急性心肌梗死的药物治疗（59页）

1、必须至少具备以下必须至少具备以下3 3条标准中的条标准中的2 2条条l缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；l心电图的动态演变；心电图的动态演变；l心肌坏死的血清标志物的动态改变心肌坏死的血清标志物的动态改变。l再灌注心肌再灌注心肌 争分抢秒争分抢秒l镇静止痛镇静止痛 最大程度最大程度l保护心肌保护心肌 联合用药联合用药l各种并发症各种并发症 积极处理积极处理l再灌注心肌再灌注心肌l药物治疗（溶栓）药物治疗（溶栓）l心血管介入治疗（PCI）l外科手术治疗（CABG）l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22,

2、2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:40:54 AMl11、人总是珍惜为得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022

3、-1-222022-1-22l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-222022-1-22January 22, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22l直接判断：冠脉造影直接判断：冠脉造影l间接判断：间接判断：心电图：心电图：ST段抬高于段抬高于2小时回降小时回降50% 2胸痛：胸痛：2小时内基本消失小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：再灌注心律失常：2小时内出现小

4、时内出现 4心肌酶学：血清心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现血小板活化血小板活化损伤损伤血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIa blockers普通肝素普通肝素LMWH戊糖戊糖华法林华法林LMWH普通肝素普通肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂抗栓治疗抗栓治疗抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝阿司匹林阿司匹林作用机理作用机理：阿司匹林通过抑制血小板：阿司匹林通过抑制血小板 内的环氧化酶使内的环氧化酶使TXA2TXA2合成减少，合成减少， 达到抑制血小板聚集的作

5、用。达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量使用剂量：AMIAMI急性期阿司匹林使用急性期阿司匹林使用 剂量应在剂量应在150-300mg/d150-300mg/d顿服，顿服， 3 3天后小剂量天后小剂量50-150mg/d50-150mg/d维持。维持。噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷作用机理作用机理 主要抑制主要抑制ADPADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。使用剂量使用剂量 噻氯匹定的开始服用的剂量为噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg250mg，每，每 日日2 2次，次，1-21-2周后改为周后改为250mg250mg，每日，每日1 1次维持次维持 ， 口服口服24-4824-48小

6、时起作用，小时起作用，3-53-5天达到高峰。天达到高峰。 氯吡格雷氯吡格雷 1.1.是新型是新型ADPADP受体拮抗剂，其化学结构受体拮抗剂，其化学结构 与噻氯匹定十分相似，与噻氯匹定十分相似， 2.2.不同的是口服后起效快，不良反应不同的是口服后起效快，不良反应 明显低于噻氯匹定，明显低于噻氯匹定， 3.3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始现已成为噻氯匹定替代药物。初始 剂量剂量300 mg300 mg，以后剂量，以后剂量75 mg/d75 mg/d维持。维持。临床特点临床特点1. 1. 该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板 治疗的临床情况（如治疗的临床情

7、况（如AMI AMI 溶栓前）；溶栓前）；2. 2. 多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者; ;3. 3. 与阿司匹林联合应用于植入支架的与阿司匹林联合应用于植入支架的AMIAMI患者。患者。不良反应不良反应: :中性粒细胞及血小板减少，中性粒细胞及血小板减少， 注意经常检查血象注意经常检查血象. .血小板血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗（阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（）、替罗非班（tiroflban）作用机理作用机理 鼠科动物单克隆抗体的鼠科动物单克隆抗体的FabFab 片段

8、，拮抗血小板片段，拮抗血小板GPb/aGPb/a 受体，达到抑制血小板聚集的受体，达到抑制血小板聚集的 作用。作用。阿昔单抗（血小板（血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂）受体拮抗剂） GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTUREGUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等等 试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行效。结果认为：在行PCIPCI的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI的患者中的患者中可能明显受益，而对不准备行可能明显受益，而对不准备行PCIPCI的低

9、危患者，的低危患者，获益不明显。获益不明显。总结：只建议用于准备行总结：只建议用于准备行PCIPCI的的ACSACS患者，患者，或对不准备行或对不准备行PCIPCI，但有高危特征，但有高危特征ACSACS患者患者2007年年ESC NSTE-ACS指南推荐指南推荐I IIa IIb III剂量氯吡格雷，再以每天剂量氯吡格雷，再以每天75mg维维持剂量治疗。持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或考虑进行介入或PCI治疗的患者，治疗的患者， 以以更快达到抑制血小板功能更快达到抑

10、制血小板功能B BA AA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议指南建议I IIa IIb IIIB BA AA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）天） 采用采用介入治疗介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）天）或静脉或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。受体抑制剂。采用采用保守治疗保守

