新生儿液体疗法和胃肠道外营养

1、新生儿液体疗法和胃肠道外营养新生儿液体疗法和胃肠道外营养广州市儿童医院新生儿科广州市儿童医院新生儿科 周伟周伟 一几种混合溶液的简易配制一几种混合溶液的简易配制 加入的溶液加入的溶液溶液种类溶液种类 5%GSGS 10%NaClNaCl 5%NaHCO32: :1等张含钠液等张含钠液 500 30 472: :3: :1液（液（1/2张）张） 500 15 244: :3: :2液（液（2/3张）张） 500 20 332: :6: :1液（液（1/3张）张） 500 10 161: :4液（液（1/5张）张） 500 10 *2: :1等张含钠液：等张含钠液：2份份NS和和1份份1.4%Na

2、HCO3 *1: :4液：液：1份份NS和和4份份5%GS二常用溶液的含钠（钾）量二常用溶液的含钠（钾）量 血浆血浆 0.142 mmol/ml0.9%氯化钠氯化钠 0.154 mmol/ml10%氯化钠氯化钠 1.71 mmol/ml5%碳酸氢钠碳酸氢钠 0.6 mmol/ml1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 0.167 mmol/ml11.2%乳酸钠乳酸钠 1 mmol/ml10%氯化钾氯化钾 1.34 mmol/ml三几种溶液渗透压的简易估计三几种溶液渗透压的简易估计 1%GS 1%GS 50 mOsm/L 50 mOsm/L 1%KCl 1%KCl 236236 mOsm/L mOsm/L 1

3、%NaCl 1%NaCl 340 mOsm/L 340 mOsm/L 1%Ca-G 1%Ca-G 34.5 mOsm/L 34.5 mOsm/L 1%1%氨基酸氨基酸 100 mOsm/L100 mOsm/L1%1%脂肪乳脂肪乳 131316mOsm/L16mOsm/L *液体张力液体张力：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比*血浆渗透压血浆渗透压：可反映细胞外液的张力：可反映细胞外液的张力 新生儿正常值新生儿正常值270290mOsm/L 生后一周后可用下列方式：生后一周后可用下列方式： 血浆渗透压血浆渗透压=5+1.86Na+(mmol/L)+2.8BuN

4、(mg/dl) +血葡萄糖值血葡萄糖值(mg/dl)/18 四新生儿不同日龄液体需要量（四新生儿不同日龄液体需要量（ml/kgml/kg） 日龄日龄 1000g 1500g 2500g 2500g1 100 80 60 402 120 100 80 603 140 120 100 804 7 140180 120180 100150 100150第第24周周 140200 130200 120160 100160 四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量 监测血钠监测血钠 如血钠如血钠133143mmol/L，按每天需要量给予；，按每天需要量给予； 血钠血钠145mmol/L，增加

5、，增加20ml/kg.d再复查再复查; 血钠血钠133mmol/L，减少，减少20ml/kg.d。 四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量 监测体重监测体重 新生儿在生后新生儿在生后710d d有生理性体重下降，为有生理性体重下降，为出生体重的出生体重的710%，每日下降可按，每日下降可按1%1%算，算，VLBWIVLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的23%( (总下降值可达总下降值可达1020%) )。输液前首先计算。输液前首先计算当日应有体重，即出生体重减去生理性体重下降当日应有体重，即出生体重减去生理性体重下降值；以当日应

6、有体重为基础，测得当日体重较应值；以当日应有体重为基础，测得当日体重较应有体重增加，提示前有体重增加，提示前1 1天输入液体过多；较应有天输入液体过多；较应有体重减少，提示前体重减少，提示前1 1天入量不足；恰是当日应有天入量不足；恰是当日应有体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。 四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量 根据体重、尿量、尿渗透浓度、病史、体征，调根据体重、尿量、尿渗透浓度、病史、体征，调整每日静脉输液量整每日静脉输液量 *使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是 调节摄入液体和电解质的

