建立规范化药历促进合理用药

1、建立规范化药历 促进合理用药药历是药师以病人和消费者为中心，开展药学服务，保障公众用药安全、有效、合理、经济的专业依据。有很多患者来院就诊前或凭执业医师处方购药前就用过药，医师或药师询问用药史时，有的人记不清用过什么药，甚至有过敏史在就诊时也不对医师讲；有的医师对相似化学结构的药物或复方制剂成分不了解，如同一成分，不同的剂型、厂家不同、规格不同、商品名不同而重复用药，就会引起药物不良反应的发生。有些药物剂型若使用不正确难以发挥药效(例如气雾剂的使用)。住院患者病历记载的用药史较分散，门诊患者大多没有保存病历，而去药店购药的患者更没有用药史的记载。因此建一份药历集中记录患者的用药情况很有必要。当

2、患者就诊时，可以把记载用药史的药历给医师看，当患者凭执业医师处方去药店购药时，可以将药历给药师看，当患者服药期间有些不适时，及时和医师、药师联系，同时记录在药历上，这样可以避免药物滥用而引起不良反应。实实在在的临床药学服务每天都在进行，只是深浅程度不一样、水平高低不一样。建立病人用药档案(药历)是开展药学服务的重要举措。通过药历的追踪记录，系统分析，发现了许多药物的应用不合理现象，是临床药师评价、确立病人用药方案的一个重要参考依据。从理论上说，药历之于药师，就像病历之于医师一样，其重要性是不言而喻的。为病人建立药历，不仅有利于药师追踪病人的用药行为，提升药学服务质量，扩大药学服务的内涵；还能促

3、进病人对药物治疗的了解，规范自身的用药行为。药师到底需要什么样的药历?希望大家对药历更深层次的思考和探索。近年已经学术会议讨论过多次，研究报道的文献有20篇之多，表明对建立药历的重视。n 1.蔡明虹等：临床药师与药历.中国临床药学杂志1997.6（增刊）：214215.n 2.陈晓琪等：药师查房时药历的建立及其作用.中国医院药学杂志1998.18（8）：371.n 3.仲明远等：药历图辅助选用抗感染药物.中国临床药理学与治疗学2000.5（2）：166168.n 4.朱珠等：临床药师的必备资料药历.中国药学杂志2001.36（10）：706708.n 5.毛各杨等：运用Access数据库建立患

4、者药历.中国药房2002.13（1）：2526.n 6.李耀军：简述药历的内容及作用.中国药师2002.5（3）：188.n 7.王伟等：150份药历的用药合理性分析.中国药师2002.5（4）：232.n 8.王晓进等：SOAP模式药历管理软件的开发.中国药房2002.13（6）：339340.n 9.潭永红等：药物临床治疗效果跟踪药历.西南国防医药2002.12（4）：351352.n 10.杨瑞等：论新的医疗档案药历.西北药学杂志2002.17（5）：229230.n 11.陈锦珊等：建立规范化药历，促进临床合理用药.药学服务与研究2002.2（3）：156158.n 12.齐晓涟等：口

5、服药历在SARS治疗中的作用.中国药房2003.14（7）：400401.随着临床药学的发展以及全程化药学服务的实施，药师开展临床药学，参与全程化药学服务已成必然趋势。处方管理办法(试行)的贯彻实施，处方的法律性、合理性、经济性已提到日程上，同时对药师为患者推荐安全、有效、经济的药品的职责提出了更高的要求。为患者建立药历，是提高合理用药水平的措施之一。临床药师主要通过药历管理，治疗药物及其ADR监测、药物相互作用及输液配伍研究、药物经济学研究方面的工作，为患者提供药学服务。因此，有必要了解和熟悉药历的基本概念、基本类型、基本内容、适用范围及临床意义。一、药历的基本概念药历是什么？不是药物历史，

