参数在床边,我们怎么用课件

1、 参数在床边，我们怎么用? 来自血流动力学监测的临床实践浙江医院ICU 龚仕金2011-12-24 常山 参数在床边，我们怎么用? 来自血流动力学监测的临床实践您期望获得哪些信息？为什么需要血流动力学监测参数？常用血流动力学参数的临床意义血流动力学床边参数的临床实践血流动力学评价的方法CVPSwan-ganz导管picco临床表现评估容量反应性uCO或SV12-15%一般监测不同的场所，我们选择什么目标指导治疗？ 静态评价指标n脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细胞压积增高n低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低n肾脏灌注下降：尿液浓缩(尿钠低、尿

2、渗高)、与血肌酐相比血尿素氮增高、持续代谢性酸中毒动态评价指标n体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应组织灌注评价指标n乳酸及清除率，SvO2，DO2、VO2血流动力学评价指标低血容量的临床表现多数缺乏特异性低血容量可以引起心动过速，发热、疼痛和呼吸衰竭等也可以导致心动过速除大量失血(1000 m1)外，多数临床表现对于判断低血容量或脱水状态敏感性较低心肺储备功能较好的年轻人以及部分老年患者单纯依靠临床表现判定容量状态并不可靠Bellomo RCrit Care，2008，12：130临床评价肺和体循环血流动力学的正确率确定每位患者治疗目标?血流动力学监测的目的并非单纯获

3、得某些数据更为重要的是如何正确评估休克患者的循环状态，并确定血流动力学治疗目标n循环容量n灌注压力n组织灌注Bellomo RCrit Care，2008，12：130容量管理需要目标The acutely ill patientVOLUME STATUSHypervolemiaHypovolemiacomplications我们的目标optimal CO correlates with the lowest rate of perioperative complications.ARDS 亦然 ！Bundgaaard NM,et al.Acta anaesthesiol Scand.2007

4、;51(3):33d1-340Abbas SM,et al. Anaesthesia.2008;63(1):44-5174岁男性。重症肺炎、感染性休克入ICU，有COPD史因低血压接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染等治疗l机械通气，IPPV，FiO2 70%， PEEP 10cmH2O放置中心静脉导管后，监测CVP指导液体治疗nCVP 12 cmH2O，BP 112/65 mmHg，但尿量仍少20ml/h，Lac 3.17 mmol/L， SVO2 61%n决定采取补液试验：15分钟内快速静滴生理盐水250 ml复测CVP 13 cmH2O，继续补液吗？如果复测CVP 16 cmH2

5、O，还将继续补液吗？Case 1 治疗需要目标导向CVP导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则PiCCO：(Doba 5ug/kg/min，Dobu 10ug/kg/min) CO 4.1 L/min CI 2.44 L/min/m2 CVP 16mmHg PAWP18 mmHg SVV 30% ITBV I 741 ml/m2 EVLWI 7.5 ml/kg PVPI 3.1%下一步治疗临床该病人CVP 16 cmH2O，BP 85/55 mmHg，尿量仍少15ml/h，Lac 4.27 mmol/L， SVO2 59%。n下一步将如何治疗？继续补液吗？根据CVP判断右心室前负荷和(或)循

6、环容量CVP与心脏前负荷(即右室舒张末容积)呈正相关关系一般认为，nCVP低于正常值下限提示循环容量不足n而CVP高于正常值上限则提示循环容量过多Bellomo RCrit Care，2008，12：130感染性休克患者的CVP维持在812 mmHgCVP监测适用于血流动力学相对稳定患者评价循环容量状态既往健康的低血容量性休克患者进行复苏治疗时，CVP监测能够提供非常有价值的资料在某些情况下，CVP监测还可以鉴别休克类型n低血容量性休克时CVP降低n心包填塞时CVP升高Bellomo RCrit Care，2008，12：130并非意味着应将每位感染性休克患者的CVP均维持在812 mmHg范

7、围CVP与心室舒张末容积的关系n心脏顺应性影响n胸腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及心脏后负荷密切相关nCOPD患者由于肺动脉高压导致右室顺应性降低，所以即使CVP高达20mm Hg，也并不意味着循环容量过多n正常人直立时CVP即为负值，据此不能判断循环容量不足CVP并不能准确反映危重患者的左心室前负荷，而且也不能预测患者的输液反应性Bellomo RCrit Care，2008，12：130不应简单以CVP数值高低作为判断循环容量的惟一指标当对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，临床医生应当寻找其他的证据判断容量状态经典容量负荷试验n1520 min内快速输注晶体液250500 ml(

8、或等量胶体液)n每10 min监测CVP或PAWPn并根据2-5原则或3-7原则对容量状态进行评估患者心率及血压的变化趋势判断容量状态n在快速补液时，心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量CVP在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义Bellomo RCrit Care，2008，12：130血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外, 还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小无论自主呼吸或正压通气, 呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学

9、压力呼吸对压力监测的影响PEEP对压力的影响aa由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高PEEP增加时n胸內压 ，静脉回流减少n导致：Cardiac output ， BP ，PAWP 呼吸机暂时撤离或减PEEP时n胸內压, 静脉回流增加n导致：Cardiac output BP ，PAWP 体位对CVP的影响015 30 压力换能器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对 PAWP值的影响很大不适当的归零(Static response)Venous ReturnRVEDVRVSVLVEDVLVSVRespiratory Variations in LV Stroke Volum

