综合医院抑郁焦虑障碍患者躯体症状与躯体疾病诊断分布研究

1、·论著·综合医院抑郁焦虑障碍患者躯体症状与躯体疾病诊断分布研究曾庆枝,何燕玲,刘哲宁,贾福军,马弘,张岚,张明园作者单位:200030上海市,上海交通大学医学院附属精神卫生中心(曾庆枝,何燕玲,张明园;中南大学湘雅二医院精神卫生研究所(刘哲宁;广东省精神卫生中心(贾福军;北京大学精神卫生研究所(马弘;四川大学华西医院心理卫生中心(张岚【摘要】目的了解综合医院门诊患者躯体症状和躯体疾病诊断特点,及其与抑郁和焦虑障碍的关系。方法抑郁和(或焦虑障碍患者的患病风险随躯体症状增多而升高OR 抑郁障碍=1.51 2.11,OR 焦虑障碍=1.75 1.87,OR 抑郁和(或焦虑障碍=1

2、.57 2.03,P 0.001;抑郁组、焦虑组及抑郁和(或焦虑组患者主诉疲倦OR 抑郁障碍=1.98,OR 焦虑障碍=1.67,OR 抑郁和(或焦虑障碍=1.88、虚弱无力OR 抑郁障碍=2.18,OR 焦虑障碍=2.14,OR 抑郁和(或焦虑障碍=1.95、失眠OR 抑郁障碍=2.85,OR 焦虑障碍=2.88,OR 抑郁和(或焦虑障碍=2.95、思维迟钝(OR 抑郁障碍=2.36、食欲不振OR 抑郁和(或焦虑障碍=1.40、情绪不稳OR 抑郁障碍=3.42,OR 焦虑障碍=3.33,OR 抑郁和(或焦虑障碍=2.10和焦虑OR 抑郁障碍=5.10,OR 焦虑障碍=5.30,OR 抑郁和(

3、或焦虑障碍=5.49的比例高于诊断阴性组,差异均有统计学意义(P 0.05;有疲倦、虚弱无力、失眠、情绪不稳和焦虑等任一躯体/情绪症状或症状叠加患者的抑郁、焦虑的患病风险高于无此主诉的患者OR 抑郁障碍=2.22 5.67,OR 焦虑障碍=2.02 4.35,OR 抑郁和(或焦虑障碍=2.13 4.15;抑郁、焦虑组患者被诊断为心血管神经官能症OR 抑郁障碍=3.81,OR 焦虑障碍=2.97,OR 抑郁和(或焦虑障碍=2.82、胃食管反流病OR 抑郁障碍=1.44,OR 焦虑障碍=1.51,OR 抑郁和(或焦虑障碍=1.46、末梢神经痛OR 抑郁障碍=1.71,OR 焦虑障碍=1.99,OR

4、 抑郁和(或焦虑障碍=1.73、胃炎OR 抑郁障碍=1.48,OR 抑郁和(或焦虑障碍=1.33、盆腔炎OR 抑郁障碍=2.17,OR 抑郁和(或焦虑障碍=1.82、心血管待查OR 焦虑障碍=1.82,P =0.003等躯体诊断的比例高于诊断阴性患者,高血压OR 抑郁障碍=0.72,OR 焦虑障碍=0.58,OR 抑郁和(或焦虑障碍=0.65、外阴阴道炎OR 抑郁障碍=0.59,OR 焦虑障碍=0.63,OR 抑郁和(或焦虑障碍=0.64和冠心病(OR 焦虑障碍=0.48的比例低于诊断阴性患者,差别均有统计学意义(P 0.05。结论有抑郁、焦虑障碍的综合医院门诊患者存在较多的主诉,且主诉的症状

5、类型呈现一定特点,症状数多且疲倦、虚弱无力、失眠、情绪不稳和焦虑等多种症状叠加时提示抑郁或焦虑障碍的可能,可作为各科医生识别抑郁或焦虑障碍的警示,并在门诊诊断时注意排除。【关键词】抑郁;焦虑;体征和症状;诊断;躯体主诉【中图分类号】R 749【文献标识码】A【文章编号】10079572(201208265606Distribution of Physical Symptoms and Diagnoses in Patients with Depression or Anxiety Disorders in General Hospitals ZENG Qing zhi ,HE Yan ling

6、 ,LIU Zhe ning ,et alShanghai Mental Health Center ,Shanghai Jiaotong University School of Medicine ,Shanghai 200030,China【Abstract 】ObjectiveTo examine the patterns of physical symptoms and diagnoses among outpatients in general hos-pitals and their relationship with depression or anxiety disorders