6、药历,顾名思义就是药师为消费者建立的用药档案，是其病情和诊疗用药的连续性记录。因此，药历可记录药学监护的全过程。药历即临床药师在为病人提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理，归纳而形成的完整记录，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。根据药品法及医疗机构药事管理暂行规定的精神，医院药学工作应该树立“以病人为中心，以质量为核心”的观点，要开展以临床药学为基础，促进临床合理、科学用药的全方位、高质量的药学技术服务和药品管理工作。合理用药是我们开展药学技术服务的主体，也是鉴别医疗质量和治疗技术水平的试金石。为了提高我们药物治疗的质量、正确评

7、价和利用药物资源、及时监测和报告药品的不良反应、向患者和医务人员提供可靠的药学信息，促进临床合理用药的开展、减轻患者的治疗费用，应该逐步把“药历”的书写工作开展起来。二、建立规范药历的目的、意义、作用1.建立药历的目的 正确选择有效药物：药师依据药历准确记录的病人临床检验资料、病理诊断、药物治疗史等信息，为病人和消费者正确选择药物，从而达到安全、有效地预防治疗疾病，调理亚健康，杜绝药源性疾病的目的。 科学设计用药方案：药师依据药历如实记录的病人年龄、性别、体重、药物过敏史和治疗史等信息，为老人，小儿，妊娠期和哺乳期妇女，肝病、肾功能不全、胃病等特殊病人科学地设计个体用药方案，减少药物过敏反应、

8、耐药性、成瘾性等药物不良反应的发生。 减轻病人经济负担： 药师依据药历上清晰记录的病人的工作单位、职务和医疗保险类别等信息，可以量身为患者选购适宜、经济和适合保险类型的药品，用尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果，拒绝大处方和无谓的、昂贵的进口药品和重复用药。 准确评价药物疗效：药师依据药历及时记录的病人用药品种、规格、剂型、剂量、用法、用药时间、停药时间、药物效果、不良反应等信息，定期地对药物疗效进行科学评价，一旦发现问题，及时调整药物的品种、规格、剂量和用法。总之，建立药历的目的在于如实地反映药物的治疗质量，尤其把每个病人使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况得到及时准确的反映，更好地协助临

9、床安全、有效、合理和经济地用药。便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。通过药历可更为便捷的了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等等。为日后设计用药方案提供参考依据。2.建立药历的作用药历管理的重要性日愈突出,药历已成为临床药师开展药学服务的必备资料。通过药历，临床药师可了解某一特定病人的发病和药物治疗的全过程，从而为临床医生或病人提供药物咨询服务，指导制定个体化给药方案，以提高药物疗效，减少药物不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为病人提供优质的药学服务。同时通过药历，还可了解掌握临床科室

10、的用药情况，包括常用药物、专科用药、新特药的用药数量及用药趋势等，为药物利用等研究提供必要的资料。通过药历记录使用药品的品种、用量、用法、疗效、患者的依从性及不良反应等，可以了解临床药物治疗是否合理，了解病情的转归与用药情况的分析，监测病人用药的全过程，最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生；减少某些药物的重复使用，减少药物费用和住院时间，为做好咨询工作积累资料。假若发现未达到药物治疗的目标，就应找出原因，调整方案，进行必要的治疗药物监护，实行个体化给药以求达到最佳的治疗效果。因此，更应关注的是下列病人：患有一种或多种慢性疾病；需长期药物治疗；可能根据患者的病理生理状况调整给药

11、方案的病人。通过药历，还可了解临床科室用药情况，在为病人提供优质药学技术服务的同时，也为药物的利用、评价等研究提供必要的素材。三、药历的基本模式与管理1.药历的基本模式目前关于药历书写形式及内容的模式种类繁多,药历的形式多种多样，但重点应该分析突出用药分析和建议，这才是下临床做药历真正的目的。国内外药历的基本类型主要有：手写文字记录模式、IC卡式的药历模式、医院信息系统(HIS)读入模式。1手写文字记录模式 手写文字记录的形式可以多样化，或文字叙述，或表格，或曲线示图，或卡片。其优点是手写方便，读写均不受办公条件限制，住院病人和社会消费者均可使用；缺点是记录内容不够全面，手写字迹不易辨认，格式