10、eStatic Parameters vs. Dynamic ParametersPulmonary Vascular transit timePiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW每搏量变异 SVV通过对热稀释曲线的分析，可以得到这些容量参数ln c (I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc (I)PiCCO监测指标正常值及意义CI 3.5-5.5 L/min/m2 CI低于2.50 l/min/m2 时应考虑出现心衰 低于1.8 l/min/m2 并伴有微循环障碍时应考虑为心源性休克ITBI 850-1000 ml/ m2 小于低值为前

11、负荷不足，大于高值为前负荷过重GEDI 680-800 ml/m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重ELWI 3-7 ml/kg 大于高值为肺水过多，将出现肺水肿Case 274岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊室检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜 下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液常规监测所见：为什么她会出现低血压?心超检查：心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够，此时已经补液 3487 ml 低血容量? 心脏挫伤? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓损伤? ？由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡

12、状态，因此开始使用去甲肾上腺素，于是鉴于她一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管(病人已经放置了一条中心静脉导管)，结果大量补液新鲜冻血浆白蛋白CO升高补液后SVV(每搏量变异)下降调整治疗与监测来自 Case 2 的经验病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低以SVV为指导的目标治疗 Jochen Mayer， et al. Critical Care 2010 14: R18为什么SVV不能指导我？74岁男性，有冠心病、慢性房颤和心力衰竭病史因气促入住ICU，气管插管，机械通气n呼吸机设置，SIMV 12

13、，PEEP FiO2 50%，自主呼吸28次/分接下来治疗过程中需要评价容量与心功能，放置PiCCOPiCCO连续测量参数：CVP 8 mmHg，CI 1.94 L/min/m2 ，SVV 30%因SVV大、CVP低，决定补液，结果气促，大量血性痰PiCCO： CVP 8 mmHg，CI 1.94 L/min/m2 ，SVV 30% ITBV I 1471 ml/m2 ， EVLWI 15.5 ml/kg Major Limitations of Dynamic Parameters for Fluid Responsiveness AssessmentMechanical Ventilati

14、onGeneral AnesthesiaTidal vilume 8ml/kgNo arrhythmiaHR/RR 10.0Sens:70.6Spec:94.110.0Sens:82.4Spec:88.2Maizel ICM 2008ConclusionPulse pressure, aortic blood flow using esophageal Doppler, pulse Doppler and cardiac output (recorded using TEE) changes during leg raising maneuver seems to be a good inde

15、x of fluid-responsiveness in spotaneously breathing patients.Bafaqech F,Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A3442010年发表在intensive care med上的meta分析 ：不管何种通气模式何种心律，PLR引起的CO变化来预测液体反应性均是可靠的呼吸相关指标能否使患者受益？Marcel R Lopes,et al.Goal-directed fluid manag

16、ement based on pressure variation monitoring during high-risk surgery:a pilot randomized controlled trail.Critical Care,2007,11:R100结论通过测量呼吸对SV及相关指标的影响，可以准确的评估容量反应性如患者为自主呼吸、心律失常或低潮气量时，可以使用被动抬腿或呼气末阻塞试验判断容量反应性检查只是反映了患者存在正常的前负荷储备能力 只有存在低灌注的情况下，才需要扩容因此，有容量反应性，并不意味着一定要输液扩容容量反应性与扩容Case 3 20岁男性，发生摩托车祸 在入院后

17、的2-3天内神经方面的损伤没有好转入院第4天，病人出现严重的低氧血症PEEP 加压至 16压力控制通气（PCV）反比通气（IRV）22您是否对此病人进行补液治疗?低氧血症，低血压，心动过速，中心静脉压低 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVi = 1200 ml/m2 (800-1000) SVV = 10-12% (正常低于10) EVLWi = 19-23 ml/kg (正常1296 ml/kg 调整治疗 PaO2/FiO2 增加至 300 通气模式改为压力支持通气(PSV)治疗后氧合情况Case 3高CO和高前负荷可以与低血压和低CVP并存即使病人的血流

18、动力学不稳定，测量EVLW对于治疗肺水肿也有很大的帮助EVLW和氧合*Bck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙并影响气体交换功能 Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al, 1982,

19、 J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66comparison non cardiac edemar = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs.

20、 EVLW*r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologistsHalperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 %Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 %Takeda et al, 1995, J Vet Med

21、Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部X光片的对比EVLW：肺内含有的水量可以在床旁定量判断肺水肿的程度胸部X光片n常受到胸腔内渗出的影响n并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制EVLW的监测有利于发现早期肺水肿的存在在评估肺水肿方面优于胸部X线Relevance of EVLW - managementAfter: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 Management of critically ill pt by volume manage

22、ment has manyadvantage in comparision to pressure managementnShorten ventilation daysnShorten stay in the ICU daysnReduce possible complicationn (pneumonia;pneumothorax;etc)nReduce ICU costInfluence of EVLW in fluid and vasoactive therapy42例低血压或低血容量患者，测得EVLW值后，52.4%（n=22）的初始治疗方案被更改其中18例更改方案后治疗有效 Pino-Snchez F, Lara-Rosales R, et al.J Trauma. 2009 Dec;67(6):1220-4. 组织灌注休克的本质是组织灌注不足造成的细胞损伤对循环状态进行评估时，了解组织灌注情况至关重要很多医生满足于在ICU中通过多种方法对CO进行监测nCO为7 L/min并不说明组织灌注充分n即使CO仅为4 L/min，也并不一定存在组织灌注不足nCO数值本身并不反映组织灌