外科糖尿病病人术后胰岛素给药途径的研究

1、    外科糖尿病病人术后胰岛素给药途径的研究        摘要 为探讨普外科糖尿病病人术后胃肠外营养期间胰岛素最佳给药途径，选择15例病人，采用自身对照的方法，每例分别用3L袋经静脉、微量泵经静脉、微量泵经皮下3种方法，输入固定液体，进行用药前、用药后1/2、1、2、3、4h内血糖间差异显著性检验和差异的两两比较，发现微量泵经静脉组用药比静脉3L袋组和皮下组用药术后血糖更趋于平稳。提示微量泵经静脉为外科糖尿病病人术后胰岛素最佳给药途径。关键词糖尿病给药途径输液Clinic

2、al Study of Insulin Intake Methods for General Surgical Diabetics during Post-operationZhou Zheng，Liu An-qin，Feng MinAbstractTo find the best way of administering insulin for diabetics with total parentral nutrition after surgery,15 auto-controlled patients were studied.Insulin intake was vein 3L po

3、cket、 vein micropump and subcutanous micropump subsequently.The blood glucose concentration was surveryed during pre-insulin administration and 1/2、1、2、3、4 hours after insulin administration.The difference of each method was compared.The results showed that blood glucose of vein micropump group was

4、more steady than the other two groups,which suggest that via vein micropump group may be the best way to administer insulin for diabetic after surgery.Key wordsDiabeticInsulin administrationInfusion外科病人由于疾病、创伤或手术等可引起进食不足以及代谢改变，继而出现营养不良，降低了机体的抵抗力，影响康复过程。完全胃肠道外营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)是从静脉供

5、给病人所需的全部营养要素，使病人在不进食的情况下仍可有足够的营养成份使创口愈合，促进康复。高能营养摄入的同时也给糖尿病病人输液带来了一定问题。在血糖控制方面，为寻找临床上有效、稳定、安全、可调的胰岛素最佳给药途径，我们受胰岛素泵连续皮下输注(简称CSII)的启发，于1998年12月始，采用微量注射泵将小剂量普通中性胰岛素溶于生理盐水中持续静脉给药与皮下给药，并与胰岛素直接加入3L输液袋(下称3L袋)中持续静脉滴入3种方法进行对比研究。现报告如下。1临床资料1.1一般资料按世界卫生组织1985年对糖尿病诊断标准确诊为糖尿病者，空腹血糖在8.621.5mmol/L，术后禁食期间行完全胃肠道外营养的

6、病人15例，其中胰腺假性囊肿2例，胰头癌5例，壶腹部癌2例，肝门部胆管癌2例，复发性胆管狭窄1例，胆管结石2例，肝硬化上消化道出血1例。本组男10例，女5例，年龄2976岁，平均45岁。1.2胰岛素输入途径15例均为术后禁食病人，经外周静脉行TPN维持营养代谢，按胰岛素与葡萄糖比例为1：46，计算出每人每天需要胰岛素总量。遵循自身对照的原则，输入固定液体，进行同一时间血糖对照。1.2.1第1、2天将胰岛素混入3L袋中持续静滴，速度为150ml/h，由一侧上肢外周静脉留置针处匀速输入，下称静脉组。1.2.2第3、4天仍由该静脉留置针处等速给予TPN液，但将同等剂量胰岛素加入生理盐水50ml中，用

7、微量泵由该留置针三通管处匀速输入，下称静脉组。胰岛素输入速度如下：(胰岛素输入)/(速度(ml/h)=(加入胰岛素的生理)/(盐水(50ml)×(3L袋内TPN液)/(滴入速度(150ml/h)/(3L袋内TPN液体总量(ml)1.2.3第5、6天仍由该静脉留置针处等速给予TPN液，但将同等剂量胰岛素加入生理盐水50ml中由同侧胸大肌皮下匀速输入，胰岛素输入速度同上公式，下称皮下组。1.3血糖测定分别于注射胰岛素前、胰岛素后1/2、1、2、3、4h采用美国产One-touch型血糖仪测定对侧肢体手指末梢血血糖，每例病人每种方法连续测定2天，将记录的数据取其平均值。1.4仪器设备血糖仪