12、要求不够标准。医疗模式药历。即增加了合理用药建议的病历，临床药师在为病人提供药学服务过程中将关于合理用药方面的建议直接写进临床医生书写的病历中，从而形成的药历。以药物治疗为主的药历。即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。以促进合理用药为主的药历。即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历，以促进临床合理用药。以问题为线索的药历。在此种药历中，临床药师根据病人主诉，临床诊断以及相关检查结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决

13、临床实际问题。2.IC卡式的药历模式20世纪80年代在日本部分地区试行的IC卡，又被称为“便携式病历”，该卡上可以录入的信息有：医师的诊断结论、医嘱、生命体征、实验室检查结果、身高、体重等。可以输出的信息为：此前的所有就诊时间和医师姓名、病人姓名和健康状况、病史和药物治疗史、门诊治疗史、新的医嘱、新的就诊记录、病人服药保健的注意事项。其优点是单机版计算机程序即可操作，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况，门诊病人和社会消费者均可使用。患者再次就诊时亦可继续输入新的诊疗记录。3.医院信息系统(HIS)读入模式 HIS读入的药历分为5大模块：病人概括、临床诊断、临床检查资料、药物治疗医嘱、临床治疗

14、医嘱。其优点是弥补了手写形式的不足，兼具科学性、规范性、系统性、科研性和完整性，可为临床药师提供快速、准确、高效和方便的信息渠道，提供前瞻性和回顾性工作平台，为管理者提供决策依据；缺点是受办公条件限制，多用于住院病人和具有HIS设备的医院。SOAP模式的药历。这种药历普遍使用于较早开展临床药学服务的美国和日本等发达国家。其中，S（subjective）即主观性资料，包括病人的主诉、病史、药物过敏史、不良反应史，既往用药史等；O（ohjective）即客观性资料，包括病人的生命体征，临床各种生化检验值，影像学检查结果，血、痰、尿及粪培养结果，血药浓度监测值等；A（assessment）：即临床诊

15、断以及对药物治疗过程的分析评价；P（plam）即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导的相关建议。这种药历的优点在于它是按照顺序扼要系统地书写整理，详细记录病人发病和治疗的整个过程，以便在病情变化，再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速地掌握病人的情况。电子模式药历: 可分为药店、医院使用，有药历管理系统软件建立的病人用药数据库档案，并可共享，消费者的药品过敏史及历次用药的药名、剂量、不良反应等都一目了然。如中国非处方药物协会自我药疗教育中心研制的药历管理系统。还有医院信息管理系统，药历管理及合理用药分析工作站的用药监测，在医院管理系统中增加一个专门为药

16、师进行患者药历管理，同时能对处方执行审查分析的子系统平台。这里由药师操作，通过医院管理系统将患者用药的全部数据读入其子系统，按药历内容有选择地读入电子药历,汇总,保存,从而完成药历临床数据的自动生成药历加以管理，并对药历和处方加以分析，主要进行医院合理用药研究，得出医院的合理用药工作情况报告，为临床提供合理用药的咨询。这样可以跟踪病人用药的情况，更全面评价病人用药，即有用药“随访”的作用。目前电子药历缺点反映出的问题不一定全面，没有药师深入临床，在查房中采集内容或有的软件允许药师另录入。但采用计算机进行临床合理用药监测是一个方向，它将成为临床用药的一个规范步骤，对整体性地提高用药水平，确保人们

