来访者信息收集表

1、初次会谈信息收集表来访者姓名年龄性别日期来访者情况介绍:来访者主诉:来访者情绪打分：（0-10分）来访者情况评估:来访者姓名咨询目标:家庭作业:目标干预记录表日期会谈次数培训确认书（以下培训机构填写）培训地点:培训单位:培训时间:年 月 日至培训讲师:、学员基本信息（学员填写）姓名： 张启萍身份证号、培训项目（学员填写）萨提亚家庭治疗初级（初级中级高级师资收费9800元） 培训课时 10 课时。三、培训内容：（学员确认）本学员通过该机构组织的培训，学习了培训课程的相关知识，掌 握了对应岗位的基本技能，通过培训和考核合格后，取得人社部中国 职工教育和职业培

2、训协会与中国战略型人才库管理中心共同颁发的 中国战略型人才库入库证书。证书样本如下中国战略生人才庠 入库证书样(I知9j力旦n*、*-fc 1-1E| t：a I<4e.-b. qf -.Jt.咄i tri.本人对以上内容的真实性、准确性予以认可，同意接受此确认书。学员确认签字:张启萍2017 年 6 月 10 日心理咨询服务协议书为了更好地进行心理咨询服务， 建立良好的咨访关系， 保障咨询 效果，需明确咨访双方的责任、 权利、义务，明确咨询过的基本事宜， 经平等协商，按照诚实守信的原则，双方自愿签定本协议。一、咨询双方的责任、权利、义务：一）来访者：责任：1、向咨询师提供与之求助问题有

3、关的真实资料。如因来访者故 意隐瞒或是扭曲资料而造成的不良后果则来访者自行承担。2、完成双方商定的作业。如来访者不按时完成作业而造成的不 良后果则来访者自行承担。权利：1、有权了解咨询师的受训背景和执业资格。2、有权选择和变更适合的咨询师，如终止咨询需要提前一周告 知咨询师。3、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：1、遵守和执行商定的咨询方案的各方面内容。2、尊重咨询师，遵守咨询时间，如因故需要延期或变更咨询， 应提前 24 小时告知咨询师。（二）咨询师1、遵守职业道德、遵守国家有关规定。2、帮助来访者解决求助的有关问题。3、严格遵守保密原则，未经来访者许可，不可泄露来访者个人 资

4、料或咨询内容。但在咨询过程中来访者出现行为失控， 并危及自身 或他人的人身安全时保密原则除外。权利:1、有权了解与来访者求助问题有关的真实资料。2、本着对来访者负责的态度，有权提出转介或是终止咨询。转 介或终止咨询需要提前一周告知来访者。义务1、向来访者介绍自己的受训背景和执业资格。2、遵守和执行商定的咨询方案的各方面内容。3、尊重来访者，遵守咨询时间，如因故需要延期或变更咨询, 应提前24小时告知来访者。二、商定咨询目标:通过咨询师与来访者共同商定咨询目标为:三、咨询时间经双方共同商定咨询时间为:日至日，每周次，每次.分钟。（建议每次咨询提前5-10分钟到达。）四、咨询费用：每次咨询费用为： 200 元/ 次 ，并于每次咨询结束后付清，不得 拖欠。五、咨询地点：本咨询室六：安全问题：对于未成年人的来访， 咨询师只负责咨询时段内的安全， 咨询开 始前及结束后， 咨询师都要与来访者监护人通电话， 以确保来访者安 全到达及安全离开。咨询时段以外的安全问题概与咨询师无关。七：该协议内容