11、治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续少持续1个月，最好持续个月，最好持续1年年A A2007年年ESC NSTE-ACS 指南指南对中止抗血小板治疗的建议对中止抗血小板治疗的建议不主张症状初现后不主张症状初现后内暂停双重抗血小板治疗（阿内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（

12、如颅脑或即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前应提前停药。停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何植入何种支架、以及计划停药与初发事件和种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的或血运重建之间的时间窗）作时间窗）作氯吡格雷可以同所有的氯吡格雷可以同所有的降脂药合用降脂

13、药合用C CC CC CB B20072007年年AHA/ACC STEMI AHA/ACC STEMI 指南建议指南建议I IIa IIb III不论不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷每天联合口服氯吡格雷75mg。氯吡格雷治疗应至少持续氯吡格雷治疗应至少持续14天。天。对服用氯吡格雷计划行对服用氯吡格雷计划行CABG的患者，应当在术前停药至少的患者，应当在术前停药至少5天，天，最好最好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风

14、险。对对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。氯吡格雷负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如患者长期（如1年年）服用）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。A AB BB BC CC CA所有所有STEMI患者无论接受溶栓治疗与否，均给予阿司匹林治疗，患者无论接受溶栓治疗与否，均给予阿司匹林治疗，首次剂量首次剂量160-325mg，随后，随后75-162mg /天维持天维

15、持 ASTEMI患者在阿司匹林治疗基础上，患者在阿司匹林治疗基础上，加用氯吡格雷治疗加用氯吡格雷治疗 。年龄年龄75的患者氯吡格雷负荷量的患者氯吡格雷负荷量300mg，随后，随后75mg/天维持治疗，天维持治疗，75岁接受溶栓治疗或无再灌注治疗，氯吡格雷岁接受溶栓治疗或无再灌注治疗，氯吡格雷75mg/天，共天，共28天天 B没有接受支架治疗的没有接受支架治疗的STEMI患者，建议氯吡格雷患者，建议氯吡格雷75mg/天持续治天持续治疗疗28天天-1年年 BPCI治疗后的治疗后的STEMI患者，建议阿司匹林、氯吡格雷联合治疗，患者，建议阿司匹林、氯吡格雷联合治疗，氯吡格雷初始负荷量氯吡格雷初始负荷

16、量300mg，随后，随后75mg/天维持治疗天维持治疗 I II IIIlPCI术后双联抗血小板治疗时间减半术后双联抗血小板治疗时间减半 对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双联抗血小板药物23个月，紫杉醇支架术后服用6个月。然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注，2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长至12个月。 近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金属支架相媲美。 EXCE

17、LLENT和PRODIGY等一系列研究，对比DES术后36个月和1224个月DAPT，发现两者的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而1224个月DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对照研究结果， 2014 ESC血运重建指南中将DES术后DAPT的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。l新型抗血小板药物地位进一步提升 新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接 PCI以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI患者，推荐应用普拉格雷（60 mg负荷剂量，加10 mg每天一次维持剂量）（B类推荐）

18、或者替格雷洛（180 mg负荷剂量，加90 mg每天两次维持剂量）（B类推荐），而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格雷洛时，或是对上述药物禁忌情况下的替代选择（B类推荐）。但是，对于稳定性心绞痛行择期PCI患者，仍推荐采用氯吡格雷（600 mg） 负荷剂量，加75 mg 每天一次维持剂量）（A类推荐）。 此外，值得注意的是，新指南参考了ACCOAST研究结果，该研究在非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中对比术前和造影后应用普拉格雷的效果，发现术前应用普拉格雷明显增加出血事件发生率。因此，在新版指南中明确指出，对于STE-ACS患者，不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的

19、状态下应用普拉格雷（B类推荐）。l 直接直接PCI中比伐卢定地位有所下降中比伐卢定地位有所下降 在STEMI拟行直接PCI患者中，比伐卢定的推荐级别 从之前的类降至a类。指南撰写委员会认为，虽然 HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者，比伐卢定 可以降低出血风险，但在HORIZON-AMI、ROMAX、 HEAT以及BRAVE 4等一系列研究中，比伐卢定组围 术期的支架内血栓发生率显著增加，虽未造成两组间 心肌梗死和总体死亡率的差别，但指南撰写委员会仍 将比伐卢定推荐级别下调至a类。 - -阻滞剂早期治疗阻滞剂早期治疗AMIAMI的疗效的疗效2828项临床试验汇总分析（项临床试验汇总

20、分析（n27000n27000）10%5%死亡死亡(07天天)再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停(或室颤或室颤)累计事件累计事件早期早期 -阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险相对危险 (%)(%)： 14(14( 6 6) ) 18(18( 7) 7) 1515( ( 7) 7) 16(16( 4) 4)绝对疗效绝对疗效 ( (): 6(): 6( 2 2) 6(

