县总院家庭医生签约服务实施方案

1、县总院家庭医生签约服务实施方案为完善家庭医生服务模式，充分发挥在医疗卫生服务体系中的 网底作用和健康“守门人”作用，为农村居民提供质优价廉的基本 医疗卫生服务和基本公共卫生服务，根据县人民政府办公室关于 印发 县家庭医生签约服务工作实施方案(试行)的通知文件 精神，结合我县实际，特制定本实施方案。一、目的和意义家庭医生签约服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依 托，以村为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务 协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医 生团队及全科医生个人的签约，为家庭成员提供连续协调、方便 可及的基本医疗卫生服务。通过建立家庭医生签约服务制度，进 一

2、步转变农村卫生服务理念和签约模式，明确农村卫生服务机构 医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方签约，强化以家 庭医生签约积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，坚 持主动服务、上门服务，规范服务行为，提高服务水平，逐步实 现户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目 标。在现有乡村医生签约服务工作的基础上，全面推行家庭医生 签约服务工作。2017年，家庭医生签约服务覆盖率以居民户为单 位达到30%以上，重点人群家庭签约服务覆盖率达到60%以上，建 档立卡贫困户、计划生育特殊家庭签约服务实现全覆盖。到2020 年，家庭医生签约服务长效机制基本建立，签约服务人群不断扩 大，基本

3、实现家庭医生签约服务制度全覆盖。二、工作原则(-)以构建分级诊疗体系为目标。通过家庭医生制度，有 效实施与提供健康管理，科学配置与利用医疗资源，合理控制与 使用卫生费用，构建梯度有序的全县分级诊疗服务体系。(-)以夯实家庭医生服务为核心。以建立家庭医生签约服 务关系为纽带，以加强公共卫生服务为基础，以提供基本医疗与 有序诊疗服务为关键，以针对性的健康管理为重点，实现家庭医 生管健康、管服务、管费用的多重守门人作用。（三）以完善签约配套政策为支撑。加强签约服务与医保政 策、卫生资源联动，加强对医疗服务供需双方的引导与管理，完 善预约就诊、优先转诊、便捷用药、费用管理等政策，赋予家庭医 生对签约居

4、民进行健康管理与有序诊疗服务的资源与手段，使家 庭医生有能力对签约居民健康、卫生资源与费用进行有效管理。（四）以建立考核奖惩机制为抓手。明确家庭医生目标责任, 建立兼顾“服务效果”、“服务效率”与“费用管理”的考核体系 和科学考核奖励机制，提高家庭医生主动服务、适宜服务、综合 服务、健康管理、费用管理的积极性。三、签约服务内涵（一）签约服务对象。家庭医生签约服务对象为辖区内居住 半年以上的常住居民家庭，现阶段家庭医生签约服务以重点人群 为主，逐步扩展到普通人群。重点人群包括：高血压、糖尿病、 肺结核、严重精神障碍患者家庭和建档立卡贫困户、计划生育特 殊家庭、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。（二）

5、签约服务内容。以基本医疗、公共卫生、健康管理为主 要内容，围绕全生命周期的健康需求，设计1+X个性化初级签约 服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在 为普通居民提供免费的基础服务包基础上，根据居民个体化健康 状况，购买符合自身保健需求的个性化服务包，提供差异化健康 管理服务。1 .主要内容两个医共体牵头医院组织本院医师与各中心（乡镇）卫生院、 社区卫生服务中心医师和村卫生室村医开展“1+1+1”组团签约， 共同开展家庭医生签约服务。家庭医生签约服务费用由医保基金、 基本公共卫生服务经费和签约居民个人付费等分担。在落实免费“服务包”基础上开展有偿签约服务，有偿签约“服务包”中符

6、 合政策规定的项目纳入基本医保支付范围，有偿签约服务收入不 纳入绩效工资总额，主要用于人员奖励。建立家庭医生考核机制， 将签约服务人群住院率等指标纳入考核体系，并与家庭医生报酬 挂钩。(1)基本医疗服务。家庭医生服务团队为签约居民提供常见 病、多发病诊疗，合理用药及就医路径指导及适宜健康技术服务、 中医药服务，以及健康咨询、预约诊疗、疾病转诊等服务，定期 收集、更新签约家庭健康信息，提出健康评价、健康管理及健康 促进意见。(2)公共卫生服务。家庭医生服务团队为签约居民提供国家 规定的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育技 术服务。各县区可根据当地医疗卫生服务需求，在政府资金保障 的

7、前提下，提供其他免费服务项目。(3)个性化健康服务。根据居民多元化健康需求，提供个性 化服务，如家庭病床、家庭护理、专家会诊、特需健康体检、康 复理疗、中医针灸、中医药“治未病”、专项健康评估、远程健康 监测和专业健康管理等服务。2 .服务形式。原则上以“服务包”的形式落实家庭医生签约 服务内容。围绕居民全生命周期的健康需求，设计切合居民实际 需求、内容具体、突出医疗保健需求的签约服务包。签约服务包 一般分为“基础包(基本公共卫生服务为主)、初级包(基本公共 卫生服务+疾病基本诊治+较全面的专业健康体检+疾病专业诊治+ 康复指导)、特需服务包(家庭病床服务、家庭护理、专家诊治、 特需体检、康复

