从证据法学角度看《病历书写基本规范》对入院记录要求的瑕疵及对

1、从证据法学角度看病历书写基本规范对入院记录要求的瑕疵及对策    摘要从证据法学角度看， 病历书写基本规范对入院记录的要求存在病历作为证据形式上不完整的瑕疵。实行患方确认病史签名，可以有效弥补这一瑕疵，维护医院、患者及其他第三方的正当权益。但由此引起的法律相关问题，需要进一步研究。关键词 证据法学 病历书写基本规范 入院记录瑕疵卫生部2010年3月l目开始实施的病历书写基本规范(以下简称规范)对入院记录的要求及内容，作了详细规定。但从证据法学角度看。这一条款存在瑕疵。本文就此作简单讨论并介绍我院2005年以来即实行的有效对策。1 从证据法掌角度看规范关于

2、入院记录要求的瑕疵在我国医疗工作实践中，患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史和家族史等信息均由患者或其亲友(以下称患方)陈述，医师单方记录并作为诊疗的重要依据 规范第十八条要求人院记录包括上述内容。根据规范，病历(包括入院记录)是反映医务人员全部医疗活动的具有法律效力的资料可以作为认定事实的证据。从证据法学【l】的角度看。其属于书证记载了能为人所理解的与案件有关的信息 书证所记载的内容是人的一定思想的外在流露具体到入院记录中也就是患者自述的病史等信息。就书证所记载的人的思想而言，首先要审查判断书证是不是制作人的真实的意思表示是否有制作人亲笔签名、盖章或内容是否被伪造、涂

3、改。其次所要解决的是属于书证的形式证明力问题 即书证应当具有一定的形式才能证明书证所记载内容是制作人真实意思表示的证据效力。因为病历是由患者口述医生记录。这种书证的“制作人”应包括患者和医生，所以形式上应该由医生和患者共同签名。而规范对此并无规定。不具有完整的形式或不具有完整的内容都属于书证瑕疵12。在目前的医疗工作实践中入院记录只有医生签名没有患者签名换言之就是这类书证存在形式上不完整的现象从而存在瑕疵。2 规范关于入院记录要求的瑕疵造成的后果21 规范的瑕疵对医方不利患方因病情涉及隐私或未达到个人不良意图等原因隐瞒、编造一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史和家族史等信息，

4、而医方无从证实其真伪。一旦出现不良后果造成纠纷 医方又无法举证自身无过错。处于不利地位。211 患方提供虚假的一般情况造成医患矛盾 入院记录中患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地和职业等。有的患者为使用他人医疗保险、公费医疗等目的。冒用他人的姓名等信息。个别人员为达到升学或参军的目的，提供虚假的年龄等等。在医疗保险承保方或医疗管理部门调查时反称医生记录错误将责任推卸至医生造成医患矛盾。而医方往往难以举证自身无过错。212 患方隐瞒病史造成误诊导致医患矛盾 未婚女性因担心影响婚姻隐瞒性生活史、生育史；夫妻同诊时担心对方不满隐瞒不洁性行为病史：公务员因担心影响工作岗位、晋升隐瞒

5、各种病史：青少年担心影响升学、参军隐瞒慢性病史：乙肝、艾滋病人因担心受到歧视隐瞒传染病史：已参加保险患者担心保险公司核保隐瞒或者编造各种病史等情况均可能致使医生误诊造成医患矛盾。在这种情况下医方往往无法举证自身无过错处于不利地位。213 患方要求更改病史导致医患或医院与第三方矛盾 购买商业保险的患者遭到保险公司拒赔后为达到保险索赔的目的往往以医师书写病史不实为由，否认原病史记录指责医方记录错误坚决要求更改入院时陈述的病史。而更改患者人院时陈述的病史，会严重违背实际导致病历所记录的诊断、后续治疗均不合理。在这种情况下医方陷于被动，医患矛盾尖锐还有的患者为达到办理病退、诉讼、伤残或工伤鉴定等个人意

6、图编造病史。虽不影响后续诊断治疗的合理性，但有可能造成与患者有利害冲突的第三方的利益损害在这种情况下，第三方有可能与医院产生矛盾，甚至引发诉讼。22 规范的瑕疵对患方不利除上述患方原因造成的与患者信息有关的医患矛盾外医方也有可能确实记录错误在患方不知情的情况下没有及时更正，损害患者获得合理医疗或医疗保险赔偿的权利对患方不利3 对策31 要求患方确认入院记录一般情况等内容我院从20o5年开始要求住院患者一律履行病史确认程序主管医生完成“入院记录” 的书写后要将书写的病史等信息请患方阅读并签名确认。如病史叙述者是患者本人则由患者签署病史确认； 如病史叙述者是患者家属或委托人则由其家属或委托人签署病

