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文档简介

1、- -1 1 - -医疗机构校验申请书（适用卫生室、诊所）申请单位:主要负责人:法定代表人：登 记 号:年 月 日联系电话:申请日期表 2 2医疗机构简况- -2 2 - -中华人民共和国卫生部制- -3 3 - -医疗机构名称有效期：年月医疗机构执业许可证登记号所有制形式（1 1）国营（2）集体（3）私人（4 4）中外合资合作（5）其他（6 6）股份制（7 7）股份合作制( )隶属关系（1 1）中央属 （2 2 ）省、自治区、直辖市属（3 3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4 4 ）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5 5 ）县（旗）属 （6 6）街道办事处属（7 7）乡（镇）属 （8 8）村

2、属（9 9）其他（）主管单位名称服务对象（1 1）社会 （2 2）内部（3 3）境外人员（4 4）社会+境外人员（）主要姓名性别 男匚 女负责人出生年月个人资质最高学历占地平方米建筑平方米建筑面积中平方米面积面积业务用房面积资金总计力兀固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊 住院家庭病床巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注表 2 2医疗机构简况- -4 4 - -表 3提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本原件、复印件3身份证复印件4. 个人资质原件、复印件5. 年度监测报告 2 次/年上级主管单位 （卫生院） 审

3、核意见法人：年月日表 4校验结论登记事项校验年度：校验日期：年月日校验结果（划2）: 合格（）暂缓（）暂缓至年 月日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7.限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款卫生监督部门 审核意见经办人：法人：年 月日卫生局 审核意见经办人：法人：年 月日- -5 5 - -午夜独处，在清新的茶香中细细品味生活的淡淡的苦涩和不绝的回甘。优美文字摘抄。品人生之匆匆，岁月之迷眸。珍视现在，展望未来，长!我会更懂得品味春雨的清新和缠绵。夏阳的炽烈和奔放，秋风的萧瑟和醇厚，冬雪的冰凉和晶莹。在不同的季节品味不同的心情夏秋冬中演绎自己的精彩！漫漫品味深刻蕴涵的人生 !我会迸发自己最美丽的姿

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