中医药治疗子宫肌瘤的系统评价

1、循证医学中医药治疗子宫肌瘤的系统评价谢萍3,乔峰妮,冯俭,张莹,李霞,吉红霞,刘扬作者单位:610072四川成都,成都中医药大学附属医院妇科作者简介:谢萍,毕业于成都中医药大学,主任医师,硕士生导师。主要从事产后病,包括产后缺乳、产后抑郁、月经病、子宫肌瘤等研究3通讯作者,E-mail:fengjan222t 【摘要】目的评价中医药治疗子宫肌瘤的临床疗效与安全性。方法通过检索19892006年发表的有关中医药治疗子宫肌瘤的临床研究文献,比较中医药与西药、安慰剂、空白组,以及中药加用某种疗法与单用这种疗法治疗的随机对照试验或半随机对照试验,从文献的一般情况、诊断纳入排除标准、疗效判定标准、研究方

2、案设计四个方面进行质量评价,利用Cochrane协作网专用软件Revie w Manager(Rev man412进行M eta分析。结果共纳入临床研究文献293篇,可进行系统评价的文献31篇。结果显示部分中医药治疗子宫肌瘤在缩小子宫体积方面优于西药效应值加权均数差值(weighted mean differences,WMD=-46102,95%可信区间(-82132,-9172;调节雌孕激素水平优于西药效应值分别为WMD=-201134,95%可信区间(-208183,-193185和WMD=-0120,95%可信区间(-0126,-0114;改善贫血优于西药效应值WMD=2187,95%

3、可信区间(1142,4132;闭经的发生率低于西药效应值RR=0126,95%可信区间(0109,0171。部分中药联合西药在缩小肌瘤体积方面有增效作用效应值WMD=-1102,95%可信区间(-1142,-0163。结论结果表明,部分中医药治疗子宫肌瘤有一定疗效。但由于在严格随机、双盲等方面还有欠缺,纳入研究的文献很少,其疗效目前尚无充分的证据,在以后的研究中尚需要设计良好的随机、双盲、多中心治疗子宫肌瘤的随机对照临床研究文献,以对本研究的结果能更进一步地证实。【关键词】中医药;子宫肌瘤;随机对照试验;系统评价【中图分类号】R73713【文献标识码】A【文章编号】1674-4020(2010

4、01-0056-05Syste mati c revi ew of traditi onal Chi n ese medi ci n e forthe treat ment of uterus myo maX IE Ping3,Q I AO Feng-ni,FEN G J ian,ZHAN G Ying,L I X ia,J IE Hong-xia,L I U YangD epart m ent of gynaecology,the affiliated hospital of Chengdu traditional Chinese m edicine college,Chengdu S ic

5、huan610072,China【Abstract】O bjecti veTo evaluate the effectiveness and safety of traditi onal chinese medicine(TC Msub2jectively.M ethodsThe data collecting Random ized Contr olled Trial(RCTand half-RCT articles fr om both do2mestic and abr oad data base fr om1989t o2006was made meta analysis with s

6、 oft w are of Revie w Manager(Rev Man412on the basis of statistic analysis in four as pects,that are general conditi on of the articles,criteria of di2agnosis,inclusi on and exclusi on,criteria of effect judge ment and research design.ResultsThere were293articles,only69referring t o random ized cont

7、r olled trial.31articles were p receded in systematic revie w.I n conclusi on,s omeTC M had better effect than west medicine in the di m inuti on of uterus volu me,i m p r oving anem ia,and the adeverseeffects was less than west medicine in a menorrhea.The combinati on of T C M and west medicine had

8、 a supp le mentary effect in the di m inuti on uterus myoma volu me.Conclusi onThe syste m-atic revie ws showed that s ome chinese medicine had certain effects in treating uterus myoma.There was no sufficient evidence t o confir m the therapeutic effect due t o the l ower quality of the trials.More

9、strict,multi-centric and random ized double blind contr olled trails should be designed in the foll owing research t o validate the results in this research.【Key W ords】traditi onal Chinese medicine;uterus myoma;random ized contr olled trial,syste matic revie w子宫肌瘤(uterus myoma是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,有“妇科第一

10、瘤”之称,严重影响妇女的身心健康。据大量的尸体解剖研究发现>30岁妇女约20%患有子宫肌瘤1。流行病学资料表明,子宫肌瘤的发病率近年呈不断上升趋势,且发病年龄趋于年轻化2。近年来,有很多临床对照试验报道中医药治疗子宫肌瘤确有疗效3。然而,临床研究资料发现,中医临床研究在方法学这一关键领域还很薄弱,临床试验的规范性较差,不能确认中药治疗子宫肌瘤的临床有效性和安全性4。循证医学即遵循证据的医学,其中心思想是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的证据来决定每个患者的决策5。系统评价是鉴定并获取证据的最佳方法。一个高质量的系统评价与大规模的多中心随机对照研究结果相似6。采用系统评价的方法,将

