动态心电图在儿科领域的应用

1、动态心电图在儿科领域的应用【关键词】 心电描记术，便携式；儿科动态心电图（DCG）又称Holter监测。它是用随身携带的微型心电监测仪将心脏产生的电位变化记录下来，输入计算机分析处理，然后由激光打印机打印出心电波型及数据。随着电子计算机技术的飞速发展，DCG仪的记录器越来越小，功能也有了很大改进，应用范围也从成人延至儿童。现就DCG在儿科领域的应用进行综述。1 与常规心电图(ECG)比较 常规12导联心电图是常用的检查方法，但仅描记数十秒钟，获得50100个心动周期的心电描记资料，所得信息有限。DCG能1次记录24h内十几万个心动周期的心电信息，并可动态改变，确定心律失常的性质及严重程度和变化

2、规律。张璐定等报道1116例临床疑诊为病毒性心肌炎的患儿，DCG阳性发现率为78.95%，而ECG为30.6%。对阵发性室上性心动过速，ECG发现2例，而DCG发现10例。白梅等报道257例确诊为病毒性心肌炎的患儿，DCG阳性发现率为84.2%，而ECG为52.3%。其中26例ECG未发现异常，而DCG则发现了不同种类的早搏。总之，DCG可检出一过性或潜在性威胁生命的严重心律失常，对心律失常的检出率远比普通心电图为高。2 DCG的适应证2.1 确定患儿不适症状如心悸、气短、眩晕等的性质 引起心悸的原因主要有：心律失常；心脏本身病变（各种原因引起的心脏扩大，心衰）；心外因素（如甲亢、贫血和发热等

3、）；心脏神经官能症。找出原因、及时治疗是消除心悸的关键。窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等缓慢性心律失常和心房颤动、室上性心动过速等快速性心律失常，在临床上常以头昏、晕厥、心悸为主要表现，在心悸发作时，如能记录到心律失常波形，则此不适与心律失常有关；如未记录到心律失常波形，则与心律失常没有直接关系，可以排除不适由心律失常引起。有资料显示3，以胸闷、心悸或心前区不适就诊最终诊断为心脏病变的约10%，更多的是精神或心理方面的原因。瞿绪光等4对29例有上述症状的患儿进行DCG检查，仅1例为间歇性预激综合征并室上性心动过速发作，症状与心律失常有关。孙梅朵报道53例有晕厥史患儿，常规心电图有窦性心动

4、过缓、度房室传导阻滞，而Holter监测时虽无症状，但检出窦性停搏、度房室传导阻滞，故考虑晕厥与心脏因素有关。2.2 对发作性心律失常进行定性、定量分析，并对心律失常患儿的危险性进行评价 贾旭林等报道622例无症状早搏患儿，ECG仅示单纯性早搏，而DCG显示室早分级在Lown分级3级以下，房性早搏在Kleiger分级3级以下，21例患儿于活动后早搏明显减少或消失。当DCG提示有多源性早搏或RonT现象时，提示危险性高。2.3 确定有无心肌缺血 诊断心肌缺血的标准是7：ST段水平或下斜型压低1mm，持续时间1min，2次缺血发作之间1min。DCG能连续记录ST段的变化，提供心脏活动的长时间大样

5、本结果，反映心肌缺血改变。李晨曦报道841例心肌炎中检出心肌缺血者20例(占48.8%)，5例心肌病检出心肌缺血3例，对诊断和治疗具有一定的参考价值。2.4 选择安装心脏起搏器的适应证，评定起搏器的功能，观察起搏器引起的心律失常 很多患儿的心律失常为间歇性发作，常规心电图记录时间短，很难捕捉并确定心律失常的类型，而且患儿最低心率失常未能记录，也不能反应全天心率变化情况，因而临床上不能用常规心电图作为患儿是否要安装起搏器的依据。DCG能全面评价患儿心率变化，同时能监测最低心率，因而对无或仅有头昏等症状、患有高度房室传导阻滞的患儿，应把DCG作为术前必要的检查，然后把检查结果作为判断患儿是否需要安

