事故案例分析指南

1、事故案例分析案例11993年8月5日13时26分，深圳市某危险物品储运公司危险化学品仓库 发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1小时候后，着火区又发生第二次强烈爆炸， 造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解 放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断、再加上多 方面的全力支持，终于在8月6日凌晨5时扑灭这场大火。这起事故造成15人 死亡、200多人受伤、其中重伤25人、直接经济损失超过亿元。该仓库原为干杂仓库，被违章该做危险化学品仓库，并违章存入危险化学品， 这是事故的主要原因。另外，干杂仓库4号仓库内混存的氧化剂与还原剂接触是 事故的直接原因。案

2、例21987年5月4日9时6分，辽宁省某厂山东油库发生爆炸事故，死亡 8人、 重伤4人、轻伤8人，直接经济损失达23万元。该厂山洞油库发生爆炸，爆炸 冲击波使洞口的铁门破碎并被抛掷到 50米外的河道中及142米的护坡上，洞口 外10米以上远的高压线和电话线被摧毁，洞口左侧的压铸车间检修工段和右侧 的车间办公楼及距离洞口 100米处的装配工房和距洞口 150米处的冷挤工工房的 玻璃全部被震碎，距洞口 200米处的锻压工房的玻璃也大部分损坏， 距洞口正前 方40米处的自行车棚被摧毁，棚内数十辆自行车被爆炸气浪冲到河道中及河对 岸装配工房的抢壁上而全部损坏，墙上还留下了一辆自行车与其撞击的明显痕 迹

3、。洞口左侧的检验工房部分房顶塌落， 洞口右侧的办公楼楼梯被炸断，走廊也 有多处断裂。10号B洞库内，2号油罐被炸坏，1、2、3号油罐前的挡墙倾斜且 部分损坏。洞库的主洞拱顶塌落，风机、风管、配电箱等均被炸毁，并被抛出洞 外数十米远。2号油罐炸坏后，内存50t原油和50t渣油全部流出。经调查，这是一次原油蒸汽与空气混合物达到爆炸极限范围并被火花点燃而 引起的爆炸事故。火花来源有3种可能：合上洞库内电源开关时产生的火花； 打开洞库铁制大门时，门与地面摩擦产生的火花；操作人员进入洞库时，人 体静电放电产生的火花。合电闸、铁门摩擦、静电这三者之一产生火花，都会引 爆已达到爆炸极限浓度范围的原油蒸汽和空

4、气的混合物。案例31972年4月14日晨，A化肥厂车队派司机驾驶汽车从 B化肥厂借氨罐去C 化肥厂灌装液氨。21时返回本厂未卸氨，于15日早晨又将该罐液氨送往 D化肥 厂。车到D厂后，因该厂不需要液氨，其故又将其氨拉回该厂使用。12时20分， 罐车行至某供销社12m处，罐体向后飞往63m处，罐内液氨迅速汽化，氨雾顿 时大面积笼罩现场。当场死亡 6人，在抢救过程中又死亡15人、重伤56人。经查，该事故的原因有以下几方面（1）该氨罐是违章自行改制的压力容器，在改制过程中没有严格按有关规定和技术要求进行。从炸开的焊缝检查，筒体与封头结合部位仍有氧气切割时残留 下来的氧化铁没有清楚，封头与筒体的焊接部

5、位均没有坡口，焊缝的焊肉薄厚不 均，只在表面糊了一层，焊内最薄处仅2mm。更不允许的死，在焊缝内垫了长1250mm、直径6mm的圆钢，占整个筒体周长的1/2。（2）氨罐改制后，不经技术鉴定和质量检查，也未装安全阀，仅做水压试验 后就交付使用。（3）在运输过程中，按规定必须派有经验的、经过训练的技工跟车。虽然行 车前讲过注意事项，但行车中漫不经心，多长违章在繁华场所停车，且氨罐压力 升高不及时排放，最后导致超压爆炸。案例41995年7月9时19时，某化工厂夜班，30多名工人上岗工作。至19时50 分，突然停电，2min后该厂自备发电机启动供电。恢复生产时，当班工人发现 6 号釜和12号釜启动不起

6、来。经检查，确认6号釜已结釜，12号釜可能还未结釜。 为此，当班车间主任贾某与工艺员钱某商量后决定对12号釜放料处理。于是PS车间5号操作工承某立即启动冷却水泵，12号釜操作工谭某打开12号釜底阀放 料。放料时釜内压力为6.6kg/cm2,温度为60C,排放10min后确认12号釜已结 釜。8时40分，承某由门卫返回车间的途中，发现 EPS车间地面发生爆炸，弓I 燃车间内外堆放EPS和PS化验员被当场烧死，另有13人被烧伤。根据对起火部位的排查，分析造成此次事故的起火源可能是放料时产生的静 电、明火和吸烟、金属撞击产生的火花、不防爆砂浆机的电机及手提式缝包机在 运行过程中产生的火 花。据现场勘