11、质量真实、可靠的单个小样本试验联合起来按照严格的标准纳入较高质量的文献,进行分析、合并,这样增加了样本的含量,也减少了偏倚,增强了检验的效能。因此,将循证医学引入中医药研究中来,进一步完善临床科研方案设计,提高疗效评价的质量,将有利于拓宽中医药治疗子宫肌瘤的应用前景。1对象与方法1.1研究对象论文中凡具有“随机”或“随机对照”或“随机分配”字样者,均纳入随机临床试验(random ized con2 tr olled trial,RCT范围内。文章内容及数据有重复的部分;试验进行前3个月内接受过治疗子宫肌瘤的药物。2、孕酮(p r ogester one,P、卵泡刺激素(f ollicle s

12、ti m ulating hor mone,FSH、黄体生成素(luteinizing hor mone, LH的变化:所有患者均于治疗前1个月和治疗后3个月的月经周期第810d采取肘静脉血,用放射免疫法测定。血红蛋白(He mogl obin,Hb的变化:治疗前后各测一次血。肌瘤缩小率:治疗后子宫肌瘤体积缩小>20%为有效,<20%为无效10。复发率:停药后随访6个月,复发率=复发例数/接受观察的例数×100%。不良反应的情况:包括治疗后闭经的发生率,恶心、乏力等消化道症状的发生率,潮热、心悸等围绝经期症状的发生率以及肝、肾功能、白细胞、血小板等变化。112文献检索方法

13、及策略计算机检索:检索19892006年中国期刊全文数据库,中文科技期刊数据库,中国生物医学期刊文献数据库,ME DL I N E,E MBASE等数据库以及相关的参考文献。中文主题词为:“子宫肌瘤”,“中医”,“中医药”,“中药”,“中草药”,“中成药”,“随机”,“对照”,“空白”;英文主题词为:“uterus myo2 ma”,“lei o myo ma uteri”,“traditi onal chinese medi2 cine”,“chinese medicine”,“medicine comp le men2 tary”,“rando m ize”,“contr ol”,“p l

14、acebo”。手工检索:检索中国循证医学杂志2006年(1 10期,国外医学妇产科学分册2006年(16期,中华妇产科杂志2006年(18期,中华实用妇科与产科杂志2006年(16期;实用妇产科杂志2006年(110期,现代妇产科杂志2006年(17期;世界核心医学妇产科分册2006年(16期;全科医学2006年(110期8余种医学杂志及其有关文献,并查阅文献的参考文献以查缺补漏。文献检索语种限于中文和英文。113资料的提取由2名评价员独立进行资料提取,如遇分歧通过讨论解决。质量评价标准参考质量评价标准JADAD标准11进行:包括随机方法是否正确;是否采用盲法;是否做到分配隐藏,方法是否正确;

15、有无失访或退出,如有失访或退出时,是否采用意向治疗分析。所有质量评价标准均满足者,其该研究存在低度偏倚的可能性;如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足,则该研究存在偏倚的可能性为中等;如其中任何一条或多条完全不满足,则该研究存在高度偏倚的可能性12。114统计分析方法本研究采用Cochrane协作网提供的Revie w Manager(Rev Man412作Meta分析。当观察资料为计量资料,选用加权均数差值(weighted mean differ2 ences,WMD,而当观察资料为计数资料时,则选用相对危险度(relative risk,RR,两者均算95%的可信区间(confide

16、nce intervals,C I。在进行Meta分析时,必须进行异质性检验。异质性检验利用Rev Man 进行,即当试验无统计学意义的异质性时,选择固定效应模型(fixed effect model作Meta分析;如果试验存在明显的异质性时,则用随机效应模型(ran2dom effect model进行Meta分析。潜在的发表偏倚采用“漏斗图”(funnel p l ot进行分析。2结果211纳入研究特征纳入研究特征如下:检索结果:最终获得临床试验研究293篇,31篇文献纳入系统评价。所有研究均在中国进行,疗程为36个月。干预措施:4篇13-16是雷公藤多甙与米非司酮作对照。5篇17-21是

17、桂枝茯苓胶囊联合米非司酮与米非司酮作对照。4篇22-25以甲基睾丸素作对照,13篇26-38以米非司酮作对照,1篇39以安慰剂作对照,1篇40以空白组作对照,1篇41以三苯氧胺作对照,1篇42以子宫动脉栓塞术作比较,1篇43以自凝刀介入术作对照,其中22篇因为治疗组采用不同的中药无法合并。212研究方法学质量评估采用质量评价JADAD量表进行评分,RCTs分为15分(12分为低质量研究,35分为高质量研究44。非盲法的半随机试验未报告退出病例及退出原因者计分0分。此外,随机分配隐藏方案采用Cochrance手册45及Schulz46等报告的计分法。根据上述标准对入选的31篇RCT文献进行评分,