6、装起搏器的重要参考依据之一9。DCG易于发现不起搏和间歇起搏，如起搏电信号间歇带动或完全不能带动心房、心室，以致脉冲后仅部分继以相应的P波或QRS波群，为起搏功能不良，多为电极与心内膜接触欠佳或与导管电极漂移有关。如发现起搏频率减低，提示起搏器电池耗竭。对于高度房室传导阻滞合并先天性心脏病或其他心律失常的患儿，在安装起搏器前进行DCG检查，可对术后出现的心律失常成因进行评价（是先天性心脏病抑或是安装起搏器所致），并根据心律失常原因进行对因治疗9。DCG还可以发现起搏器介入性心动过速或起搏器引起的多种心律失常。2.5 评价药物的疗效 （1）评价抗心律失常药物的疗效。主要以患儿用药前后心律失常变化

7、为依据。DCG评定药物有效的标准为10：期前收缩数量降低75%85%；复杂型室性期前收缩降低70%；短阵室速发作减少90%；持续性室速消失。达到上述标准才属有效，否则为效果不佳、无效或剂量不当。（2）评价正性肌力药物的疗效。正性肌力药物的种类很多，且新药不断涌现，DCG可给予客观评价，还可判定药物是否有致心律失常的作用。对服用洋地黄者，如检出室性心律失常、室早及心律失常或伴传导阻滞的房性心动过速，则应结合临床情况考虑洋地黄过量或中毒，应尽早停药。2.6 进行心率变异性(HRV)分析 利用DCG可进行HRV分析，从而定量地反映自主神经的活性和调节功能。自主神经不仅调控窦房结，也调节房室异位起搏点

8、，调控交界区的传导和自律性。动物实验中发现房颤时自主神经分布不均，对心律的紊乱可能起了一定的作用。另外，HRV分析研究对糖尿病性神经病、心肌病、长QT综合征、尿毒症等疾病的诊断与监护也有重要的意义；对呼吸窘迫综合征和婴儿猝死综合征、胎儿发育也有重要的应用价值。3 DCG在儿科领域的应用3.1 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎的心电图改变呈多样性、多变性。覃远汉等报道11DCG能检出病毒性心肌炎患儿比较复杂的心电图异常，如病态窦房结综合征；对于一过性或阵发性潜在威胁生命的严重心律失常，如阵发性室上性心动过速、多源性室性早搏伴短阵室性心动过速、度房室传导阻滞等，检出率为17.5%。刘广文等报道1228例

9、病毒性心肌炎中自述有心悸、胸闷、头晕等症状，心脏听诊及常规心电图检查均未发现异常，而DCG发现房早17例，室早10例(同时存在房早、窦房传导阻滞及度房室传导阻滞各1例，短阵室速7例)，结早1例。10例患儿有ST改变。总之，对病毒性心肌炎，DCG能发现常规心电图不能发现的心电异常，全面地显示心电异常活动、指导治疗和判断预后13。心肌炎患儿检出有心律失常往往提示预后不佳。3.2 先天性心脏病术后监护 法乐四联症根治术、Mustard术、Senning术术后常并发室性心律失常或窦房结功能不良，DCG可发现并指导治疗9。3.3 评价自主神经功能 Mehta等14对96例出生后72h无症状新生儿进行HR

10、V分析发现，反映迷走神经张力的指标低频（HF）、相邻正常RR间期差值的均方根（rMSSD）、和相邻正常RR间期差值50ms(pNN50)与新生儿日龄呈高度正相关（r0.85，P0.0001）。早产儿自主神经功能随胎龄增大而逐渐成熟，胎龄>34周早产儿交感神经功能接近足月儿15，且功能也较稳定，迷走神经功能随日龄增加而增加。结果表明，小儿发育尚未成熟，交感神经活动占优势，年龄越小越明显。还有研究显示10，心衰患儿的HRV明显降低，HRV与心律失常猝死密切相关。3.4 评估新生儿窒息的预后 大量临床观察发现，当胎儿在宫内慢性缺氧、宫内窘迫时HRV减低，必须立即施行剖宫产。新生儿窒息、

