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文档简介

1、附件2申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:城市排水许可申请表排水户名称章排水工程名称 填表日期 申请类别：首次申请延期申请填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写,内容要具体,申请表 封面应加盖单位公章.2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整, 不得涂改.3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一、 二局部由排水户申请人填写.4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字.5、本表在填写时如需加页,一律使用 A4型纸.6、封面局部“申请类别 一栏,申请人如果是首次申请,请在“首次申请 后的方括号内打勾,如果是延期申请,请在“延期

2、申请后的方括号内打勾.7、“根本情况局部,“用水量、“排水量应如实填写,并提供相关依据, “污水处理方式如是委托处理,在相应的方框内打勾即可,如是自行处理,还 需注明污水处理工艺.8、“排水户排水水质情况局部,应根据由具有计量认证资格的排水监测机 构出具的排水水质检测报告填写.、根本情况:申请单位地址注册或营业、办公地址 法定代表人 联系人 排水建设工程名称：用水量m3/日排水量m3/日总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产含餐饮污水量其中生活污水量污水处理方式口中打“ M口自行处理污水处理工 艺口委托处理住宅类 包括商 住、商办等基地面积 2 m总建筑面积m2住宅面积m2商场面积m

3、2办公楼回积m.2餐饮面积m 产业类 包括宾 馆、医院、 餐饮等主要产品或效劳：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程框图,可附图：力水处理工艺流程框图,可附图：外排口 序号管道种类污水、雨水、合流管径(mm)排水量m3/日排水去向 路名、河道名有无专用 检测井或 在线监测装置12345678排水管网平囿图可附图：、排水户排水水质情况序号工程名称最高浓度mg/L序号工程名称最高浓度mg/L1温度 度19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体15min22总锲5油脂23总镒6矿物油类24总铁7苯系物25总睇8氟化物26阴离子外表活性剂LAS9硫化物27六价铭10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量BOD529硝根本类12化学耗氧量CODCr30氨氮13溶解性固体31总神14有机磷32总铭15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐以P计17总汞35色度倍18总镉备注：三、审核、审批情况:审 核 部 门 意 见经办

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