脓毒性休克血流动力学改变与支持

1、585综述脓毒性休克血流动力学改变与支持李雷清(综述),施小燕(审校)关键词脓毒性休克;血流动力学;治疗中图分类号R459.7文献标识码A文章编号1002-1949(2004)08-0585-03脓毒性休克(septicshock)是指脓毒症病人经足量液体复苏仍持续低血压(收缩压90mmHg或较基础水平下降幅度超过40mmHg),伴有低灌流状态(乳酸性酸中毒,少尿或急性意识改变)或器官功能障碍。当应用血管活性药物后收缩压不低,但还存在低灌流和器官功能障碍,也应视为脓毒性休克1。脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克是机体内一系列病理生理变化及病情严重程度变化的动态过程,实质上是全身炎症反应综合征(SI

2、RS)不断加剧、恶化的结果。目前,脓毒性休克的死亡率仍居高不下,最主要的两个死因是多器官功能衰竭和顽固性低血压。要改善脓毒性休克的发病率和病死率就必须加强血流动力学支持,恢复组织灌注使细胞代谢正常化。1脓毒性休克主要为血流动力学改变1.1心功能与血压脓毒性休克病人由于摄入减少、血管内的液体转移进入组织间隙、血管扩张剂对毛细血管床扩张,可导致有效循环血容量减少。而过量一氧化氮(NO)产生促使血管平滑肌松弛,加上对缩血管物质反应低下,使全身血管阻力(尤其在皮肤和骨骼肌)下降,虽然经过了充分液体复苏后还经常表现为低血压。细胞因子、酸中毒对心肌的抑制作用使心脏收缩力减退,双心室扩大、射血分数降低在脓2

3、毒性休克病人中十分常见,但心肌血流灌注却并不减少。机体为了尽力保证血压水平,加强心脏泵血功能,产生心动过速,再加上双心室扩大和液体复苏,使其心输出量(CO)处于正常甚至高于正常水平。1.2肺循环脓毒性休克时肺循环的改变主要为肺微血管收缩,常有轻至中度肺动脉高压,A-V短路大量开放,肺毛细血管灌注不足,肺动脉血未经肺泡气体交换即进入肺静脉,造成通气/血流比例失调和氧弥散障碍。肺循环阻力增加不仅严重地影响循环功能,在一定程度上分隔了左、右心的功能匹配,从而在循环和呼吸两方面影响氧输送的继续提高。1.3内脏血流由于低血压,机体通过减少内脏血供的代偿机制来保证重要脏器的血供。由此将导致内脏血供减少引起

4、的系列问题。肠缺血造成肠黏膜屏障功能减弱,肠内细菌移位进入血循环致肠源性感染。Whitworth等3发现,在大鼠注入大肠杆菌后最初1h内流向小肠血流量减少27%,但与此同时大鼠的心输出量却增加了20%。激光多普勒研究表明,在脓毒症中一些内脏的微血管血流是减少的,尤其在小肠、大肠以及胃。Hurd等4发现,在脓毒症早期尽管心输出量增加了,但是流向肝脏的血流却减少了。1.4微循环改变主要为功能性分流。临床上脓毒性休克病人虽然充分增加全身氧供来纠正缺氧,但是胃黏膜pH、血乳酸水平和酸碱失衡状况并没有恢复正常,可以说上述指标更应该是反映细胞线粒体利用氧的情况所谓的细胞性56缺氧。InceC等认为,脓毒性

5、休克病人由于凝血异常、血管功能异常、细胞因子及氧自由基产生、线粒体功能异常等共同作用下导致微循环自我调节功能减弱,它有不同的血液流变学特性,可通过小动静脉直接短路使氧气在相邻近的小动静脉直接弥散、微循环“窃血”以及氧合血红蛋白解离氧气能力减弱等因素造成功能性分流,血液进入无功能静脉床和塌陷的微循环单位中(分流学说)。分流的结果使局部微循环中的氧浓度反而比静脉血氧浓度低,血液中充分的氧并未使组织中的氧浓度明显增加,进而表现为组织缺氧。2脓毒性休克血流动力学支持脓毒性休克病人虽然经过了充分的液体复苏,但仍然表现为顽固性低血压,这就促使应用血管活性药物来纠正。血管活性药物治疗的目的在于升压但要避免过

6、度缩血管,并保证内脏血流灌注。公认为将平均动脉压(MAP)升至60mmHg以上。更有一项研究7表明,MAP在6585mmHg之间波动器官血流灌注并无明显差别,因为血压提升的同时血管活性药物引起外周血管收缩将导致心输出量下降。2.1液体复苏对脓毒性休克病人血流动力学支持第一步必须进行充分液体复苏已取得全球公认。中心静脉置管或肺动脉导管对液体复苏起着越来越重要的作用,通常把中心静脉压(CVP)维持在1014mmHg之间,肺动脉楔压在1418mmHg之间作为常用的补液目标8。早期达标治疗(earlygoal-directedtherapy,EGT)是在急症室最初6h对脓毒性休克病人进行积极补液,使C