7、MethodsIn this cross sectional survey ,8487subjects were·6562·0.001,and anxiety(ORdepression =5.10,ORanxiety=5.30,ORdepression/anxiety=5.49,P0.001than those without,with statis-tically significanceThe risk of depression or anxiety disorder was significantly higher in outpatients with coexi

8、sting physical symptoms(fatigue,weakness,or insomniaand mental symptoms(instable mood or anxietythan in those with none of thesymptoms(ORdepression =2.22 5.67,ORanxiety=2.02 4.35,ORdepression/anxiety=2.13 4.15,P0.001Patients withdepression or anxiety were more frequent to have physical diagnosis of

9、cardiovascular neurosis(ORdepression =3.81,ORanxiety=2.97,ORdepression/anxiety =2.82,P=0.0010.025,gastroesophageal reflux disease(ORdepression=1.44,ORanxiety=1.51,ORdepression/anxiety =1.46,P0.001,peripheral neuralgia(ORdepression=1.71,ORanxiety=1.99,ORdepression/anxiety=1.73,P0.001,gastritis(ORdepr

10、ession =1.48,ORdepression/anxiety=1.33,P=0.004 0.021,pelvic inflammatory disease(ORdepression=2.17,ORdepression/anxiety =1.82,P=0.005 0.027or cardiovascular unknown origin(ORanxiety=1.82,P=0.003thanthose without,while diagnosis of hypertension(ORdepression =0.72,ORanxiety=0.58,ORdepression/anxiety=0

11、.65,P=0.0000.013,coronary heart disease(ORanxiety =0.48,P=0.021,and vulva vaginitis(ORdepression=0.59,ORanxiety=0.63,ORdepression/anxiety=0.64,P=0.000 0.005were significantly less frequentConclusion Outpatients with depression/anxiety disorders have more complaints,which usually show certain feature

12、sThey tend to have multiple symptoms and are often coexist with physical and mental symptoms such as fatigue,weakness,insomnia,instable mood,or anxiety,which may serve as an a-lert for depression or anxiety disorder【Key words】Depression;Anxiety;Signs and symptoms;Diagnosis;Physical complains抑郁和焦虑障碍是

13、一类高患病率的精神障碍,常以躯体症状为主要临床表现之一。研究显示,近一半的抑郁和焦虑障碍患者通常以躯体症状为主诉在综合医疗机构就诊12,80%以上的抑郁和焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状36。虽然随着生物心理社会医学模式的建立与发展,综合医院中心理问题与躯体疾病之间的内在联系逐渐受到关注6,但在实际工作中由于非精神专科医生缺乏诊断和处理心理疾病的培训和工作经验,缺乏对心理或精神问题特别是以躯体症状为主诉的心理或精神问题的识别能力7,此类患者常被漏诊、误诊,从而延误治疗。本研究通过对综合医院门诊患者的调查,探索就诊于综合性医疗机构非心理/精神专科的抑郁和焦虑障碍患者的躯体主诉和症状特点,

14、以及非专科医生的诊断特点,为非精神专科机构中更好地识别此类患者提供线索。1对象与方法1.1调查对象选择上海市、广州市、成都市、北京市和长沙市各3家、共15家三级甲等综合医院的心血管科、消化科、神经科和妇科门诊为研究点。以2007年47月所有来研究点就诊的年龄18岁、意识清楚、能独立回答问题并知情同意的患者为调查对象。设计调查样本8000例,各调查点平均分配。采取序贯入组的方法,至该调查点样本量完成为止。排除在先前的调查日内已接受过筛查的患者,或因精神或躯体功能严重障碍不能完成调查的患者。本研究共发放调查表格11260份,有8492例对象接受并完成了筛查,剔除5例年龄18岁不符合入组标准者,共有

15、8487例对象(75.4%进入研究。1.2调查工具与内容1.3调查方法本研究为多中心、大样本、横断面调查。所有调查对象先接受HADS筛查,然后在所就诊科室医生处就诊。接诊医师在不知道筛查结果的情况下完成诊疗并填写诊疗情况登记表。诊疗结束后,HADS评分8分的患者接受精神科医生的MINI诊断性访谈11。以完成HADS筛查和诊疗情况登记表的8487例为全样本分析集。由于筛查阳性的4172例中只有2456例(58.9%完成了精神科访谈且有明确的诊断结果(其中865例诊断为焦虑或抑郁。分组比较时,诊断阴性组仅纳入HADS筛查阴性和筛查阳性但精神科诊断阴性的对象(共5906例:筛查阴性4315例,筛查阳