17、用药有效、安全和经济起到十分重要的作用。2.药历的管理 个人管理：手写文字记录模式和IC卡药历，应该由病人和消费者个人管理，去医院门诊或上药店买药时随身带上，交给执业医师或药师及时填写或录入新的用药信息。医院存档：HIS模式药历由医院存档，病人去医院门诊或住院时医院信息系统自动读人，就诊后资料自动处理。药历要保护患者隐私 我国对医院的病历有比较完善的管理制度，病历除了医院、科研单位因社会公益研究需要外，不允许外流。而目前我国对药店的药历并没有一个较完善的管理制度。但很难防止药店知晓患者用药需求后，对患者推销药物，变相泄露患者隐私。如果完全处于对患者的药学服务考虑，将药历转移到病人手里，病人每处

18、看病、购药，上面都有记载，这样既能记载不良反应记录，又能保护患者隐私。四、药历的使用范围目前认为，并非所有病人都必须记录药历，而是有针对性地记录药历，以促进临床合理用药，针对性地为病人提供药学服务。（其实，应该通过电子药历记录所有人记录药历；针对性地为病人提供药学服务存在局限性，是不全面的药学服务）。1、 建立药历的对象：包括药物、病人二方面药物方面：使用下列药物时，可考虑建立药历。a.治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环胞素A等。特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低。b.具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长

19、期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。此类药物的药效大多相加，但血药浓度并非二者之和。c.具有相互作用，但又必需合并用药的药物，如具有P450酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药、降糖药等。病人方面：（1）患有一种或多种慢性疾病的患者；（2）需要长期药物治疗的患者；（3）因特殊的病理生理状况需要调整给药剂量、给药途径，以保证疗效并避免ADR的患者，如患心、肝及肾脏等疾病、且需对以上脏器有损害的药物的危重病人，如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者。（4）需要多种药物联合治疗，存在药物间相互作用可能的患者。五、药历的基本内容1. 基本要求药历记载内容应当详实完备，如何将药店门诊住院

20、的药历并用是解决动态用药存在问题，也是目前解决药历通用性的难点，一般设计成为通用表格： 药历是通用表格，可以供药店、门诊、住院用药通用。 基本信息及检查(验)项目表格：包括检查(验)项目及异常结果，如血压等。 药历的临床诊断即用药原因，多个临床诊断应该在该药项下分别写“临床诊断”。诊断不明确时写症状。诊断包括用处方药的医师诊断和非处方药的病人自我诊断或药师诊断。 用药记录的类别应包括正在用的药。药店药历在类别记录处方药或非处方药，以分清楚是医师用药还是自我药疗。门诊和住院药历在类别不管处方药和非处方药都记录处方药。用药分析与评价，应按照处方管理办法(试行)先分析与评价药品与临床诊断的相符性、用

21、量用法、剂型与给药途径、药物相互作用、禁用和慎用、重复给药和其他用药失误等，处方还要审查并确认其合法性和完整性。2. 药历的形式一般是文字叙述+表格，但电子药历有曲线示图、数据库及电子表格Excel等等文字表格的药历的首页及后续记录，后者包括病史摘要，病程及用药记录，出院小结以及相关的附录表（临床检验及常规生化检查结果，化疗观察表，药敏试验结果以及一些特殊检查的结果等等）。通过药历的首页和出院小结可方便临床药师或医师在病情变化或因其它疾病再次入院诊治时，加速掌握病人的基本信息以及既往用药的整个过程。也为药物咨询及制订新的治疗方案提供重要的参数依据。3.药历的基本内容药历的格式（药历首页包括患者

22、的一般资料和临床及实验室检查资料、药程录及药物治疗分析、药物使用一览表、出院记录）。 1病人概况：即一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、体重、婚姻状况、科别、床位号、籍贯、家庭住址、门诊号、住院号、入、出院时间、治疗效果（未愈、治愈、好转、死亡）。2临床资料：包括病历摘要和检验资料A病历摘要：指简要记录病人的主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及家族病史、病人的烟、酒嗜好及时间的长短。B临床检验资料：包括代谢能力、血药浓度、尿药浓度检测、使用抗菌药的药敏试验、各种生化检测结果，病人疾病诊断及最后诊断结果。3用药记录：包括入院前用药史和入院后用药史 A入院前用药史：记录病人人院前服

