三、医疗保险法课件

1、三、医疗保险法三、医疗保险法（一）我国医疗保险计划及覆盖人群（一）我国医疗保险计划及覆盖人群（二）城镇职工基本医疗保险制度（二）城镇职工基本医疗保险制度（三）新型农村合作医疗制度（三）新型农村合作医疗制度（四）城镇居民基本医疗保险制度（四）城镇居民基本医疗保险制度（五）大病医疗保险制度（五）大病医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围1998国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关

2、、事业单位、社会团体、商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。定。2010社会保险法社会保险法： 第二十三条第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

3、 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。险费。新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度覆盖范围覆盖范围 2003 卫生部、财政部、农业部卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医关于建立新型农村合作医疗制度意见疗制度意见一、目标和原则一、目标和原则新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支

4、持,农民自愿参加农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从主的农民医疗互助共济制度。从2003年起年起,各省、自治区、各省、自治区、直辖市至少要选择直辖市至少要选择23个县个县(市市)先行试点先行试点,取得经验后逐步取得经验后逐步推开。到推开。到2010年年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济减轻农民因疾病带来的经济负担负担,提高农民健康水平。提高农民健康水平。建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则建立新型农村合作

5、医疗制度要遵循以下原则:(一一)自愿参加自愿参加,多方筹资。多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗新型农村合作医疗,遵守有关规章制度遵守有关规章制度,按时足额缴纳合作按时足额缴纳合作医疗经费医疗经费;乡乡(镇镇)、村集体要给予资金扶持、村集体要给予资金扶持;中央和地方各中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。级财政每年要安排一定专项资金予以支持。城镇居民基本医疗保险覆盖范围城镇居民基本医疗保险覆盖范围2007国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见的指导意见（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制（

6、三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2008国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见本医疗保险试点范围的指导意见各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育

7、的全日制本专科生、全日制研究生。育的全日制本专科生、全日制研究生。城镇职工基本医疗保险制度（一）城镇职工基本医疗保险制度（一）1、缴费办法：、缴费办法： 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 用人单位缴费率：职工工资总额的用人单位缴费率：职工工资总额的6 职工缴费率：本人工资收入的职工缴费率：本人工资收入的22、账户模式：、账户模式：三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基

8、保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支费的左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。付范围和职工年龄等因素确定。 城镇职工基本医疗保险制度（二）城镇职工基本医疗保险制度（二）3、医疗保险待遇：、医疗保险待遇：1998国

9、务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的决定： 起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。也要负担一定比例。社会保险法社会保险法： 第二十八条第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支

10、付。费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。城镇职工基本医疗保险存在的问题城镇职工基本医疗保险存在的问题 第一、药价虚高、以药养医，仍存第一、药价虚高、以药养医，仍存“看病贵看病贵”问题问题 第二、直接结算及异地报销困难第二、直接结算及异地报销困难 社会保险法社会保险法29条：条： 第二十九条第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医社会保险行政部门和卫生行政部门应

11、当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗是各级政府与参加新型农村合作医疗是各级政府与参加者共同筹集资金，按照互助共济的原者共同筹集资金，按照互助共济的原则，为农村参保人员提供基本医疗卫则，为农村参保人员提供基本医疗卫生保健服务的一项医疗保障制度。生保健服务的一项医疗保障制度。新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度主要法律依据：主要法律依据： 2003关于建立新型农村合作医疗制度的意关于建立新型农村合作医疗制度的意见见： “新型农村合作医疗制度是由政府组织、引新

12、型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持导、支持,农民自愿参加农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资个人、集体和政府多方筹资,以大以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”1、制度定位、制度定位 以大病统筹为主（保大病）以大病统筹为主（保大病） 2、筹资机制、筹资机制 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。助相结合的筹资机制。3、医疗保险待遇医疗保险待遇2009年重庆市九龙坡区新农合住院费用报销比例年重庆市九龙坡区新农合住院费用报销比例 医疗机构医疗机构 一档一档 二档二档起付线

