临床药师与药物安全性监护

1、LOGO1 2 未能未能做到做到个体个体化给化给药药3未注意未注意药物的药物的相互作相互作用及配用及配伍禁忌伍禁忌 4 重复重复用药用药及超及超剂量剂量用药用药51.1.错发、漏发、延发口服药。错发、漏发、延发口服药。2.2.配药前后查对不清或药物的混淆。配药前后查对不清或药物的混淆。3.3.给药频率或给药间隔不合理。给药频率或给药间隔不合理。4.4.溶媒选择错误。溶媒选择错误。5.5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。滴速限制等。6.6.无菌操作不严格。无菌操作不严格。7.7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。未对病人进

2、行用药教育或用药交代不清。 源源于于护护士士的的药药 患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用药的相关知识。药的相关知识。患者的依从性差，如自行调节输液速度、自患者的依从性差，如自行调节输液速度、自行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意停药、换服药品等。停药、换服药品等。一一张张致致药药物物安安全全1临床查临床查房、药房、药学查房学查房 2 会诊会诊3治疗方治疗方案的制案的制定与调定与调整整 4 用药咨用药咨询与用询与用药教育药教育5药物不药物不良反应良反应的监测的监测美国的研究表明：美国的研究表明：l每年因药源性疾病而入院治疗

3、的达每年因药源性疾病而入院治疗的达880880万人次，死亡万人次，死亡1919万人，消耗资金万人，消耗资金760760亿亿元。元。l临床药师开展药学监护后，因药源性疾临床药师开展药学监护后，因药源性疾病而入院治疗人次减至病而入院治疗人次减至350350万，死亡人万，死亡人数减至数减至7.97.9万，费用降至万，费用降至309309亿美元。亿美元。北卡罗来纳大学附属北卡罗来纳大学附属医院：医院：ICU药师干预药师干预前后两年数据比较，前后两年数据比较，患者人均药费下降患者人均药费下降33%。Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharm

4、acist on a neurosurgical team. Neurosurgery 65:946951, 2009干预前后干预前后ADEADE发发生率下降到原来生率下降到原来的的1/31/3每每100100张床位药张床位药师配备数由师配备数由1 1名名增至增至5 5名，其名，其ADRADR发生率可减少发生率可减少48%48%。Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobialprophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pha

5、rm. 2007; 64:1935-42Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing,and Hospital Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007;27(4):481493药药师师参参与与后后，M ME E 男性，男性，6464岁，岁，PCIPCI术后，双抗治疗。某术后，双抗治疗。某日测日测INR7.36INR7.36，考虑与舒普深用药，考虑与舒普深用药1010天有关天有关，且患者纳差，建议补充维生素，且患者纳差，建议补充维生素K K，医师问，医师问是否用是否用20mg20mg维

6、生素维生素K1K1，药师建议，药师建议10mgVK110mgVK1静静滴，医师采纳。第滴，医师采纳。第2 2日查日查INRINR降至降至1.671.67。患者，患者，男男，85岁。因岁。因“胸闷、胸痛胸闷、胸痛1天，再发加重天，再发加重1小时小时”由神经外科转入由神经外科转入心内科。心内科。2015年年11月月1日患者因日患者因“车祸至全身多发伤车祸至全身多发伤1天天”入神经外科入神经外科。 11月月8日日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓小时后自行缓解；解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T

7、 0.251ng/ml、NT-proBNP 1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。 转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林） 100mg po qd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）；硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg po qd；等等等等，患，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后激活后CD62P阳性率为阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。，提示血小板抑制较差。 临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因临床药师建议

8、行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：基因型为：*2/*2(636 GG,681 AA)，提示，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月月12日起将硫酸氢氯吡格日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片雷片更换为替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸闷、胸痛等不适，患者未再述胸闷、胸痛等不适。 我我院院临临床床药学监药学监护路径护路径的制