11、酸中毒、呼吸窘迫综合征时，HRV降低，交感神经张力增强，持续性HRV减低者预示窒息儿可能遗留中枢神经系统后遗症甚至导致死亡。3.5 早产儿 吴本清等报道16 DCG对不同胎龄早产儿心肌缺血的检出率高达60%69%，DCG结果显示，Lown分级L3以上的室性早搏早产儿较足月儿多见(P0.01）。4 不足之处4.1 不能有效识别起搏器功能 对心室按需起搏器（VVI），DCG的记录技术相对比较成熟，而心房按需起搏器和全自动双腔起搏器尚有较大距离。起搏通道自动分析起搏心电图时，不能自动识别心房按需起搏器（AAI）起搏模式伴度房室传导阻滞，不能自动识别假性融合波、频响较高的伪差及起搏器的自动工作模式。4

12、.2 导联的限制 适合小儿用的DCG目前多为23个通道，不能全面反映心电活动的全貌，对房室肥大束支阻滞不能准确定性；不能全面反映整个心肌的供血情况，它只能反映某一部位心肌在正常活动中的供血及功能状态，而小儿病毒性心肌炎大多为局灶性侵害心肌17，对心肌缺血诊断的阳性率比较低。4.3 心律失常的识别不高 不能识别P波，不能准确判定房性和交界性心律失常，对QRS增宽的室上性心律失常与室性心律失常难以区别。4.4 缺乏正常值 特别在定性、定量标准上DCG还缺乏公认统一的标准。4.5 不能正确诊断复杂心律失常 对复杂心律失常，如房室传导阻滞、心房颤动、窦房传导阻滞、预激综合征等，自动检测和分析的误差率很

13、高。4.6 不能即时获得检测结果 对需要即时作出诊断的危险性心律失常、药物及起搏器突发故障，不能及时报告结果，需24h后回归报告，影响诊断和治疗，为DCG的最大缺憾。5 展望 动态心电图无创，配带方便，小儿易接受，检测不受生活中环境及病人情绪的影响，能记录24h或更长时间的心电变化，检出短暂发作的异常心电图，准确反映心律失常的性质、程度、发生时段，对心律失常、心肌缺血、心肌病患儿的诊断、治疗和预后评价有重要价值。动态心电图监测期间，患儿的运动量不仅不受限制，大运动量活动还有利于观察是否有心律失常，有助于反映儿童心脏功能，为指导治疗和控制运动提供参考依据。动态心电图适用于各年龄组，随着技术的发展

14、，12导联及18导联同步记录在临床将逐步推广，在儿科领域的应用将更加广泛。【参考文献】 1 张璐定，苏渊.动态心电图监测在小儿病毒性心肌炎诊断中的应用价值J.现代诊断与治疗，2000，11(3)：170-171.2 白梅，关富山.病毒性心肌炎临床与动态心电图分析J.实用儿科临床杂志，2000，15(5)：264-265.3 孙金英，柴书芹，刘乐宇，等.儿童心前区不适的原因探讨J.心肺血管病杂志，2000，19(4)：261-262，265.4 瞿绪光，臧亚红.145例小儿动态心电图结果分析J.徐州医学院学报，2003，23(2)：143-144.5 孙梅朵.小儿病毒性心肌炎动态心电图特点及临床

15、分析J.海南医学，2003，14(9)：23.6 贾旭林，王艳芬，杨雅林，等.动态心电图对小儿心律失常的诊断价值J.山西医科大学学报，2000，31(5)：454-455.7 郭继鸿，张萍.动态心电图学M.北京：人民卫生出版社，2003：659-660.8 李晨曦.心肌缺血患者病因回顾性分析J.医学文选，2001，20（3）：280-281.9 区曦，李渝芳，李虹，等.动态心电图在小儿起搏器置入术前及术后随访中的作用J.实用医学杂志，2002，18(3)：272-273.10 谭建新.小儿心律失常诊疗学M.长沙：湖南科学技术出版社，2003：29-30.11 覃远汉，刘唐威，陈蒙华，等.动态心电图在小儿病毒性心肌炎诊断中的应用价值J.广西医科大学学报，2003，20(6)：907-908.12 刘广文，孙毅平.动态心电图监测小儿病毒性心肌炎152例分析J.中国综合临床，2000，16(1)：55-56.13 苏斌.小儿心肌炎动态心电图监测120例分析J.山西医药杂志，2003，32(4)：333.14 Mehta SK，Super DM，Connuck D，et al.Heart rate variability