7、VP达到上述水平,若有需要再辅以血管活性药物升压,使MAP达65mmHg以上。据RiversE等9报道,早期达标治疗组的28d病死率较对照组下降了16%。2.2关于酸中毒在过去,脓毒性休克病人应用碳酸氢钠来纠正酸中毒是一种常规处理。其根据是纠正酸中毒可改善细胞功能,增加心肌收缩力及血管活性药物的活性,并且静滴碳酸氢钠本身可以起到扩充血容量作用。但是由于下列原因对碳酸氢钠的使用需重新考虑:脓毒性休克病人酸中毒只不过是组织缺氧的表现,纠正酸中毒的最好办法是恢复组织灌注。实验表明碳酸氢钠的使用并没有增加病人心输出量,也不能减少血管活性药物的需求10。碳酸氢钠进入血液可以转变成CO2和水,增加组织CO

8、2水平使pH进一步下降。因此,现在不应该常规应用碳酸氢钠来纠正脓毒性休克病人的酸中毒状况11。只有严重酸中毒才提倡利用碳酸氢钠来纠正。2.3正性肌力药物脓毒性休克病人心输出量正常或高于正常。只有在心肌收缩力严重抑制情况下心输出量下降,此时应考虑应用正性肌力药,首选多巴酚丁胺。它通常与其他血管活性药物联合使用,如去甲肾上腺素。国内黄英姿、邱12mann等14报道了小剂量多巴胺(5min-1)能增加gkg-1内脏器官血流。尽管小剂量多巴胺增加肾血流量和肾小球作者单位浙江大学医学院附属第二医院急诊科,浙江杭州310009作者简介李雷清(1978-),男,汉族,杭州市人,硕士,医师。E-mail:li

9、leiqing。 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.586莨菪碱(654-2)在解痉方面有高选择性,而副作用较小(毒性是阿托品毒性的1/20),已广泛应用于脓毒性休克中。当休克的病因难以尽快解除,经补充血容量、纠正酸中毒、强心等治疗无效,末梢循环差或有发生DIC倾向及DIC早期而血压正常时提倡早期、足量应用654-2。由于个体对莨菪类药反应性不同,应用剂量差异较大。通过观测皮肤色泽、温度、湿度、毛细血管充盈情况,甲皱微循环及眼底血管动态观察,记录单位时间尿量,以及血液流量学测定等,借此判

10、断微循环功能来指导用药。参考文献1AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference.Definitionsforsepsisandorganfailureandguide2linesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsisJ.CritCareMed,1992,20:864-8741vancesintheunderstandingofpathogenesis,cardiovasculardysfunction,andtherapyJ.AnnInte

11、rnMed,1990,113:227-24213WhitworthPW,CryerHM,GarrisonRN,etal.Hypoperfusionofthein2testinalmicrocirculationwithoutdecreasedcardiacoutputduringliveEs2cherichiacolisepsisinratsJ.CircShock,1989,27:111-12214HurdTC,DasmahapatraKS,RuchBF,etal.Redbloodcelldeforma2bilityinhumanandexperimentalsepsisJ.ArchSurg,

12、1988,123:217-22015FinkM.CytopathichypoxiainsepsisJ.ActaAnaesthesiolScandSup2pl,1997,110:87-9516InceC,SinaasappelM.MicrocirculatoryoxygenationandshuntinginsepsisandshockJ.CritCareMed,1999,27:1369-137717DavidLeDoux,MarkEAstiz,CharlesM,etal.Effectofperfusionpres2sureontissueperfusioninsepticshockJ.Crit

13、CareMed,2000,28(8):2729-273218PracticeparametersforhemodynamicsupportofsepsisinadultpatientswithsepsisJ.TaskforceoftheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine.CritCareMed,1999,27:639-66019RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisan

14、dsepticshockJ.NEnglJMed,2001,345:1368-1377110MathieuD,NeviereR,BillardV,etal.EffectsofbicarbonatetherapyrecognitionandinstitutionoftherapyarecrucialJ.PostgradMed,2002,111(3):53-56,59-60,63-64112黄英姿,邱海波,周韶霞,等.多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺及肾上腺素对严重感染患者肾功能的影响J.中国危重病急救医学,2001,13(11):686-689113李茂琴,史载祥,许继元,等.去甲肾上腺素联合多巴

15、酚丁胺对感染性休克病人胃黏膜灌注的作用J.中国急救医学,2003,23(5):342-343114Meier-HellmannA,BredleDL,SpechtM,etal.Theeffectsoflow-dosedopamineonsplanchnicbloodflowandoxygenuptakeinpatientswithsepticshockJ.IntensiveCareMed,1997,23:31-37115AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfu

16、nction:aplacebo-con2trolledrandomizedtrialJ.ANZICSClinicalTrialsGroup.Lancet,2000,356(9248):2139-2143116MartinC,ViviandX,LeoneM,etal.EffectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshockJ.CritCareMed,2000,28:2758-2765117DeBackerD,CreteurJ,SilvaE,etal.Effectsofdopamine,nore2pinephrine,andepinephrineonthesp