13、起付线一级定点医疗机构一级定点医疗机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)80元元二级定点医疗机构二级定点医疗机构(县级医院县级医院)400 元元其他医院其他医院 1000 元元报销比例报销比例一级定点医疗机构一级定点医疗机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)60%70%二级定点医疗机构二级定点医疗机构(县级医院县级医院)45%55%其他医院其他医院 20% 30%城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度1、缴费和补助、缴费和补助 社会保险法社会保险法25条：条： 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府城镇居民基本医疗保险实行

14、个人缴费和政府补贴相结合。补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。补贴。2007国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见的指导意见： 对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均均40元给予补助，其中，中央财政从元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均年通过专项

15、转移支付，对中西部地区按人均20元元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人参保所需家庭缴费部分

16、，政府每年再按不低于人均均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。政预算。城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度2、费用支付、费用支付2007国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意国务院关于开展城镇

17、居民基本医疗保险试点的指导意见见 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。费用统筹。2007重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见的指导意见： 城乡居民合作医疗保险基金主要用于住院和门诊医疗费城乡居民合作医疗保险基金主要用于住院和门诊医疗费用支出，只建立统筹基金，不建立个人账户和家庭账户。用支出，只建立统筹基金，不建立个人账户和家庭账户。大病医疗保险制度大病医疗保险制

18、度2012关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见1、保障范围：、保障范围：大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。2、筹资机制：、筹资机制： 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。险资金。3、统筹层次：、统筹层次：以市以市(地地)级统筹，探索全省级统筹，探索全省(区、市区、市)统一政策。统一政策。4、保障水平、保障水平 ： 以以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，

19、对大病对大病再报销不低再报销不低于于50%的费用的费用。5、承办方式：、承办方式：由商业保险公司经办。由商业保险公司经办。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法（2013年年1月月1 日起施行）日起施行） 第三条第三条 本办法所称的城乡居民大病保险（本办法所称的城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是指参保人员住院以下简称大病保险），是指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用（医保基金按规定比例支付后的自付费用（以下简称自

20、付费用）超过一定额度（以下以下简称自付费用）超过一定额度（以下简称起付标准）的，再由大病保险资金按简称起付标准）的，再由大病保险资金按本办法规定给予医疗费用补偿。本办法规定给予医疗费用补偿。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第二条第二条 参加我市城乡居民合作医疗保参加我市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）的城乡居民险（以下简称居民医保）的城乡居民、在渝高校大学生、独立参保的新生、在渝高校大学生、独立参保的新生儿（以下统称参保人员）适用本办法儿（以下统称参保人员）适用本办法。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第六条第六条 筹资标准。购

21、买大病保险所需资金筹资标准。购买大病保险所需资金每年由市人力社保局、市财政局等部门根每年由市人力社保局、市财政局等部门根据我市经济发展水平、居民医保基金筹资据我市经济发展水平、居民医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平和大病保险情况、基本医疗保险报销水平和大病保险补偿需求等情况测算确定。补偿需求等情况测算确定。 第七条第七条 资金来源。大病保险资金来源于当资金来源。大病保险资金来源于当年居民医保筹集的资金或历年结余基金。年居民医保筹集的资金或历年结余基金。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第五条第五条 开展大病保险工作应遵循以下开展大病保险工作应遵循以下原则：全市统

22、一政策，区县实施；坚原则：全市统一政策，区县实施；坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续导，专业运作；坚持责任共担，持续发展。发展。灾难性医疗支出灾难性医疗支出 世界卫生组织世界卫生组织： 如果一个家庭强制性医疗如果一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出食品支出)后家庭剩余收入的后家庭剩余收入的40%，就认为出现了灾，就认为出现了灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。贫。 城镇居民年人均可支配收入城镇居民年人均可支配收入 农村居民年人均纯收入的水平。