9、定的制定环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最长监护20余年）特殊药物的药学监护器官移植患者、肾功异常、肝功异常、妊娠期、哺乳期妇女特殊人群的药学监护l患者患者1111月月1 1日行剖宫产术，娩出一男性活日行剖宫产术，娩出一男性活婴。婴。l1111月月6 6日复查环孢素浓度日复查环孢素浓度194.3ng/ml194.3ng/ml。l二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗（100-150ng/ml100-150ng/ml），建议将环孢素减少），建议将环孢素减少至至150mg/150mg/早，早，125mg/125mg/晚。

10、一周后复查血晚。一周后复查血浓度。浓度。病危、严重药源性疾病、院内或院外会诊等特殊病种的药学监护过敏性紫癜急性肾功能衰竭环丙沙星诺氟沙星l 患者，女，患者，女，6767岁。岁。l 急性胃肠炎入院。急性胃肠炎入院。l 晚间晚间23:0023:00用用0.2%0.2%环丙沙星注射液环丙沙星注射液100ml100ml静滴，口静滴，口服诺氟沙星服诺氟沙星0.2g0.2g，3/3/日。次日日。次日8:008:00再用环丙沙星再用环丙沙星静滴。静滴。l 第第1 1次输液时感手背及面部发痒，第次输液时感手背及面部发痒，第2 2次输液后即次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出刻出现双面颊、双手背

11、、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少血性紫癜，尿量减少（500ml/24h500ml/24h）。）。l 白细胞白细胞12.312.310109 9/L/L，中性，中性91%91%，Plt37Plt3710109 9/L/LlBUN20.25mmol/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7mol/LCr278.7mol/L。l大便潜血试验阳性。大便潜血试验阳性。诊断：诊断：药物性血小板减少性紫癜药物性血小板减少性紫癜急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性胃肠炎急性胃肠炎1去除致敏去除致敏原。原。2合理使用糖皮质合理使用糖皮质激素：激素：大剂量、短疗程大剂量、短疗程，快上快下。，快上快下。3

12、抗过敏及对抗过敏及对症治疗。症治疗。l 停用喹诺酮类药物。停用喹诺酮类药物。l 10%GS250ml+10%GS250ml+地米地米10mg,VD,1/10mg,VD,1/日日5d5d。l 10%GS250ml+Vc3g10%GS250ml+Vc3g，VD,1/VD,1/日日14d14d。l 泼尼松泼尼松10mg10mg，3/3/日日14d14d，10mg10mg，2/2/日日3d3d。l 云南白药云南白药0.5g0.5g，3/3/日日12d12d。l 阿伐斯汀（新敏乐）阿伐斯汀（新敏乐）8mg8mg，3/3/日日14d14d。l 10%10%枸橼酸钾枸橼酸钾10ml10ml，3/3/日日14

13、d14d。l结果：结果：l 18d18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。皮疹消褪，血小板、肾功正常。病情概述病情概述： 患者，男，患者，男，7272岁，因左额顶枕部慢性岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行硬膜下血肿急诊行“钻孔引流术钻孔引流术 ” ”。 术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比妥钠肌注。妥钠肌注。 术后第术后第2 2日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷

14、辅酶胰岛素后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止输液。输液。 后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼氏征阳性。疱，有的破溃，尼氏征阳性。患者50年前因外伤用药发生过严重过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。诊断：大疱型表皮坏死性松解症1.1.全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。架烤灯床。2.2.氯雷他定氯雷他定10mg,qd10mg,qd；雷尼替丁；雷尼替丁200mg,200mg,静滴，静滴，qdqd；复方氢氧化铝片；复方氢氧化铝片0.5g0.5g，tidtid。3.3.甲强甲强1g 1g 静滴，静滴，qdqd* *3 3天，后改为地塞米松天，后改为地塞米松10mg10mg静滴，静滴，bid,3bid,3天后改为天后改为15,13,11,8,5,2mg/d,15,13,11,8,5,2mg/d,各用药各用药3 3天，后改为口服天，后改为口服地塞米松地塞米松0.75mg,0.375mg,0.75mg,0.375mg,各三天各三天。1.1.住院期间：住院期间： WBC15.73WBC15.7