7、可靠依据。调节摄入液体和电解质的可靠依据。 *新生儿肾溶质负荷范围为新生儿肾溶质负荷范围为1530mmol/kg.d *安全的尿渗透浓度宜维持安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右左右 *尿量尿量= =溶质负荷溶质负荷/ /尿渗透浓度尿渗透浓度四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量 正常生理需要量的估计可按能量需要计算，一般正常生理需要量的估计可按能量需要计算，一般按每代谢按每代谢100kcal能量需水能量需水100150ml。 * *小早产儿生后小早产儿生后10d内基本无体重增长，生理需内基本无体重增长，生理需 要量按尿量、要量按尿量、( (大便丢失大便丢失) )加不显性

8、失水计算。加不显性失水计算。 * *早产小婴儿生后早产小婴儿生后3d内每内每h尿量尿量13ml/kg，4d后后 每每h 45ml/kg（新生儿尿量（新生儿尿量50100ml/kg.d， 2.54 ml/kg.h），生理需要所指尿量应按小儿），生理需要所指尿量应按小儿 实际排出的尿量计。实际排出的尿量计。四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量 * *一般情况下新生儿不显性失水一般情况下新生儿不显性失水0.71.6ml/kg.h * *胃肠道排出水分胃肠道排出水分510ml/kg.d * *光疗时大便稀薄，水分可增至光疗时大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d * *腹泻时可增至腹泻

9、时可增至3040ml/kg.d 四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量暖箱中早产儿的不显性失水量（暖箱中早产儿的不显性失水量（ml/kg.dml/kg.d） 日龄日龄 出生体重出生体重(kg)(kg) 0.75 1.0 1.25 1.5 1.75 2.007 100 65 55 40 20 1514 80 60 50 40 30 20 注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水5070% 五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(一一)钠需要量钠需要量 足月儿第足月儿第1d尿量少，排出的尿量少，排出的 电解质不多，补充电解质不多，补充液体时可

10、以不给电解质，以后钠的需要量在足月液体时可以不给电解质，以后钠的需要量在足月儿约儿约23mmol/kg.d。早产儿约。早产儿约35mmol/kg.d . 稀释性低钠血症稀释性低钠血症(如早产儿如早产儿SIADH)时，主要是清时，主要是清除体内过多的水分除体内过多的水分. 体内过剩水量体内过剩水量(L)=(140血清钠血清钠)mmol/L0.7 体重体重(kg)140mmol/L 五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量 失钠性低钠血症时，失钠性低钠血症时，所需钠量所需钠量(mmol/L)=(140血清钠血清钠) (mmol/L)0.7体重体重(kg) ，先给计算量，先给计算量的的1/2，根据治

11、疗后的反应决定是否继续补充及，根据治疗后的反应决定是否继续补充及其剂量，一般在其剂量，一般在2448h补足。若发生明显症状性补足。若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用低钠血症需紧急处理，应用3%氯化钠静脉滴注，氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到使血清钠较快恢复到125mmol/L(提高速度为提高速度为1mmol/L.h). 所需所需3%氯化钠氯化钠(ml)= (125血清钠血清钠) (mmol/L)0.7体重体重(kg) 0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol) 五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(二二)钾的需要量钾的需要量 新生儿出生后由于红细胞破坏，血钾偏高，新生儿出生后

12、由于红细胞破坏，血钾偏高， 因此生后因此生后12天内液体治疗可不给钾外，以后天内液体治疗可不给钾外，以后 钾的需要量为钾的需要量为12 mmol/kg.d。肠外营养新生。肠外营养新生 儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。 缺钾时每日补充量约缺钾时每日补充量约45mmol/kg.五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(三三)钙的需要量钙的需要量 每天每天0.51.5mmol/kg。在长期全肠道外营养。在长期全肠道外营养 (TPN)时，要求时，要求3mmol/kg.d (120mg/kg.d)钙钙 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1ml=0.22mmol(=9m