23、农村居民年人均纯收入的水平。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第八条第八条 起付标准。大病保险每年度的起付标准。大病保险每年度的起付标准根据我市农村居民、城镇居起付标准根据我市农村居民、城镇居民的参保情况，以及上上年度农村居民的参保情况，以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定。支配收入等因素确定。（2013: 1.1万元）万元）重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第九条第九条 补偿标准。一个自然年度内参补偿标准。一个自然年度内参保人员发生的自付费用首次或累计超保人员发生的自付费用

24、首次或累计超过起付标准以上的，报销比例分三段过起付标准以上的，报销比例分三段累进补偿：起付标准累进补偿：起付标准10万元（含）以万元（含）以内、内、10万万20万元（含）、万元（含）、20万元以万元以上，分别报销上，分别报销40%、50%、60%。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第十一条第十一条 最高限额。全年累计补偿大最高限额。全年累计补偿大病保险待遇最高限额为病保险待遇最高限额为20万元万元/人。人。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第十二条第十二条 我市城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办。我市城乡居民大病保险

25、采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办。 第十三条第十三条 按照发改社会按照发改社会20122605号文件和中国保监会关于印发保险公司城号文件和中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知（保监发乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知（保监发201319号）等要求，承办号）等要求，承办大病保险的商业保险机构应具备以下条件：大病保险的商业保险机构应具备以下条件：（一）商业保险机构在渝分公司成立（一）商业保险机构在渝分公司成立3年以上，并获得重庆保监局认可的大病保险参与年以上，并获得重庆保监局认可的大病保险参与资质；资质；（二）总公司在中国境内经营健康保险专项业务（二）总公司在

26、中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且分公司在重庆经营健康保年以上，且分公司在重庆经营健康保险（含医疗保险）险（含医疗保险）2年以上的；年以上的；（三）同一商业保险集团公司所属的子公司只能（三）同一商业保险集团公司所属的子公司只能1家参与竞标；家参与竞标；（四）具有良好市场信誉，近（四）具有良好市场信誉，近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；（五）具备完善且在我市覆盖区域广的服务网络和较强的医疗保险专业能力；（五）具备完善且在我市覆盖区域广的服务网络和较强的医疗保险专业能力；（六）能够实现大病保险业务专项管理和单独核算；（六）能够实现大病保险业务

27、专项管理和单独核算；（七）配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的核保和核赔专职人（七）配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的核保和核赔专职人员；员；（八）商业保险机构总部同意，并提供业务、财务、信息技术等支持，在渝分公司自（八）商业保险机构总部同意，并提供业务、财务、信息技术等支持，在渝分公司自愿参与我市大病保险业务经办竞标；愿参与我市大病保险业务经办竞标；（九）对与我市签订了战略性合作协议的商业保险机构给予倾斜支持；（九）对与我市签订了战略性合作协议的商业保险机构给予倾斜支持；（十）中国保监会对商业保险机构的其他有关要求。（十）中国保监会对商业保险机构的其他有关要

28、求。重庆市城乡居民大病保险暂行办法重庆市城乡居民大病保险暂行办法 第十四条第十四条 市人力社保局会同市财政局作为大病保险的招标人，承办大病市人力社保局会同市财政局作为大病保险的招标人，承办大病保险的商业保险机构通过政府采购招标确定。保险的商业保险机构通过政府采购招标确定。 第十五条第十五条 区县人力社保局、财政局在市级统一招标确定的商业保险机构区县人力社保局、财政局在市级统一招标确定的商业保险机构中，选择一家作为本地区大病保险的承办机构。中，选择一家作为本地区大病保险的承办机构。 第十六条第十六条 区县人力社保局应与确定的市级商业保险机构签署大病保险合区县人力社保局应与确定的市级商业保险机构签署大病保险合同，合同约定合作期限原则不低于同，合同约定合作期限原则不低于3年，每年根据年度具体事项签署补充年，每年根据年度具体事项签署补充协议。合同期满若一方不再继续合作，应提前协议。合同期满若一方不再继续合作，应提前3个月通