基层卫生院医院感染管理质控标准

1、20XX 年基层卫生院医院感染管理质控标准医疗机构名称：类型：等级：应得分：实得分：实际得分率： %检查日期： 年 月日检查项目检查内容分值评分标准得分1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作2有 2分，无 0分2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度3有 3分，不完善 1分，无 0分一、医院感染组织5有 5 分，有但与实际不相符2分，无 0分3.有监督、有考核、有记录管理（ 15 分）4.专兼职人员经培训上岗； 对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论5有 5 分，专职人员培训2 分，院内培训 3 分，无知识培训0 分1.有手卫生管理制度2有但与实际不相符 1 分，无0 分2

2、.手卫生设施齐全、 便捷（手卫生示意图， 重点部门使用非接触式洗手8示意图 2 分、重点科室非手触式水龙头2 分、干二、手卫生管理手设施 2 分、手消剂配备充足2 分（ 15设施，有干手设施，每个病房和每个治疗车配备速干手消毒剂）分）回答完整 5 分，回答不完整2-3 分，回答不出 03.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征）5分1.配备相对固定的消毒人员3符合 3 分，不符合 0 分三、消毒隔离工作3掌握 3 分，掌握不全面1 分，不掌握0 分（ 152.掌握消毒、灭菌的概念分）3执行 3 分，执行欠规范1 分，未执行0 分3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范检查项目检查内容分值评分标

3、准得分4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序3正确 3 分，不正确1 分，无流程0 分5.掌握正确的消毒灭菌方法3掌握 3 分，部分掌握1 分，不掌握 0 分1.掌握消毒剂的选用原则， 常用消毒剂的名称、 浓度、配置方法及注意5完全掌握 5 分，其中掌握原则 2 分，浓度配置正事项确 3 分四、消毒药械管理2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配5符合 5 分，其中证件2 分，配置3 分（15 分）置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘3.盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使5符合 5 分，其中名称1 分，浓度2 分，开启时间用）时间2 分

4、五、一次性使用医1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件44 分，其中登记 2 分，证件2 分2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒4 分，其中消毒日期1 分，有效期2 分、消毒标疗用品管理符合4标记识 1 分有关规定，医院污3.做好对一次性医疗器具使用后的处置2符合 2 分，不符合0 分物处理符合要求4.医院废物分类正确， 标记明确， 有运送路线和时间安排，暂存处符合其中分类、标识 2分，有运送路线和时间安排1（15 分)5要求，医疗废弃物转运联单（三年）详实完整分，暂存处符合要求1 分，交接登记 1 分（一）产房、母婴同室 (5 分 )六、重点科室（根1.有医院

5、感染控制管理制度及微生物学监测1其中制度 0.5 分，监测 0.5分2.布局合理1合理 1分 , 部分功能欠缺 0.5分, 洁污交叉 0 分据医疗机构具有3.母婴同室有操作台、 洗浴池等， 专台专用， 各类用品一婴一用一消毒1符合 1 分，不符合0 分的重点科室情况4.无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作1符合 1分 , 其中无菌物品 0.5分 , 无菌技术 0.5分进行督导）（ 25 分)符合 1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格5.落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量10 分，完全不符合0 分检查项目检查内容分值评分标准得分（二）手术室、计划生育等(5 分)1.有医院感染控制管理制度

6、及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.室内环境严格消毒0.5符合 0.5 分，不符合 0 分3.按照手术室要求进行洗手和手消毒1符合 1 分，不符合0 分4.严格无菌技术操作1符合 1分，欠规范0.5分，不符合0 分5.物品清洗消毒处理方法正确1符合 1分，欠规范0.5分，不符合0 分6.严格无菌物品的管理1符合 1 分，不符合0 分（三）口腔科 (5 分 )1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套0.5符合 0.5 分，其中手卫生、口罩、手套任缺一项不得分3.器械消毒灭菌按照“去污染- 清洗 - 消毒灭菌”的程序

7、进行1符合 1分，欠缺 0.5 分，不符合 0分4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、1符合 1 分，未消毒0.5 分，未灭菌不得分托盘每人使用后消毒5. 器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测1符合 1 分，灭菌未监测0.5 分，不符合0 分6. 修复技工室的印模、 蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒1符合 1 分，消毒不正确0.5 分，不符合0 分方法（四）内镜室(5 分 )1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.有诊查区 , 清洗消毒区 , 储存区 , 室内环境严格消毒0.5符合 0.5分，分区不明

8、确或环境未消毒不得分3.工作人员要具备内镜清洗、 消毒知识， 查看清洗工具或工作人员实际0.5符合 0.5分，不符合 0 分检查项目检查内容分值评分标准得分操作4. 工作人员清洗、消毒时应做好个人防护0.5符合 0.5 分，不符合0 分5. 各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、 气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间1符合 1 分，设备不全0.5 分，流程不规范 0.5分，不符合 0分段6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人0.5符合 0.5分，不符合0 分检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机7.弯盘、口圈等器具一

9、人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理0.5符合 0.5分，不符合0 分8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽0.5符合 0.5分，不符合0 分的清洗、消毒程序9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录0.5符合 0.5分，无登记、未检测浓度均不得分（五）消毒供应室 (5 分 )1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证1符合 1 分，无制度流程 0.5分，无上岗证 0.5分，不符合 0分2.布局合理，分污染区、 清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行1符合 1 分，功能分区不合理0.5 分，洁污交叉 0.5分，不符合 0 分3.有各项微生物学监测0.5符合 0.5分，无生物监测0 分4.无菌室、无菌物品的管理符合要求0.5符合 0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分5.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、 有效期、 签名 1符合 1 分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名缺一项扣 0.5分，缺两项不得分6.无菌包每包应有化学指示标识1符合 1