23、用的主要药品剂量、用法、药效、不良反应和药物过敏史。 B入院后用药史：是药历的主要部分，也可称为药程记录。应详细记录病人住院期间所用药物、名称、剂量、用法、开始用药时间、停药时间、发生的不良反应、药效等。n *医院n 药历首页n 姓名 职别 性别 籍贯n 年龄 家庭住址 婚否n 单位住址 民族 联系电话n 药物过敏史n 既往ADR史n 家族ADR史n 既往用药情况n 现病用药情况n 治疗药物的名称 治疗药物类型 给药剂量n 1.n 2.n 3.n 4.n 给药途径 时间间隔 疗程n 1.n 2.n 3.n 4.n 血药浓度监测情况n 1.药物名称n 2.监测目的n 3.监测结果n 疾病诊断与治

24、疗情况n 疾病名称 治疗效果 治疗天数n 1.n 2.n 3.n 药物治疗费用情况n 可疑ADR资料n 药品名称 剂型 给药途径 给药日剂量n 1.n 2.n 血药浓度监测情况n 1.药物名称n 2.监测目的n 3.监测结果n 疾病诊断与治疗情况n 疾病名称 治疗效果 治疗天数n 1.n 2.n 3.n 药物治疗费用情况n 可疑ADR资料n 药品名称 剂型 给药途径 给药日剂量n 1.n 2.n ADR名称 严重程度 处理情况n 1.n 2.n 合理用药评价n 1.安全性n 2.有效性n 3.经济性n 4.适当性n 药剂科主任 主管药师 （临床）药师六、填写药历注意事项1.前期准备(1)学习卫

25、生部（2002年）制订的“病历书写基本规范”，特别是第三章“住院病历书写要求及内容”。(2)有针对性借阅某一病种病历，认真阅读，仔细研究，了解临床医生对某一病种的药物治疗规律，并对其合理性、有效性、安全性乃至经济性进行评价。着重在药物联合使用产生的相互作用、剂量、给药途径、给药隔间包括间隔间时等进行分析。每个病种至少用10份病历进行学习及分析。(3)敢于下临床拜师学技，不轻易发表意见，看“准”了善意请教式商讨。(4)下临床时，要面对病人，善于与病人交流，了解病情，了解药物治疗效果，药物不良反应。但禁讲与医师矛盾的话，对病人提出的问题，要想好了才开口，避免“医”、“药”矛盾发生。 (5) 药师一

26、般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验，边学边干，理论联系实践。2. 基本要求 药历均由药师填写。医院药房大都开设药品咨询窗口，药师在向患者解答疑问的同时，应像医师询问病史一样询问用药史，并记录在药历上(包括来院前曾经用过哪些药)。若患者前往药店购药，药历由药师填写，药历可储存在电脑中，也可由病人保管。 如实填写患者的联系方式，以便及时取得联系。 诊断栏：填写医师诊断的疾病；患者凭经验自我药疗时，应写明不适的主要症状(也可由药师填写)。 品名与规格：药品名称须注明国际通用名，便于药师或医师分析药物的相互作用及合理性、安全性。 购药途径：凭医师处方在医院药房取药或药店购买，或自己凭经验或阅读说明书后

27、购买。 疗效：用药后症状完全消失为显效；症状有所缓解，但未完全消失为有效；症状没有减轻为无效。合理性评价 包括六方面应用抗感染性药物时，是否做细菌培养和药敏试验；应用抗菌药时是否根据抗菌药的后效应而调整剂量和间隔时间；药物剂量是否按公斤体重计算、新生儿是否按日龄计算；肝功能不全时是否选用肝毒性小的药物，肾功能不全时是否选用由肝脏代谢、主要经肝胆系统排泄或经。肾脏排泄而无明显肾毒性的药物；若经肾脏排泄又有明显肾毒性的药物是否减量；非感染药物用药指征是否准确；联合用药时是否合理。 不良反应：应适当地告知患者服用药物可能产生的药物不良反应，对用药过程中出现的不良反应或可疑不良反应的临床表现应详细记录