18、文献整体质量低下,1篇评分为2分,6篇评分为0分,其余评分均为1分。所有研究均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。所有研究都提到了随机,其中1篇采用随机数字表的方法,6篇文献是按照就诊顺序的半随机,24篇文献未描述任何的随机分配的方法;无一篇文献涉及盲法使用;无一篇文献提及分配方案隐藏;1篇进行了失访的描述;无一篇描述对受试者依从性的测试;18篇文献提及随访,其中5篇有合适的随访;18篇文献进行了部分的年龄、病程的组间基线的比较,有统计学意义。213合并的Meta分析结果描述213.1雷公藤多甙片与米非司酮比较子宫体积的变化:3个随机对照试验结果分析显示雷公藤多甙片缩小子宫体积优于

19、米非司酮。最大肌瘤体积变化:2个随机对照试验研究结果分析显示,雷公藤多甙片缩小最大肌瘤体积与米非司酮无统计学差异。血性激素的变化:2个随机对照试验研究结果分析显示,雷公藤多甙片降低E2、P、升高FSH、LH水平优于米非司酮。血红蛋白的变化:3个随机对照试验研究结果分析显示:雷公藤多甙片在改善贫血方面优于米非司酮。不良反应的情况:3个随机对照试验研究结果分析显示:雷公藤多甙片闭经发生率低于米非司酮,而雷公藤多甙片消化道症状发生率、围绝经期症状发生率与米非司酮无统计学差异。此外,有一个研究报道雷公藤多甙治疗组有1例出现皮疹,1例出现牙龈出血。上述的不良反应停药后症状消失。纳入的所有文献中两组患者的

20、白细胞、血小板、肝肾功均无明显的损害。2.4发表性偏倚的检测因纳入研究的文献数目少于5个,故未绘制漏斗图分析。3讨论3.1系统评价结果系统评价结果如下:雷公藤多甙片与米非司酮组:雷公藤多甙治疗子宫肌瘤在缩小子宫体积、调节雌孕激素水平、改善贫血方面较米非司酮有一定优势,闭经发生率较米非司酮低。桂枝茯苓胶囊联合米非司酮与米非司酮组:桂枝茯苓胶囊联合米非司酮在缩小肌瘤体积方面有增效作用。但由于本研究纳入样本量较少,且质量相对低下,各个试验存在的偏倚较大,目前尚缺乏充分的证据证实中医药治疗子宫肌瘤的疗效。同时需要指出的是, Meta分析虽有它科学、合理的一面,但也存在着一定的局限与问题47,如方法自身

21、的缺陷、发表偏倚、无法控制原始研究报告的质量。因此在医学实践和科研中应该正确认识和合理应用Meta分析,而不要盲目依赖于Meta分析结果。3.2今后研究的建议由于本研究存在一定的不足,如文献检索的局限,文献评价的局限等等,现有临床试验尚不能为中医药治疗子宫肌瘤的疗效和安全性提供足够的证据,有必要进一步开展高质量、大样本、多中心随机对照试验以明确中医药治疗子宫肌瘤的确切疗效和安全性,为临床应用提供科学依据。因此,中医药治疗子宫肌瘤临床研究的方法学质量必须受到重视,需要强调以下几个方面:随机方法的正确应用、详细叙述随机分配序列的产生、随机分配方案的隐藏,以保证组间良好的可比性,并可减少选择性偏倚的

22、产生;提高盲法的运用;采用统一标准的纳入排除标准,减少选择的偏倚;疗效结局指标与疗效判断标准的统一;正确运用统计学方法;重视失访与退出病例的记录与分析;报告长期随访的重要临床结局(终点事件;不良反应的详细描述,以确保用药的安全性。本研究希望通过对循证医学这一新思想与新方法的传播,来提高临床医学工作者对21世纪临床医学新兴模式的认识。因此,目前我们最重要的任务是把循证医学引进中医药领域,提高中医临床研究的水平。同时引入循证医学方法进行中医药研究必须充分重视研究人员的培训,提高“证据”的可靠性,推动这一方法学在中医药领域中的广泛应用,从而提高中医临床疗效,促进中医药的健康发展,使中医药走向现代化,

