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文档简介

1、（様式）病院特別医療機械設備所要額調（個表）大学名 佐 賀 大 学設 備 名金 額診 療 科 名既 存 設 備設置年要 求 理由要求設備概要(1)設備概要(2)設備概略図必要性緊急性，期待成果等(1)必要性緊急性(2)期待成果(3)効率的効果的使用状況(4)教育研究等活性化状況施 設 関 連（注）複数設備場合，設備毎別葉要求順作成。（注）直接病院収入生設備記載。（様式（別添）要求機器構成一覧（単位：千円）大学名設備名要求番号要求現行年間維持費増減額B-D年間増収見込額(A-B)-(C-D)佐 賀 大 学年間収入見込額A年間維持見込額B年間収入額C年間維持費D 00内訳現状設備構成要求設備内訳設

2、備名導入年度台数導入区分設備名台数金額（千円）用途導入理由（様式（別添）要求額0（様式（別添）年間収入（見込）額及年間維持（見込）額内訳一覧大学名設備名佐賀大学年間収入見込額及年間収入額内訳年間維持見込額及年間維持費内訳要求診療報酬点数表区分診療報酬請求点数円算定見込件数診療報酬請求額（円）内 訳金 額 （ 円 ）0000計0 計0年年間間収収入入見見込込額額千千円円年年間間維維持持見見込込額額千千円円現行診療報酬点数表区分診療報酬請求点数円算定件数診療報酬請求額（円）内 訳金 額 （ 円 ）0000 計0計0年年間間維維持持費費千千円円年年間間収収入入額額千千円円現行平成19年度見込額記入。概算要求事項決定後、改平成19

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