13、g)钙钙五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(四四)其它其它 镁的需要量镁的需要量 0.250.5 mmol/kg.d(25%硫酸镁硫酸镁) 磷的需要量磷的需要量 13mmol/kg.d(磷酸钾溶液，磷酸钾溶液，2ml/支含支含6mmol磷磷) 氯的需要量氯的需要量 412 mmol/kg.d 六新生儿等渗性脱水液体及钠六新生儿等渗性脱水液体及钠/ /钾补充量钾补充量 脱水程度脱水程度 累积损失量累积损失量 总补液量总补液量 补钠补钠(钾钾)量量 ml/kg.d ml/kg.d mmol/kg.d轻度轻度(35%) 3050 120150 510 (15)中度中度 (510%) 50100

14、 150200 1015 (26)重度重度 (1015%) 100150 200250 1520 (26) 注：体重注：体重70kcal/kg.d，蛋白质，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生，早产儿生 长可达宫内生长速度。长可达宫内生长速度。 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%， 脂肪脂肪35%，碳水化合物，碳水化合物50%。九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注（一）葡萄糖（一）葡萄糖 早产儿葡萄糖输入速度应从早产儿葡萄糖输入速度应从46mg/kg.min (68g/kg.d)开始，足月儿从开始，足月儿从68mg/kg.min (12g

15、/kg.d)开始，渐增至开始，渐增至1214mg/kg.min。 用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过 12.5%，应监测血糖。，应监测血糖。 如用如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛时仍有高血糖，可慎用胰岛 素素0.010.05U/kg.h。九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注 输糖过程中，血糖不应输糖过程中，血糖不应 7mmol/L(125mg/dl)， 倘若无糖尿，血糖允许高达倘若无糖尿，血糖允许高达10mmol/L。当血糖。当血糖 8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压时可能致渗透性利尿，血浆渗透压 增高，脱水甚至颅内出

16、血。增高，脱水甚至颅内出血。 以葡萄糖供给的热能不宜超过以葡萄糖供给的热能不宜超过50 kcal/kg.d。 每每g葡萄糖提供葡萄糖提供3.4kcal热量。热量。九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注（二）氨基酸（二）氨基酸 1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d， 以后每天增加以后每天增加0.250.5g/kg.d同时给同时给50kcal/kg.d 非蛋白热卡；非蛋白热卡； 1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增，以后每天增 加加0.51.0g/kg.d，至足量，至足量2.53g/kg.d，同时给，同时给 7090kc

17、al/kg.d非蛋白热卡。非蛋白热卡。 九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注 配成配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。氨基酸溶液输入。 每每g氨基酸提供氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于热。氨基酸营养价值在于 供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮 源，而非作为供给机体能量需要。源，而非作为供给机体能量需要。 葡萄糖供热量葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。时应开始用氨基酸。 蛋白质高于蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因可早期出现胆汁淤积，因 此胃肠外营养液中蛋白质不应超过此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3

18、.0g/kg.d。 氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注（三）脂肪乳剂（三）脂肪乳剂 1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐受每天增加如能耐受每天增加0.250.5g/kg.d，直至，直至23 g/kg.d； 1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增，以后每天增加加0.51.0g/kg.d，至，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖与氨基酸、葡萄糖混合后混合后24h平均连续输入。对平均连续输入。对VLBWI输注速度输注速度不应不应0.12g

19、/kg.h。 九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注 10%Intralipid: 1g=11Kcal 20%: 1g=10Kcal 双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。时，体内蛋白质含量也增加。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝点是发生并发症的危险性较小，

20、如高血糖症、肝脂肪变性、脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。缺乏等。 九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注 FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险， 故认为如胆红素故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应新生儿应 用脂肪乳应用脂肪乳应1g/kg.d，也有人认为静脉输入小量，也有人认为静脉输入小量 脂肪乳可能增强光疗的作用。脂肪乳可能增强光疗的作用。 静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中 性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细性脂肪抑制免疫功