16、性但精神科诊断阴性1591例,诊断阳性组共865例,即诊断为抑郁和(或焦虑的患者进一步细分为抑郁组(640例和焦虑组(445例,而筛查阳性而未完成诊断访谈的对象未纳入,因此共有6771例对象纳入分组比较分析集。调查中部分信息有缺漏,统计时按照实际回答人数计算。具体见图1。·7562·间比较时非正态分布采用非参数检验,分类资料用2检验,不符合2条件者采用确切概率法 。图1调查流程图Figure1Investigation flowchart 2结果1.39,P=0.238;2=8.93,P=0.258。2.2患者主诉和症状及相关特点表1各组前五位躯体主诉Table1The t

17、op5physical complains in outpatients4.2%、30.3%、32.3%,均高于诊断阴性组(22.9%,差异有统计学意义(2=12.27 39.04,OR=1.46 1.74,P0.001,见表2。2趋势检验显示,抑郁或焦虑障碍的患病风险随症状数目增多而升高抑郁组、焦虑组、抑郁和(或焦虑组患者与诊断阴性组比较的2趋势·8562·CI(1.00,2.04、1.74倍95%CI(1.09,2.76和1.87倍95%CI(1.40,2.49,抑郁和/或焦虑障碍的风险分别为1.57倍95%CI(1.31,1.88、1.60倍95%CI (1.24,2

18、.07、1.89倍95%CI(1.34,2.66和2.03倍95%CI(1.652.51。3.8%,2=5.10,OR= 1.40,P=0.043,主诉经期紊乱的比例低于诊断阴性组,差异有统计学意义(6.6%和4.5%,2=5.76,OR=0.66,P =0.016;抑郁组患者主诉思维迟钝的比例高于诊断阴性组,差异有统计学意义(1.9%和0.8%,2=7.37,OR=2.36, P=0.007;焦虑组患者主诉心悸的比例与诊断阴性组间差异无统计学意义(10.0%和7.5%,P=0.059;其他主诉在诊断阴性组和各诊断阳性组间的差别均无统计学意义(P0.05,见表3。表2躯体症状的数目与抑郁和焦虑

19、诊断的关系Table2Association between number of physical symptoms and depression or anxiety disorders组别例数*症状数目xs M(QrMW值P值症状3条的比例(%2值P值OR(95%CI表3躯体症状的种类与抑郁、焦虑障碍的关系Table3Association between type of physical symptoms and depression or anxiety disorders组别例数*疲倦n(%2值OR(95%CI虚弱无力n(%2值OR(95%CI失眠n(%2值OR(95%CI情绪不稳n

20、(%2值OR(95%CI诊断阴性组5727383(6.7138(2.4162(2.852(0.9组别焦虑n(%OR(95%CI思维迟钝n(%2值OR(95%CI食欲不振n(%2值OR(95%CI经期紊乱n(%2值OR(95%CI心悸n(%2值OR(95%CI诊断阴性组20(0.347(0.8220(3.8380(6.6431(7.5综合5项两组有统计学差异的主诉即3个躯体主诉(疲倦、虚弱无力、失眠和2个情绪主诉(情绪不稳、焦虑进一步分析发现:仅有其中1项躯体主诉、仅有其中2项躯体主诉、仅有其中1项情绪主诉以及情绪主诉和躯体主诉共存时,抑郁和(或焦虑的患病风险分别是无此5项任何主诉的2.13倍9

21、5%CI(1.75,2.59、3.86倍95%CI (2.22,6.72、4.04倍95%CI(2.50,6.52和4.15倍95%CI(1.99,8.64。其中:抑郁障碍的患病风险分别是无此5项主诉的2.22倍95%CI(1.79,2.77、3.61倍95%CI(1.91,6.81、3.82倍95%CI(2.22, 6.60和5.67倍95%CI(2.72,11.84;焦虑障碍的患病风险分别是无5项主诉的 2.02倍95%CI(1.55, 2.63,3.90倍95%CI(1.93,7.89、4.48倍95%CI (2.49,8.05和4.35倍95%CI(1.74,10.84。·9

22、562·组患者被诊断为“心血管科待查”的比例与诊断阴性组间差异有统计学意义(6.9%和3.9%,2=8.56,OR=1.82,P =0.003。诊断阳性各组患者被诊断为高血压(9.8% 11.9%和外阴阴道炎(9.7% 10.5%的比例均低于诊断阴性组(高血压15.9%,外阴阴道炎15.5%,差异均有统计学意义(2=6.22 13.86,OR=0.58 0.72,P=0.013 0.000。焦虑障碍患者被诊断为冠心病的比例低于诊断阴性组,差异有统计学意义(2.5%和5.0%,2=5.31,OR= 0.48,P=0.021。其他门诊诊断的分布在各组间的差异均无统计学意义(P0.05,见