21、) 6( 2 2) 4() 4( 2 2) 16() 16( 4 4) )2P2P： 0.02 0.02 0.05 0.00020.02 0.02 0.05 0.0002发发生生率率 ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66LDL-C reductionReduction inchylomicron and VLDL remnants,IDL, LDL-CRestore endothelial functionMaintain SMC function Anti-inflammatory effects Decreased thr

22、ombosisLumenLipid coreMacrophagesSmooth muscle cellsMACE (%)n = 86n = 85p = 0.01 4ACC 2007Occurrence of MACE at 30 days平均压平均压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-心梗面积心梗面积P P0.0050.005|剂量偏低剂量偏低 显效标准：收缩

23、压下降显效标准：收缩压下降 10% 10%，心率增加，心率增加1010次次/ /分分 |剂量需调整剂量需调整 根据血压调整根据血压调整 出现耐药性后应增加剂量出现耐药性后应增加剂量硝酸类药物的应用误区硝酸类药物的应用误区 AMI 24AMI 24小时内小时内一般不使用一般不使用洋地黄制剂洋地黄制剂 目前一般认为，目前一般认为，AMIAMI恢复期在恢复期在ACEIACEI和利尿剂治疗下和利尿剂治疗下 仍存在充血性心力衰竭的患者，仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛可使用地高辛。 对于对于AMIAMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，左心衰竭并发快速心房颤动的患者， 使用洋地黄制剂较为适合使用洋

24、地黄制剂较为适合。 方法：（首次静脉注射毛花甙丙方法：（首次静脉注射毛花甙丙0.4mg0.4mg，此后，此后根据情况追加根据情况追加0.2-0.4mg0.2-0.4mg，然后口服地高辛维，然后口服地高辛维持）持）葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK） 有临床证据显示大剂量静脉滴注或低剂量静脉有临床证据显示大剂量静脉滴注或低剂量静脉滴注滴注GIKGIK治疗治疗AMIAMI，均可降低复合心脏事件的发，均可降低复合心脏事件的发生率。生率。大剂量大剂量GIKGIK的配制的配制 25%25%葡萄糖葡萄糖- -胰岛素胰岛素50IU/L-50IU/L- 氯化钾氯化钾80mol/l80mol/l，以速率，以速率1.

25、5ml/kg/h1.5ml/kg/h滴注滴注24h24h）小剂量小剂量GIKGIK的配制（的配制（10%10%葡萄糖葡萄糖- -胰岛素胰岛素20IU/L-20IU/L-氯氯化钾化钾50mol/l50mol/l以速率以速率1.0ml/kg/h1.0ml/kg/h静脉滴注）静脉滴注）二级预防二级预防A A、B B、C C、D D、E E方案方案A A 阿司匹林（阿司匹林（AspilinAspilin）：）：阿司匹林阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d， 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）B B 受体阻滞剂（受体阻滞剂（-blocker-blocker）

26、所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有其他需要控制心绞痛、心除一般的禁忌症外，对所有其他需要控制心绞痛、心律或血压时应使用律或血压时应使用 血压控制（血压控制（Blood pressure controlBlood pressure control） 目标目标140/90mmHg1000mg1000mg）应控制）应控制125/75mmHg125/75mmHgC C 降低胆固醇（降低胆固醇（Cholesterol lowing)Cholesterol lowing) 首要目标首要目标 LDL-C2.6mmol/L(

27、100mg/dL)LDL-C200-499mg/dl(2.3-5.7mmol/L)TG200-499mg/dl(2.3-5.7mmol/L) 戒烟（戒烟（Cigarette quiting)Cigarette quiting)D D 控制糖尿病（控制糖尿病（Diabetes controlDiabetes control） FPG 5.1-6.1mmol/LFPG 5.1-6.1mmol/L， 2hPG 7.0-7.8mmol/L2hPG 7.0-7.8mmol/L，HbA1c 6.0%-7.0%HbA1c 6.0%-7.0%； 限制饮食（限制饮食（DietDiet）：）：适度饮酒、限制钠盐、重视适度饮酒、限制钠盐、重视 水果、蔬菜和低脂奶类食品；水果、蔬菜和低脂奶类食品；E E 运动（运动（ExerciseExercise）最低目标最低目标: :每周每周3-43-4次次, ,每次每次3030分钟；分钟； 理想目标：每天运动理想目标：每天运动30-6030-60分钟分钟( (有氧有氧) )； 健康教育（健康教育（EducationEducation）60Unit of measurel9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.2222.1.2