检查处理及生命体 征观察，搬动和护理时特别注意轴线翻身。伴有不全瘫痪或者全瘫的 病人需手术治疗，爆裂骨折、压缩骨折1/3以上、骨折脱位等需行胸 腰椎段脊柱前路或后

16、路固定手术的患者，与患者及家属进行充分沟通, 经其理解和同意，填写医疗机构双向转诊同意书1并签字，医疗机 构将患者转三级医院或者经批准的能开展脊柱四级手术的二甲医院 实施，同时转诊医疗机构向接诊医疗机构提供前期治疗详情。下转指南1 .上述指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能 耐受手术或不愿手术的患者。2.已经手术病情平稳患者。经与患者 及家属进行充分沟通，经其理解和同意，填写医疗机构双向转诊同意 书1并签字，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管 理。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助 检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。136.腰椎滑

17、脱症上转指南出现持续腰痛症状，或反复发作非手术治疗无效，处于生长发育 期的青少年或中年；伴或不伴有峡部裂，椎体滑脱大于50%并有下 肢神经症状；进行性滑脱者；非手术无法矫正脊柱畸形和步态异常者； 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。手术需固定或植骨融合，与 患者及家属充分沟通，经其理解和同意，基层医疗机构将患者转至二 级以上医院实施。下转指南1 .对1°以的滑脱、发育末成熟的青少年以及非上述手术指征 不需要手术者，年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或不愿手术 的患者；2.已经进行手术病情平稳患者，经与患者及家属充分沟通， 经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构康复治

18、 疗。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助 检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。137 .腰椎间盘突出症上转指南确诊为腰椎间盘突出症的病人出现以下情况：1 .正规非手术治疗3月以上，症状重，反复发作，影响工作与 生活者；2.突发根性痛（下肢放射痛），不能缓解者；3.神经根功能 丧失（肌萎缩、肌无力、踝瘫等）或马尾功能障碍（大小便障碍）者；4.伴 椎管狭窄出现间歇性跛行、腰椎滑脱不稳者；需行椎间盘摘除手术者, 与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转二 级以上医院实施；手术需要固定并椎间融合应转至三级医院或者经批 准能开展脊柱四级手术的二甲医

19、院实施。下转指南2 .非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、 不能耐受手术或不愿手术的患者；2.已经手术病情平稳患者。经与 患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转 往基层医院卫生机构治疗或管理。在下转患者时，上级医院应将患者 诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给 基层医疗卫生机构。138 .镜辅助下腰椎间盘傲核摘除术上转指南青壮年患者，以单侧根性疼痛为主的腰椎间盘突出症，极外侧型 腰椎间盘突出症，术后原节段的对侧复发者，单节段侧隐窝狭窄和/ 或神经根管狭窄者，以上情况经非手术治疗无效、反复发作、出现神 经功能障碍。需行椎间盘摘除手术

20、者，与患者及家属进行充分沟通， 经其理解和同意，医疗机构将患者转至二级以上医院实施；手术需要 固定并椎间融合则应转至三级医院或者经批准可开展微创脊柱固定 手术的二甲医院实施。下转指南1 .非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、心肺功能差合并 其他疾患、不能耐受手术或不愿行微创手术的患者；2.已经手术病 情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，可将 患者转往基层医院卫生机构继续治疗。在下转患者时，上级医院应将 患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续康复指导方案提供给基 层医疗卫生机构。139 .脊柱侧弯畸形上转指南确诊为脊柱侧弯畸形的患者（包括特发性、先天性、神经肌肉型、 神经

21、纤维瘤病型、其他型及退变性脊柱侧弯等）出现以下情况时：1 .脊柱畸形表现为较大的弯度（侧凸畸形角度Cobb角大于40° ）；2 .支具治疗不能有效控制畸形的发展，脊柱侧弯的度数在继续增加；3 .非手术治疗（牵引、支具）无法矫正的侧弯畸形；4.僵硬的先天 性脊柱侧弯；5.神经纤维瘤病型脊柱侧弯；6.脊柱侧弯畸形并有神 经症状或早期截瘫者；7.侧弯部位旋转较重的胸椎侧弯，伴胸廓畸 形或驼背畸形者。脊柱侧弯畸形的矫形手术需术前详细评估患者的脊 柱畸形情况、心肺功能及预后，制定完善的手术方案，术中做好脊髓 监护及唤醒等，基层医院与患者及家属充分沟通说明病情，经其理解 和同意，将患者转至省级医

22、院或者经批准能开展重大脊柱四级手术的 三级医院实施。下转指南1.对于20° -40°之间的轻度脊柱侧弯，婴儿型和早期少儿型 的特发性脊柱侧弯，骨骼未成熟的患儿，节段较长的弯曲，40。以下 柔韧性较好的腰段或胸腰段侧弯，可先行在基层医疗机构行牵引或支 具等治疗。年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或不愿手术，或 手术难以延长寿命提高生活质量者。2.已经进行矫形手术后病情稳 定者，年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或手术难以有效矫正， 经与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，上级医院应将患者诊断、 治疗、预后评估、辅助检查及随诊方案提供给基层医疗卫生机构进行 冶疗。140.脊

23、柱后凸畸形上转指南确诊为脊柱后凸畸形的患者（包括青年性驼背、强直性脊柱炎、 创伤性后凸畸形、脊柱结核后凸畸形、先天性脊柱后凸畸形等）出现 以下情况时：1.脊柱后凸畸形角度Cobb角大于40°者，经长 期保守治疗无效；2.引起脊柱后凸畸形的原发病已静止或近于静止， 血沉在40imn/h左右，患者积极要求手术；3.双髓关节活动正常 或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗使髓关节活动恢复 正常者；4.髓关节强直，已行人工髓关节置换术，髓关节功能基本 恢复正常者；5.对青年人后凸畸形明显影响外观，患者积极要求手 术;6.脊柱后凸畸形伴有椎管狭窄者，行脊髓减压同时可行矫形；7.年 龄最好

24、在50岁以下，个别体质较好者可放宽至60岁，心肺肝肾功能 正常，能够耐受手术。脊柱后凸畸形的矫形手术创伤大，需术前详细 评估患者的后凸畸形情况、心肺功能及全身状态，制定完善的手术方 案，术中做好脊髓监护及唤醒等，基层医院与患者及家属充分沟通说 明病情，经其理解和同意，将患者转至省级医院或者经批准能开展重 大脊柱四级手术的三级医院实施。下转指南1 .原发病尚在活动期，不能用药物控制者；年老体弱、脊柱严 重骨质疏松者；主要脏器如心肺肝肾功能较差者；全身状况不佳，如 贫血、体温不稳、血沉快等；髓关节强直虽经手术、但功能仍未改善 者；腹主动脉广泛钙化者；其他情况不能耐受手术或不愿手术者；2.已 经进行矫形手术后病情稳定者，经与患者及家属充分沟通，经其理解 和同意，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及随诊 方案提供给基层医疗卫生机构，进行围手术期治疗，之后按上转原则 转入上级医院手术。141 .脊柱结核上转指南确诊为脊柱结核的病人，接诊医院及时做肝肾功能、血沉等检查, 并按“早期、联合、足量、规律、全程”原则抗癌治疗，抗癌按标准 化疗方案（WHO）用药：异烟朋、利福平、此嗪酰胺、乙胺丁醇/链霉素。 脊髓受压伴神经功能障碍（不全瘫痪或者全瘫），有明显椎体间破坏、 死骨、死腔、脓肿等造成脊柱不稳，脊柱明显或进行性后凸畸形（ 30° ）,需行脊柱结核病灶清除、植骨、前后