28、。随着药品种类的日益增多，ADR也有增多的趋势，为患者建立药历，在就诊过程中，医师可以了解患者的用药情况，便于更有针对性地处方，同时增加了药师与患者的沟通，药师也能更好地指导患者合理用药，还可以根据患者的经济情况，运用药物经济学知识向患者推荐疗效好、费用低的药品，有利于提高患者的依从性，减少药物不良反应的发生。法律责任问题：药历具有法律意义，是药师临床工作的书面证明文件。将患者的用药情况累积记录，形成药历。药历应作为病历的一部分是趋势,但目前,法律没明确以前不主张放入病历中，仅作药师练习之作，供内容参考用。目前缺乏具体明确的法规对药师的权利、义务、责任加以界定，使这项工作的开展无章可循，没有保

29、障。所以将药师书写药历的行为法制化是当务之急。3.住院药历书写书写应注意点：药历是指患者入院后，对患者病情和诊疗过程中临床用药的连续性记录。内容包括患者的病情，临床检查、辅助检查结果，临床诊断；药物治疗方案及理由；相关临床检查和辅助检查结果及临床用药意义，药物治疗效果及ADR，药物治疗方案的更改及理由等。 药历由临床药师书写。书写药历是医院药师转变为临床药师过程中学习的最佳途径。书写药历是临床药师的基本工。电子药历是方向，可摆脱事务性工作，提高药历质量和工作质量，能够与医生工作的同步。药历书写尚未有统一规范：拟参照卫生部（2002）年“病历书写基本规范”要求及形式进行书写，以便保持与病历基本一

30、致。药历的特殊性有关部门有必要药历与药历管理规范，统一药历的内容。药历内容：药历一般是由药历首页、药程录（首次药程录、日常药程录）、出院录三部组成。药程记录：药程录是指病人入院后对患者病情和治疗过程中临床用药的连续性记录。A首次药程录：是指患者入院后由临床医师或由临床药师共同参与根据病例特点、诊断依据及鉴别诊断而提出的诊疗计划中的药物治疗方案及有关临床信息的记录。记录内容说明：由临床医师单独制订的药物治疗方案。临床药师往往是事后对该方案从临床用药的安全性、合理性、有效性、经济性四个方面进行分析、评价及记录。如发现有严重的不合理用药，应适时与医师商讨并将结果记录。由临床药师一起参与共同制订的药物

31、治疗方案，应将采用本方案的理由透彻分析说明并记录，此点与病历要求根本区别所在，也是体现药师水平的关键。当药师与医师对药物治疗方案，双方达不成共识时，原则上应尊重临床医师意见，但可在药历中进行分析讨论，并加强临床效疗观察及药物不良反应等以便修订药物治疗方案及临床用药经验积累。由于入院时首次药物治疗方案，主要是依据当时的检查（包括辅助检查）得出的“初步诊断”制订的，临床药师要特别注意患者临床变化及临床诊断的更改，及时对原药物治疗方案及调整后的药物治疗方案的分析、评价。B日常药程记录：是指对患者住院期间在诊疗过程中相关的临床信息及临床药物治疗经常性、连续性的记录，分长期用药记录及临时用药记录。记录内容：日期： 年、 月、 日、 时，抢救时记到分。病情变化、辅助检查结果等临床信息及临床意义。临床用药的更改及更改理由。用药后，若出现新症状，要与药物治疗的相关性进行分析。长期用药与临时用药联合应用的理由及分析。药物治疗效果评价、药物不良反应情况及处理。记录时间：病危患者根据病情变化,随时写药历至少每天一次；病情稳定患者至少每3天一次；慢性病并病情稳定的患者至少5天一次。主要取决于用药情况及变化。C出院记录：是指临