17、lanchniccirculationinsepticshock:WhichisbestJ?CritCareMed,2003,31:1659-1667118HolmesCL,PatelBM,RussellJA,etal.Physiologyofvasopressinrel2evanttomanagementofsepticshockJ.Chest,2001,120:989-10021 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.587危重病人的激素替代治疗荣棣君(综述),徐红华,董利军(审校)关键

18、词危重病;激素;替代治疗中图分类号R45911文献标识码A文章编号1002-1949(2004)08-0587-03严重创伤或脓毒血症的病人应激时会出现一系列神经内分泌反应和功能代谢的改变。这些变化重新调整机体的内环境的稳定,以适应和对抗应激原的作用,这在早期对机体的适应和防御保护方面有积极作用。但这种内环境的改变常常是以增加器官功能的负荷或自身防御机制的消耗为代价的(如胰岛素及其抵抗激素皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等,在应激早期时合成增加,但此后相关激素的活性降低)。因此,过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭,从而使得机体内环境明显失衡,最终导致疾病的发生或发展,

19、器官功能的衰竭,甚至休克、死亡。激素替代治疗是否可以改善危重病人的疾病本身或是应激所带来的不利影响,而产生有利的结果呢?以下简单介绍一下当前几种激素替代治疗的研究结果,来展望急性危重病人使用激素替代疗法的前景。1胰岛素危重病人即使以前没有糖尿病,临床上出现高血糖和胰岛素抵抗的现象也都非常普遍12。在脓毒血症和外伤的病人中,酶底物的运用被改变了。在病情不断恶化的病人中,外源性葡萄糖的摄入不能抑制肝糖原合成和脂肪分解的增加。这种与组织产生胰岛素抵抗相关的现象,保证了大量葡萄糖可以进入那些葡萄糖消耗量大的细胞中,如炎性细胞、免疫细胞和所有胰岛素非依赖细胞3。这样就确保了这些组织的能量供应。因此,通常

20、这种高血糖只被认为是应激时的适应性的代谢反应。但有越来越多的证据表明,在心梗、中风、脑外伤后以及其他情况下,维持正常的血糖和胰岛素治疗(或使用GIK溶液),即使运用于非糖尿病病人对限制器官损伤也有所帮助4。最近VandenBerghe等人2对危重病人进行的强化胰岛素治疗的前瞻性、随机、对照试验进一步挑战了这一传统观念。该试验显示用胰岛素滴定法经静脉严格地将病人血糖24h维持在正常水平(6.1mmol/L以下)是安全、可行的,而且可以有效减少ICU和院内死亡率以及阻止危重的多种神经疾病、菌血症、贫血、急性肾功能衰竭的发生。而即使是中等水平的高血糖(6.18.3mmol/L),也与这些并发症的高风

21、险有关。糖尿病控制与并发症试验(DCCT)显示高血糖对其微血管并发症(视网膜病变、肾病等)有潜在的长期的慢性影响,而非急性影响。长期的强化治疗所得到的益处远远超过最作者单位上海第二医科大学附属新华医院急救中心,20009219BhaveshM,Patel,DeanR,etal.Beneficialeffectsofshort-termva2sopressininfusionduringseveresepticshockJ.Anesthesiology,2002,96(3):576-582120TsuneyoshiI,YamadaH,KakihanaY,etal.Hemodynamicandme

22、tabol2iceffectsoflow-dosevasopressininfusionsinvasodilatorysepticshockJ.CritCareMed,2001,29:487-493121BollaertPE,CharpentierC,LevyB,etal.ReversaloflatesepticshockwithsupraphysiologicdosesofhydrocortisoneJ.CritCareMed,1998,26(4):645-650122AnneaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdo

23、seofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshockJ.JAMA,2002,288:862-871123DidierKeh,ThomasBoehnke,SteffenWeber-Cartens,etal.Immuno2logicandhemodynamiceffectsof“Low-dose”hydrocortisoneinsepticshockJ.AmJRespirCritCareMed,2003,167:512-520124马立芝,程尉新,盛志勇.山莨菪碱治疗感染性休克的作用及用法J.中国危重病急救

24、医学,2001,13(9):563-5641收稿日期:2004-03-25本文编辑:陈娜严格治疗期间所得到的益处5。而强化胰岛素治疗在急性危重病人中的有利影响的潜在机制还不十分清楚。长期的高血糖主要对微血管并发症产生影响。而急性高血糖本身可以影响某些吞噬细胞的免疫功能6。急性高血糖还致使血浆IL-6、TNF-浓度增高。这提示高血糖在免疫炎性反应中潜在的调节作用7。在ICU住院期间,胰岛素控制血糖的治疗降低了危重病人增高的CRP水平。而且强化胰岛素治疗组的CRP水平比传统治疗组下降的更显著。因此,强化胰岛素治疗在危重病人中的强大的抗炎作用至少在一定程度上解释了其在改善死亡率和发病率方面的影响8。VandenBerghe等人2的试验在提示用强化胰岛素疗法将