21、能，血小板降低，中性粒细 胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内 容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导 致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注 影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？ 作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄 膜避光。膜避光。十维生素与微量元素的补充十维生素与微量元素的补充 水溶性维生素水溶性维生素水乐维他水乐维他-N(Soluvita-N)，用量

22、，用量1ml/kg.d。 脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特维他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在1824h内输注，用量内输注，用量34ml/kg.d，最大不超过，最大不超过10ml/d。 微量元素微量元素派达益儿（派达益儿（Ped-el），含），含6种微量元种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，素及钙、镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本可满足基本需要量。需要量。 十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法 （一）输注途径（一）输注途径中心静脉途径中心静脉途径 *经锁骨下、颈内、颈外或

23、股静脉置入一根特经锁骨下、颈内、颈外或股静脉置入一根特殊导管，直至上腔或下腔静脉水平，置管后即殊导管，直至上腔或下腔静脉水平，置管后即摄摄X线正位胸片定位，并固定好导管。线正位胸片定位，并固定好导管。 *锁骨下静脉置管一般可保留锁骨下静脉置管一般可保留36个月，经股静个月，经股静 脉置管可保留脉置管可保留2周以上。周以上。周围静脉途径周围静脉途径经周围到中心静脉途径（经周围到中心静脉途径（PICC）十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法（二）输注方法（二）输注方法时间时间持续输注持续输注：将：将1d的营养液在的营养液在24h内均匀输入内均匀输入 *因血清胰岛素持续处于高水

24、平，脂肪和糖原因血清胰岛素持续处于高水平，脂肪和糖原 合成增加，易导致脂肪肝、甚至肝功能异常。合成增加，易导致脂肪肝、甚至肝功能异常。循环输注循环输注：使输注时间由：使输注时间由24h缩短至缩短至1218h *不适用于心功能差、感染或代谢亢进者。不适用于心功能差、感染或代谢亢进者。 十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法（三）输注方法（三）输注方法成分成分全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture, TNA) 在无菌操作台上将在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类、氨天静脉营养所需的糖类、氨 基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各基酸、脂

25、肪、电解质、微量元素及维生素等各 种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静 脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。 十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法*配制顺序配制顺序 将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡 萄糖溶液后放入营养袋；萄糖溶液后放入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋， 边放边轻轻混匀。边放边轻轻混匀。 十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道

26、外营养输注途径和方法*优点优点 减少各营养液污染机会减少各营养液污染机会各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更 好代谢、利用，提高营养支持的效果好代谢、利用，提高营养支持的效果减少并发症的发生减少并发症的发生简化输液过程，便于护理简化输液过程，便于护理溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化TNA总渗透压可降至总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近，接近 10%GS，减少血栓性静脉炎，减少血栓性静脉炎十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法*临床使用时注意事项临床使用时注意事项室温下室温下TNA2

27、4h内脂肪颗粒不被破坏，主张现内脂肪颗粒不被破坏，主张现 用现配用现配;高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性;氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用;十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法 电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总 浓度浓度150mmol/L，镁离子浓度，镁离子浓度3.4mmol/L，钙，钙 离子浓度离子浓度1.7mmol/L; 混合液中葡萄糖最终浓度为混合液中葡萄糖最终浓度为10%20%，有利于，有利于 混合液稳定混合液稳定; TNA中不要加入其它药物中不要加入其它药物.十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法将含有葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素将含有葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素及水溶性维生素的营养液置于一容器，脂肪及水溶性维生素的营养液置于一容器，脂肪乳及脂溶性维生素置另一容器，以乳及脂溶性维生素置另一容器，以Y型管连型管连接，用输液泵输入。接，用输液泵输入。 十二十二胃肠道外营养禁忌症胃肠道外营养禁忌症 严重败血症、严重败血症、NEC等应在使用抗生素等使病情等应在使用抗生素等使病情稳定后再用。稳定后再用。 代谢性酸中毒必须先纠正。代谢性酸中毒必须先纠正。 循 环 衰