23、表4。表4躯体诊断与抑郁焦虑诊断的关系Table4Association between physical diagnosis and depression or anxiety disorders组别例数*心血管神经官能症胃食管反流病n(%2值OR(95%CI末梢神经痛n(%2值OR(95%CI胃炎n(%2值OR(95%CI盆腔炎n(%2值OR(95%CI诊断阴性组572728(0.5800(14.3857(15.3472(8.467(1.2抑郁和(或焦虑组组别心血管科待查n(%2值OR(95%CI高血压n(%2值OR(95%CI冠心病n(%2值OR(95%CI外阴阴道炎n(%2值OR(95

24、%CI3讨论3.1近年来国内大型临床流行病学调查显示综合医院门诊抑郁和焦虑障碍的患病率约为10%1112,多数患者以躯体主诉在综合医院就诊1。Kroenke等7比较了综合医院患者躯体症状与心理障碍之间的关系,发现大多数抑郁、焦虑障碍患者伴有明显的躯体症状,且抑郁和焦虑障碍的患病率随躯体症状的增加而升高。本研究亦有类似结果,有抑郁、焦虑障碍的患者其躯体症状数目明显多于无抑郁或焦虑障碍者。而且,当躯体症状数目增多时,抑郁、焦虑障碍的患病风险明显增加(OR抑郁障碍从 1.51增加至 2.11,OR焦虑障碍从 1.75增加至1.87。本研究还发现某些躯体症状如疲倦、虚弱无力、失眠、思维迟钝、食欲不振在

25、抑郁和焦虑障碍患者中尤为突出。当躯体症状之间叠加,或躯体症状与情绪症状叠加时,抑郁、焦虑障碍的患病风险明显增加(OR抑郁障碍OR焦虑障碍3.2综合医院患者抑郁、焦虑障碍的高患病率以及患者的求医方式决定了综合医院在提供精神卫生服务方面的重要地位,但与其地位不相匹配的是其服务水平:精神卫生问题特别是焦虑和抑郁的低识别率在综合医院普遍存在。何燕玲等11发现综合医院只有8.5%抑郁、焦虑患者得到精神科就诊的建议, 6.4%的就诊者给予了精神科药物。相关误诊调查显示:综合医院抑郁和焦虑的误诊常见,且主要以消化、心血管、内分泌、神经内科疾病为主1617。本研究发现综合医院门诊诊断亦有特点:一些诊断如“心血

26、管神经官能症”、“末梢神经痛”、“胃食管反流病”、“胃炎”、“盆腔炎”等在抑郁、焦虑障碍患者中更常见,焦虑障碍患者诊断为“心血管待查”的比例接近无焦虑患者的2倍;而“高血压”、“冠心病”和“外阴阴道炎”在没有抑郁、焦虑障碍的患者中更高。尽管本研究没有做专题调查,无法排除是误诊还是共病,但作为医务工作者不能不重视这些诊断名称的背后意义。有研究显示,综合医院非精神专科医生面对惊恐障碍患者的各种检测正常结果时,常常解释为“没病”、“神经官能症”或“冠心病”15,17。无论是误诊、共病还是待查,如果没有正确的诊断,给患者带来的结果无一不是辗转于各大医院反复求诊和检查、贻误病情以及由此引起的额外的经济和

27、心理负担18。3.3Kirmayer等4的研究显示,以心理症状为主诉的患者,内科医生诊断为焦虑或抑郁的正确率为77%,但以躯体症状为主诉的正确率仅为22%。因此,医患双方对躯体症状的共同关注会降低抑郁和焦虑障碍的识别率。我国由于医学发展等原因,非精神专科医生对抑郁和焦虑障碍的识别率较低11。本研究希望通过综合医院抑郁和焦虑障碍患者躯体症状与躯体诊断特点的分析,帮助非精神专科医生通过患者的主诉和本科疾病诊断,提高对抑郁、焦虑障碍的警觉性和识别能力,促进对整个医学服务模式的思考:如何提高公众的精神卫生知识水平和精神卫生素养;如何在医学教育体系中加强精神卫生知识和技能的培训;如何在综合医院拓展精神卫

28、生服务以及推广简易的精神科筛查工具;如何促进联络会诊医学的发展等,从而促进服务提供者和接受者双方共同努力,及时发现和治疗综合医院内以躯体主诉为主的心理/精神健康问题。·0662·· 2661· 参考文献 1 Kroenke K The interface between physical and psychological symptoms J Prim Care Companion J Clin Psychiatry，2003，5 （ 7 ） ： 11 18 2 van Boven K，Lucassen P，van Ravesteijn H，et al

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