23、走向世界。【参考文献】1司徒仪,杨家林.妇科专科专病中医临床诊治M.北京:人民卫生出版社,2000,464.2王永炎,王耀廷.今日中医妇科M.第1版,北京:人民卫生出版社,2000,432.3戴钟英.子宫肌瘤的保守及药物治疗J.实用妇产科杂志,1999,15(2:63.4金丽萍,朱荫芝,胡绥芬,等.绝经前子宫切除卵巢缺失现象与冠心病的危险J.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(1:51-52.5Fajardo Duenas S,González Moreno J.Evidence based Obstetricsand Gyne-col ogy p racticeJ.Gineco

24、l ogía Y Obstetricia De MéxicoGinecol ObstetMex,2002,70:385-391.6刘建平.中医药系统评价的步骤与方法J.中国中西医结合杂志,2002,22(1:12-13.7中华人民共和国卫生部制定发布.中药新药临床研究指导原则(第2辑.1995,272-273.8乐杰主编.妇产科学M.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:297.9杨丽君,魏佳雪.米非司酮配伍与不配伍三苯氧胺治疗子宫肌瘤的临床观察J.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(3:145-146.10刘金云,孟凡莲,李瑞玲,等.中西医结合治疗围绝经期子宫肌瘤6

25、4例J.中国中西医结合杂志,2002,22(4:248.11Moher D,Pha m B,Jones A,et al.Does quality of reports of ran2dom ized trials affect esti m ates of interventi on efficacy reported in meta-analysesJ.Lancet,1998,352(9128:609-613. 12王红静,黄倩,安寒,等.中草药治疗子宫内膜异位症的系统评价J.中国循证医学杂志,2004,4(9:602-608.13傅文君,倪娟,郑丽君,等.小剂量雷公藤多甙治疗子宫肌瘤疗效观

26、察J.河北北方学院学报(医学版,2005,22(1:46-48.14高玉平,陈德甫.雷公藤多甙治疗子宫肌瘤的临床研究J.中华妇产科杂志,2000,35(7:430-432.15赵柳霞.雷公藤多甙治疗子宫肌瘤64例J.中国中西医结合杂志,2003,23(10:787-788.16温取.雷公藤多甙和米非司酮治疗子宫肌瘤疗效观察J.中国综合临床,2005,21(3:277-279.17燕颖.桂枝茯苓胶囊联合米非司酮治疗子宫肌瘤的临床观察J.徐州医学院学报,2001,21(5:428-429.18栾峰,胡丽娟,米非司酮配伍桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤效果观察J.中国实用乡村医生杂志,2006,13(12:

27、42-43. 19熊冬梅,张晓玲.中西医结合治疗子宫肌瘤68例疗效观察J.深圳中西医结合杂志,2006,16(1:38-40.20李晋先,张惠珍.中西医结合治疗子宫肌瘤疗效观察J.长治医学院学报,2006,20(4:300-301.21白洁.米非司酮配伍桂枝茯苓胶囊对子宫肌瘤患者血清性激素水平的影响J.中国中医药信息杂志,2006,13(7:20-21.22何华.黄芪丹参饮加味治疗子宫肌瘤38例J.光明中医,2003,18(6:36.23金国梁.益冲消症法治疗子宫肌瘤100例J.中国民间疗法,2000,8(10:39-40.24高秀玲,张秀荣.消症号治疗子宫肌瘤104例临床观察J.山西中医,2

28、001,17(1:17-18.25汪明德.雷公藤汤治疗子宫肌瘤的112例临床观察J.浙江中医学院学报,1999,23(6:29.26冯福琪.桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤的疗效J.现代实用医学,2003,15(6:389.27熊冬梅,赵丽,张晓玲,等.桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤38例J.陕西中医,2006,27(6:679-680.28谭蜀艳.中西药治疗子宫肌瘤疗效观察J.实用中西医结合临床,2003,3(3:11-12.29颜丽青.中药治疗子宫肌瘤的临床研究J.长治医学院学报,2000,14(4:304-305.30周元荣,孙方亮,王长营,等.补肾破瘀化痰法治疗子宫肌瘤48例临床观察J.中国基层医药

29、,1999,6(5:282.31刘金云,孟凡莲,李瑞玲,等.中西医结合治疗围绝经期子宫肌瘤64例J.中国中西医结合杂志,2002,22(4:248.32郭爱芹,郭亚丽,王秀芹,等.中西医结合治疗更年期子宫肌瘤38例疗效观察J.荷泽医专学报,2000,12(1:50-52; 33康玉萍,郑拴课.中西医结合治疗早期子宫肌瘤46例J.陕西中医,2005,26(5:402-403.34朱方红.棱莪消症汤配合米非司酮治疗子宫肌瘤35例J.福建中医药,2006,37(3:37.35张文玲,沈娟.米非司酮配伍与不配伍中药治疗子宫肌瘤的临床观察J.中华临床医学研究杂志,2005,11(17:2463-2464.36林倩霞.米