8、：美国强生公司产品One-touch型。微量注射泵：浙江医科大学医学仪器厂产品WZ-50D型。1.5统计学方法三组以上之间的差异均采用方差分析F-Q检验。2结果及分析2.1胰岛素3种途径用药前及用药后的血糖水平(表1，1)。表1胰岛素3种途径用药前及用药后的血糖(mmol/L)水平方法例数用胰岛素前(用胰岛素后(h)F值P值1/21234静脉组1512.45±3.6010.35±2.868.56±2.279.27±2.639.56±2.7210.21±2.96178.64<0.01静脉组1512.91±3.6510.8

9、6±2.919.32±2.378.78±2.168.32±2.207.75±2.19145.83<0.01皮下组1511.41±1.5411.82±1.6212.51±1.699.60±1.268.56±0.798.50±0.99160.15<0.01F值1.8131.30114.5350.5831.4354.992P值>0.05>0.05<0.01>0.05>0.05<0.0113组病人用药前及用药后1/2、1、2、3、4h内血糖状况表

10、1显示了不同给药途径病人用药前后血糖均有高度显著性差异，而在同一时间3种给药途径间病人血糖比较为用药后1、4h有高度显著性差异，其余无明显差异。1显示静脉组给药后血糖逐渐下降，无回升；而静脉组虽然1h内血糖明显下降，但1h后血糖呈上升趋势；皮下组用药后血糖继续上升，1h左右达到高峰，以后又逐渐下降。表明静脉组病人血糖较静脉组和皮下组更趋于平稳。2.2不同给药时间3组间血糖差异的两两比较(表2)表2显示静脉组各时间段间血糖均有显著性差异或极显著性差异，而静脉3L组用药后1/2h和4h血糖无显著性差异，皮下组用药后3h和4h血糖无显著性差异。表2不同给药时间3组间血糖差异的两两比较时间静脉组静脉组

11、皮下组qpqpqp用药前与用药后1/2h12.89<0.0121.0<0.015.11<0.01用药前与用药后1h22.58<0.0138.9<0.0110.30<0.01用药前与用药后2h26.05<0.0131.8<0.0111.58<0.01用药前与用药后3h28.86<0.0128.9<0.0118.72<0.01用药前与用药后4h32.45<0.0122.4<0.0153.14<0.01用药后1/2h与用药后1h9.69<0.0117.9<0.015.188<0.01用药后1/

12、2h与用药后2h13.08<0.0110.8<0.0116.69<0.01用药后1/2h与用药后3h15.97<0.017.9<0.0123.83<0.01用药后1/2h与用药后4h19.56<0.011.4>0.0524.96<0.01用药后1h与用药后2h3.4<0.057.1<0.0121.88<0.01用药后1h与用药后3h6.29<0.0110<0.0129.02<0.01用药后1h与用药后4h9.87<0.0116.5<0.0130.15<0.01用药后2h与用药后3h2.8

13、9<0.052.9<0.057.14<0.01用药后2h与用药后4h6.48<0.019.4<0.018.27<0.01用药后3h与用药后4h3.58<0.056.5<0.011.128>0.052.3不同途径组病人给药后1、4h血糖间差异的两两比较(表3)表3显示用药后1h静脉组与静脉组血糖无显著差异，而皮下组与静脉组和静脉组均有极显著性差异；至用药后4h静脉组与皮下组血糖无显著性差异，静脉组与静脉组和皮下组均有极显著性差异。 3讨论3.1胰岛素的降血糖作用表3不同途径组病人给药后1、4h血糖间差异的两两比较组别用胰岛素后(h)14qpq