8、理疗、远程健康监测、健康综合评估与健康促进 管理以及口腔保健、中医针灸、中医药“治未病”等特定人群和 特殊疾病健康管理等个性化服务)。3 .服务收费。按照“合理补偿成本、略低于项目付费总价”的原则，核定 签约服务包收费。基础包（国家基本公共卫生服务项目）为免 费服务包；初级包 元/人年，其中：医保基金承担 元/人年, 从参保对象普通门诊统筹额度内列支，与普通门诊共用一个封顶 线；基本公共卫生服务项目经费承担 元/人年，从拨付基层医 疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支；签约居民个人承担 元/人年，由个人现金或医保个人账户结余资金部分支付（试行 第一年暂不收取居民个人支付的签约服务费），精准扶贫

9、医疗叠加 保险保障对象家庭医生签约服务费个人缴费部分由精准扶贫医疗 叠加保险基金承担；未参加城乡居民医保的人员由个人承担相关 费用；特需服务包收费标准由签约居民与签约服务机构协商确定。四、签约服务流程（一）预约诊疗。签约居民享有签约协议规定的相关服务和 优惠政策。签约居民在签约家庭医生团队指导下，可在签约服务 机构联合体内根据病情选择专科医师就诊；因健康需求，也可在 办理预约转诊手续后到签约服务机构联合体外的医疗机构就诊， 可接续享受签约就诊各项优惠政策。对未签约，或不经由家庭医 生团队预约转诊，自行前往签约外医疗机构就诊的，将不享有签 约服务优惠政策。（二）功能定位和绿色通道本机构家庭医生签

10、约服务团队及时为服务对象提供电话咨 询、上门访视、基本公共卫生服务和一般常见病、多发病的诊疗 服务；为转诊服务对象提供转诊服务，帮助联系、预约上级医院 的门诊挂号和住院床位，并履行转诊手续。每年对签约重点人群 进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康 行为等健康问题，提出有针对性的健康指导和干预措施。为特需 服务对象提供家庭护理、家庭病床、家庭康复指导和其他健康管 理服务。五、完善保障制度（-）签约组团服务制。建立家庭医生组团服务制，明确团 队人员组成，细化团队人员分工、强化团队人员协作，提升家庭 医生签约服务团队能力，规范开展签约服务工作。（-）签约信息公开制。在卫生院成立

11、家庭医生签约服务工 作区，将团队信息、人员组成、服务内容上墙公示，每个村卫生 所、行政村人群密集醒目位置悬挂签约服务公示牌，使签约服务 团队家喻户晓。（三）签约服务承诺制。在签约服务过程中为每户签约家庭 发放一张签约服务联系卡，对签约团队服务内容、服务形式、服 务标准公开承诺，公开接受服务对象监督，进一步提高签约服务 效果。（四）签约服务退出制。对全年不服从签约管理，越级诊疗, 管理依从性差的签约居民，建立签约退出机制，取消其各类优惠 政策，提高家庭医生签约服务的含金量。同时，对签约团队中服 务水平不高，群众满意度差或不能提供优质服务的团队成员，经 考核评定后退出签约团队，提高签约团队服务能力

12、。（五）上门巡诊服务制。建立签约责任医生定期上门制度， 对签约失能、半失能老人及有上门服务需求的签约对象开展上门 服务，提供有效居家服务及转诊服务。（六）服务绩效考核制。对家庭医生签约团队及医疗机构开 展综合考核评价，重点对双向转诊开展情况、医药费用控制、签 约居民数量、服务质量、居民满意度等纳入绩效考核，全程跟踪、 评价、考核签约服务开展情况。六、工作要求（-）高度重视，加强领导、强化责任。要落实责任，统筹 安排，分工协作，认真组织实施。把家庭医生签约服务工作纳入 绩效考核。要把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象 满意度等纳入每个乡村医生的绩效考核。卫生院将定期进行工作 督导，督导结果纳入全年考评的绩效考核。（-）深入发动，广泛宣传。要充分利用各种新闻媒介和微 信、微博和信息，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政 策与内容，让群众充分了解家庭医生签约服务的目的、意义，提 高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度，营造全社会信任、 支持家庭医生签约服务的良好氛围。同时，要及时总结推广工作 中涌现出来的好做法和好经验，大力宣传家庭医生“健康守门人” 的良好形象。（三）、完善激励措施。在人员聘用、职称晋升、在职培训I、 评先评优等方面向做出贡献的家庭医生及其团队成员倾斜，鼓励 基