7、史确认事宜32 改革入院记录内容完善病历管理在“入院记录” 中设置“患方病史确认签名处”统一书写内容为： “患者信息及病史记录内容真实、准确患方签名： (空格)”。将患方确认病史签名作为病历质量的重要考核指标，如未执行，则评为不合格病历。确认病史后。如患方在住院过程中要求更改病史，应由其书面说明是补充病史重新签署病史确认。原病史确认件仍随病历归档但只作为附页。患方出院后要求更改病史的，告知患方已确认病史。拒绝其要求。4 结果实行患方确认病史签名以来我院共收治近2O万余例次患者，仅出现一起患者对医师病史书写不实的投诉。在出示有其病史确认签名的病历后。患者撤回投诉。未出现因病史记录争议导致的保险公

8、司或其他第三方与医院产生的争议或诉讼。5 讨论51 规范时于入院记录的要求没有创新2002年医疗事故处理条例实施后，举证责任倒置的原则使医院面对的医疗法律环境发生重大变化。一旦发生医疗纠纷诉讼除了在医疗专业知识、技术方面需要医务人员提出证据说明自身并无过错外， 涉及到医患双方沟通、交流过程和内容的真实情况。也需要医务人员提出证据。但是如果出现医患争议患者否认病历记载的病史真实性指责医方记录失实医方则需要提供其他证据证实询问病史时患者所陈述的内容是与病历记载一致，在实践中几乎无法完成。新的规范虽然在医患沟通方面做了一些更细致的要求但从证据法学角度看，并没有创新。按照其规定完成的入院记录仍是有瑕疵

9、的书证。诉讼时医患双方都需要提供证据来证明瑕疵的存在和反驳瑕疵的存在这不仅将增加医患双方的举证负担，而且会浪费大量的人力、物力和诉讼时间。形式上不完整的病历记录在诉讼中甚至可能丧失证据效力被排除。对于医方来说，十分不利。52 患者确认病史的做法对医患双方有利521 维护了患方的知情同意权在目前的医疗工作和司法实践中都只强调了患者对医师“施与” 的诊疗措施是否合适的知情同意却忽视了患者对医师“接受” 并理解的病史信息是否与患方要表达的真实意思一致的知情同意知情同意权的履行存在不足医生记录患者病史后交由患方阅读并确认签名这一过程实际上就是医生“接受” 病史信息后将自己的理解反馈给患方，并由患方确认

10、是否为己方真实意思表达的过程。因此， 患方确认病史签名管理规定的建立，促进了医生从主观上重视对患者病史的询问和记录能更准确地为诊断和治疗疾病提供参考。这在客观上弥补了医生被动接受患者信息，患者无法了解自己的意思是否被医生准确了解的不足维护了患方的权益522 约束了患者的随意性维护了医方和第三方的权益患者出于各种目的隐瞒、更改病史，往往会伴随损害医方和第三方权益的后果发生。要求患方确认病史签名，则将隐瞒、更改病史的法律责任固定在患方 同时解决了书证形式上的不完整问题，消除了病历作为证据的瑕疵有利于医方在诉讼中履行举证责任，维护自身权益还可以有力地约束患者的随意性，维护医方和第三方的权益。53 几

11、点思考及建议(1)要求患方确认病史签名，目的是明确责任。减少争议。但是目前我国法律没有强制患方必须对病史签名确认在个别情况下。有可能出现患者拒签。造成规定空设。这一困境与患方拒签手术同意书(2008年北京朝阳医院肖志军案)类似。建议有关法律应尽快修订作出规定。(2)在患者具有完全行为能力的情况下患方确认病史签名是有效的。在患者年幼、昏迷、精神障碍等不具备完全行为能力的情况下应由其法定监护人或者委托人代行病史确认。难点在于医院并无公民身份确认或审查权力和能力，在医疗实践中如何认定代行病史确认者的监护人或委托人身份。这需要从立法和行政、执法、医疗体制改革层面进一步探索。(3)患方确认病史签名，弥补了知情同意权履行的不足。但有可能衍生出的问题是病史之外的其他医疗活动记录比如患者住院期间每天的主诉、症状、体征变化。医护人员的诊疗措施，是否都需要患者确认?我们的意见是法律应当尊重医务人员的权威性承认病历作为唯一证据的地位不应当是让所有的医疗活动都必须向患者告知要求其签字。综上所述，从证据法学角度看， 规范存在瑕疵。采取要求患方确认病史签名的对策可以有效地防范由患者人院记录内容争议引起的医疗纠纷、侵权诉讼，维护