14、p静脉组与静脉组1.38>0.054.33<0.01静脉组与皮下组7.182<0.013.01<0.01静脉组与皮下组5.8<0.011.32>0.05在高能营养摄入中，最佳的碳水化合物为葡萄糖，但近年来研究表明，1当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，在临床上起到相反作用。且手术后机体应激反应造成肾上腺功能亢进，糖代谢分泌增加，血糖升高，作为代谢底物的乳酸增高和乳酸盐量增高，形成酸性环境，不利于创口愈合。尤其对于合并糖尿病的病人来说，内因性胰岛素分泌机能降低，不能分泌足够胰岛素。这些都需要用胰岛素补充疗法防止血糖过

15、高。胰岛素的用量与葡萄糖之比为1：46，以促进机体对葡萄糖的利用。3.2给药途径以静脉组最佳，皮下组次之，静脉组最差3.2.1研究表明，用药后1h静脉组与静脉组血糖水平比用药前分别降低了27%和31%，而皮下组则上升了12%。这主要是由于给药方法不同导致胰岛素的吸收速度及其局部降解速度不同而引起的。其机理主要是由于皮下给药需经过皮下胰岛素阻抗的屏障作用，然后进入血液循环，因而导致胰岛素的吸收缓慢。且有研究表明，在皮下注射部位可发生胰岛素的局部降解。因此，血流速度越慢，胰岛素的吸收也越慢，而局部降解也就越多。2至用药后2h，皮下组血糖水平才接近静脉组水平。因此，对空腹血糖较高，胰岛素用量较大的糖

16、尿病病人应采用静脉给药以尽快降低TPN后高血糖水平。3.2.2本研究分析表明，静脉组用药各时间内血糖水平均比用药前降低，而静脉组虽然用胰岛素后1h内病人血糖可下降，胰岛素作用达高峰，但由于3L袋塑料与普通中性胰岛素之间粘附作用影响疗效，31h后胰岛素作用逐渐减弱，血糖逐渐升高。用药后4h血糖水平与用药后1/2h已无显著差异(P>0.05)，明显高于静脉组与皮下组水平，且呈上升趋势。3.3改进给药途径的意义3.3.1目前，临床上所采用的胰岛素混入3L袋中持续静脉滴注疗法，不仅由于电荷吸附作用影响疗效，而且不利于病人血糖随着胰岛素生理需要量的变化等因素进行调整。血糖过高造成机体酮症酸中毒、非

17、酮症性高渗性糖尿病昏迷，血糖过低又会引起低血糖休克等并发症，使胰岛素的应用具有一定的经验性、盲目性，可能影响手术的疗效或由于并发症而造成死亡率升高。3.3.2为兼顾胰岛素用药的生物利用度和糖尿病人的适应性，人们探索和研究了经口给药、鼻部给药、直肠给药、眼部给药及注射给药等多种给药途径，但这些方法都在某些方面存在缺陷。术后病人多需禁食，无法经口给药；粘膜给药由于胰岛素的吸收促进剂直接与粘膜接触从而对粘膜产生刺激作用；反复多次皮下注射给药还能产生肥大性脂肪营养不良和皮下脂肪萎缩而造成皮肤表面凹陷。现又有CSII给药的新途径，但造价高并需具备一定的操作技术，且糖尿病病人患严重低血糖的可高达20%，输

18、液部位感染的达15%，患酮中毒者达10%，因此此种给药途径受到限制。43.3.3近年来，微量泵药物输注已广泛应用于临床，并深受医护人员及病人的欢迎，我们采用小剂量胰岛素经微量泵持续静脉给药方法，实践证明此法吸收快，用药后1/2h到1h即能达到较高血药浓度，很快降低糖尿病病人高血糖。因持续给药且由静脉留置针三通管处输入，与另外两种给药方法相比，其有效浓度能控制病人血糖持续稳定在正常范围内，便于调节。且全身吸收率高、经济、给药简便，还可避免局部不良反应，病人痛苦小，易于接受，是一种可取的给药途径。 作者单位：周峥（210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院普外科）刘安琴（210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院普外科）冯敏（210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院普外科）参考文献1Marino PL.The Icu Book.London:Lea and Febiger.19