放射诊疗模版

1、放射诊疗单位监督管理档案目录1射诊疗单位基本情况调查表 2. 放射工作人员基本情况登记 -3. 放射诊疗设备清单 - -4. 放射防护用品清单 5放射防护检测与质量保证设备清单 6. 放射诊疗设备使用场所室内平面图7.放射场所位置图8放射工作场所防护检测登记表 9放射诊疗单位被监督记录及评价表附件1:沧州市卫生监督局放射诊疗单位基本情况调查表医疗机构名称机构类别单位地址法定代表人姓名组织机构代码法定代表人身份证 号经济类型代码行政区划代码职工总人数放射人员数医疗机构执业 许可证证号注册床位数放射防护管理 科室和电话负责人放射诊疗许可情况有无发证机关放射诊疗许可证号应校验时间实际效验时间许可项目

2、放射治疗核医学介入放射学X射线诊断本年度状态新发变更延续注销放射工作人员数人持有放射工作人员证数件应建立健康监护档案人，实建档人。应建立个人计量监测档案人数，实建立档案人数人。个人剂量应监测人数，实监测人数，个人剂量20mSV人数。全年放射工作人员培训人数人。其中：上岗前应培训人，实际培训人；在岗期间应培训人，实际培训人全年职业健康检查人数。其中：上岗前应体检人数，实际体检数；在岗期间应体检人数，实际体检人数，检出职业禁忌或健康损害人数人；离岗时体检人数，检出疑似职业病人数；应急体检应检人数，实际体检人数，检出疑似职业病人人。现有放射病病人数，本年度新确诊人数，死亡病人数。X射线诊断人次（年度

3、）放射治疗人次（年度）核医学诊断人次（年度）核医学治疗人次（年度）X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台放射计算机X射线摄影机（CR ）数字X射线摄影机（DR）乳腺屏片摄影机诊断台台台设备乳腺CR台乳腺DR台牙科机台CT台其它台钴-60机台加速器台X刀台放射头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台治疗后装机台深部X线机台射波刀台设备中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器（MM50）台核医PET/CT （ PET）台SPECT台伽玛照相机台学设备回旋加速器台介入放射大C型臂X射线机台学设小C型臂X射线机台备设 备 类 型配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪TPS模拟定位机

4、后装机专用活度计放疗剂量扫描装置IMRT验证模体校准水模放射诊断设备患者个人 防护用品甲状腺屏敝件性腺屏敝件乳腺屏敝件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪Leeds TO-16、UAB 或 CDRAD 等模体X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体CT剂量检测仪CT性能检测模体头部（水）模体X射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检测仪亮度计核医学设备活度计表面污染仪注：机构类别分为综合院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（、三级）、疗养院、社区卫生服务中心 （站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾

5、病防治院（所、站）附件2： （单位）放射工作人员基本情况登记表姓名性另U岀生日期工作岗位（科室）上岗日期离岗日期是否持放射工作人员证是否建立三档年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰填报人:审核人:单位盖章:填报日期： 年 月 日5填报人：审核人:单位盖章:填报日期： 年 月 日（注：三档是指放射工作

6、人员的职业健康监护档案、个人剂量档案、培训档案。附件3： （单位）放射诊疗设备清单放射设备名称型号（球管）生产厂家主要参数购买日期使用场所（科室）9附件4: （单位）放射防护用品清单防护用品名称生产厂家购买日期使用场所（科室）防护用品现状（是 否完好可用）备注附件5:（单位）放射防护检测与质量保证设备清单（放疗、核医学单位填写）设备名称型号生产厂家购买日期是否有效备注11填报人：审核人：单位盖章:填报日期:年 月 日（注：本表仅限沧州市人民医院、沧州中心医院、沧州中西医结合医院、黄骅市医院、南 皮县医院、任丘肿瘤医院等从事放射治疗、核医学类别的单位填写）附件6： （单位）放射诊疗设备使用场所室内平面图（每个场所分别制图）13附件7: （单位）放射场所位置图附件8 （单位）放射工作场所防护检测登记表序号放射场所名 称设备名称、型 号2013年度检测结果2014年度检测结果检