7、查和询问有关人员，排除静电、吸烟和明火、金属撞击火花引起火 灾的可能性，认定是非防爆的手提式缝包机在运行中产生的电火花引燃起火。案例52004年4月20日21时左右，江西某化工厂发生液氯残夜泄露事故，造成 282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。由于当地领导高 度重视，救援应急措施迅速有效，紧急处置有力，2h内排除了险情，从而没有造成人员死亡。经查，引起事故的直接原因是由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀， 气温升高，瓶内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残夜泄漏。案例62001年1月9日4时，宁夏某氮肥厂造气车间检修后进入制贫气阶段。5时50分左右，车间主任安排

8、3名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时又安排 2名人员在地面监护。7时40分，到气柜顶关放空的3人下来未看见监护的两人。 7时50分，车间主任发现监护的二人还未回来，马上到气柜周围检查，发现气 柜水封房门打开着，进去发现2名监护人倒在地上。车间主任立即找人进行救援， 将他们送至医院，但抢救无效死亡。通过对事故现场的勘查，并对当班职工和车间领导的查问取证，经分析认为：(1) 水封房检修项目完成以后，要定期向水封箱内加水和防水，防止冻坏管 线和阀门。水封箱直通排污阀，装在底部水平位置上，因而，在该阀门阀体内形 成积水而结冰有杂物。该阀门并未完全关闭，在送气过程中，随35C左右的气体通过水封箱进入气

9、柜的过程中， 该阀门体内结冰逐渐融化，杂物被吹掉，造成 有毒气体泄漏。(2) 监护人安全防范意识较差，没有遵守该厂安全工作手册中“在有毒 物质场所作业时，必须佩戴劳保用具，必须有人监护”的规定和“进入水封放作 业，必须有人监护”的警示，属违章作业。（3）氧化碳在水中有一定溶解度。当进气柜气体中的水冷凝下来以后，从 水封溢流口排出，水中溶解的毒物释放出来，成为毒物来源的一个重要途径。（4）造气车间气柜进口水封房为半地下式结构。由于天气寒冷，车间怕冻坏 设施，将水封房封闭较严，房内通风差，又没有通风设施，水封箱及小水封等设 施装在地平面1.8m以下，泄露和释放出的有毒气体聚集在水封房内不易扩散。案

10、例71998年10月1日，某工厂污水处理站赵某和周某清理清水池，并明确赵某 全面负责监护。上午赵某等三人完成清理汽浮池后，下午1时左右就开始清理清水池，其中 一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具（滤毒罐）下池清理。约在下午1时45分, 周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时，两名租用该厂厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场，周某即下池营救，施某与邵某在洞 口接应。在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随 机下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在 下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内。当宋某挟起周某约离池底50c m高处叫上面

11、的人接应时，因洞口直径小（O.6mx0.6m）邵某身体较胖，一时下不去、 接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口 边的施某拉邵某一把，说：“宋刚下去，又倒下，不好，快起来！”邵某当即起来， 随后报警“ 110”。刚赶到现场的保卫科科长沈某见状后立即报警“ 119”，并吩咐 在场人员带氧气呼吸器。45分钟后，消防队员赶到，救出三名中毒人员，并 急送医院抢救。结果抢救无效，三人于当天下午 2时50分全部死亡。在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下， 清理工 未使用切实有效的防护用具就贸然进入池内作业， 引起硫化氢气体中毒，是事故 发生的直接原因。

12、而间接原因是：（1）清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的 /严重性认识不足，违反该厂制定的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多 次冲水排污且没有确认有无有害气体的情况下， 人员就下池清洗，结果造成中毒。(2) 职工缺乏救护知识，当第一个人下池后发生异常时第二个人未采取有效 个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈 的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长， 竟然也未采取有效个 体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。(3) 公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来的气体性质认识不足，不知其危害的严重性，

13、同时对职工节日加班可能会出现违章作业、 贪省求快的情 况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果， 放松了教育和现场监 督。(4) 事发当天的气温较高(31C),加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不 合理(长8.3m,宽2.2m,高2m,且封闭型，上面只留有 0.6mX0.6m的洞口和 在边上留有的进、出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量聚积。综上所诉，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。案例81981年8月1日15时30分，某化工厂氯化钡车间加酸工序，因违章进罐 清扫，造成5人硫化氢中毒死亡，轻伤1人，经济损失15000元。当日，该氯化钡车间3名工人在停产期间清理硫氢化钙储罐。因

14、罐底阀门不能开启，便打开下人孔盖由一人进罐作业。10时30分，因气温高达37.7 C而中 断罐中作业，14时30分，该工人仍进罐继续作业。15时30分，另一人喊其休 息，发现该工人已昏倒在罐内。三名工人先后进入罐里，将该工人救出，但其中 一名工人却昏倒在罐内。车间副主任赶到后，立即下罐抢救，但人未救出，自己 却倒在罐内。之后，车间党支部书记、氢氧化钡车间副主任不听劝阻，又进入罐 内，合力将中毒的工人救出，而车间党支部书记却昏倒在罐里。 当厂领导赶到出 事地点，决定不再进入，组织人员在下人孔处进行抢救。此时，副厂长擅自入罐， 将车间党支部书记救出后，自己也中毒昏倒。这次事故共造成1名副厂长、1名车间主任、1名车间党支部书记和2名工人死亡，1人轻伤。导致