经胸超声心动图在房间隔缺损介入治疗中的应用

1、    经胸超声心动图在房间隔缺损介入治疗中的应用 葛艺东,耿峰,汪珺莉,高扬,方五旺,李名作者单位：芜湖市第二人民医院超声科、心内科【摘要】目的 探讨经胸超声心动图(TTE)在房间隔缺损(ASD)封堵术中的临床应用价值。 方法 应用TTE技术对20例继发ASD患者进行术前检查筛查，术中监测，术后随访。 结果 用TTE术前检查ASD大小1130(17.3±6.1) mm,选用Amplatzer封堵器大小为1736(27.5±8.2) mm。TTE 测量ASD的大小与选择封堵器大小相关性良好(r=0.97)。 结论 TTE在ASD封堵术

2、的病例筛选、封堵器选择和放置以及在术后进行随访评价疗效等方面具有重要价值。【关键词】 经胸超声心动图;房间隔缺损封堵术;Amplatzer封堵器The application of transthoracic echocardiography in transcatheter occlusion of atrial septal defectGe Yidong,Geng Feng,Wang Junli,et alDepartment of Ultrasound, the Second Hospital of Wuhu City, 241000Abstract Objective To eval

3、uate the applied values of trans-thoracic echocardiography in closing atrial septal defects(ASD). Methods Twenty cases of atrial septal defects(ASD) patients were studied by trans-thoracic echocardiography. Results The patients examined with trans-thoracic echocardiography (TTE), ASD mean diam eter

4、was(17.3±6.1) mm (1130 mm), The diameters of these devices were (27.5±8.2) mm(1736 mm). Close correlation was found between the size of ASD measured by TTE and the size of occluder(r=0.97). Conclusion Trans-thoracic echocardiography has a important role in evaluating the short-term and lon

5、g-term therapeutic effectiveness for patients with ASD.Key words Trans-thoracic echocardiography ;Atrial septal defects ;Amplatzer device房间隔缺损(ASD)是先天性心脏病中最常见的心脏畸形，占16.2%22%1。以往外科手术是首选的治疗方法，但手术与创伤、麻醉与体外循环、输血与围手术期等问题始终困扰着人们。随着科技发展，介入治疗先天性心脏病成为目前的流行趋势。ASD的介入治疗具有创伤小、恢复快、无需体外循环等优点而得到广泛运用，超声心动图是介入性治疗中必不可

6、少的环节，本文重点研究经胸超声心动图(TTE)在ASD封堵术前的病例选择、封堵器选择和术中引导封堵器放置、术后疗效评价等方面的应用价值。目前我院介入治疗房间隔缺损患者20例，均取得较满意疗效。1 资料与方法1.1 对象 2007年1月至2008年9月来我院行心脏介入治疗ASD患者20例，年龄614岁，平均年龄8.4岁。女性14例，男性6例。术前经TTE、临床及X线胸片确诊为继发孔ASD。1.2 仪器 使用GE公司VIVID5和VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，经胸二维探头和实时三维探头，频率为24 MHz。1.3 方法 ASD患者在术前进行TTE检查，主要观察切面和观察内容： 胸骨旁四腔切面观

7、察ASD前下后上径。 大血管短轴切面观察ASD前后径及缺损上缘距主动脉根部距离。 心尖部四腔切面观察房间隔总长及缺损上缘距离二尖瓣环距离。 剑突下两房观察ASD距上腔静脉、下腔静脉及冠状静脉窦口距离并确定无肺静脉畸形引流。根据以上4个观察切面找出房间隔缺损最大距离，建议操作者选择合适封堵器。我院使用的均为Amplatzer封堵器，术中采用胸骨旁四腔切面和剑突下两房切面观察封堵器是否置放房缺的左房面，指导操作者适时释放封堵器内封堵伞，指导操作者进行牵拉、推送牵导引丝数次确保封堵器无脱落并观察有无穿隔血流，在释放前确认有无瓣膜损伤及瓣膜反流。释放后再次确认无残余分流及反流。术后随访时间为1周、1个

8、月、3个月。1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件分析系统，所有计量资料以均数标准差(x±s)表示，以P0.05为差异有统计学意义，相关分析应用直线相关分析法，0.7<|r|1高度相关，0.4<|r|0.7中度相关，0<|r|0.4低度相关。2 结果20例患者在术前进行TTE检查，行系列超声切面查，测量ASD大小(17.3±6.1) mm(1130 mm)。心尖四腔切面测量房间隔总长为(42.3±5.2) mm(3648 mm)。 依据以上数据，选择封堵器类型，如缺损边缘较薄选择伞腰直径为缺损直径加46 mm，如缺损边缘较厚可选择伞腰直径为

9、缺损直径加12 mm。缺损残端距心底各边缘在4 mm以上，距上、下腔静脉入口4 mm以上，距二尖瓣环心房侧5 mm以上， 于胸骨旁四腔心切面观、心尖部四腔心切面观可测量缺损上缘距二尖瓣前叶瓣环处残余房间隔长度、厚度及有否回声增强，如果低于5 mm，则影响封堵器固定及二尖瓣运动。剑突下两房或四腔心切面重点测量缺损边缘与上腔静脉入心房口的距离及缺损与冠状静脉窦的关系，避免封堵器阻挡心房入口。20例中除1例因右房腔发现希阿利网，术中封堵器放置失败，后经外科手术治疗，其余患者术中TTE显示封堵器对房室瓣、腔静脉、肺静脉及冠状静脉窦口均无影响;术后3次超声随访封堵器位置合适、稳定。TTE测量大小与封堵器

10、大小相关良好(?酌=0.97 )。3 讨论继发孔型ASD经右心导管封堵术效果确实2，3。这项工作最初开展时，患者术前均需经食管彩超检查明确ASD大小，术中经食管超声监测和结合X-线的球囊测值，但由于经食管超声对患者造成一定的痛苦，且设备并不能满足各年龄组的需要，随着超声仪器的日益更新，TTE技术监测ASD介入手术也取得满意的结果。对于ASD患者，该方法无创，可重复操作并且可以连续动态扫描，对缺损周围观察很清楚，通过多切面多角度的观测，一般能够较准确地了解ASD的大小、形态、缺损边缘的解剖特点以及与周围瓣膜的关系从而帮助手术医生选择合适的封堵器。介入封堵房间隔缺损术前TTE检查应注意如缺损残端是

11、否薄弱，薄弱段需记入缺损长度，房间隔的最大伸展径，有无多孔型房间隔缺损，缺损距离上下腔静脉、主动脉根部及二尖瓣环距离，有无合并肺动脉高压;术中应用TTE监测，胸骨旁四腔心切面观、心尖部四腔心切面观、剑突下两房或四腔心切面及大动脉短轴观是较理想的监测切面，能够很好观察封堵器放置时是否能够完全与缺损的边缘吻合，还可以清楚显示封堵器与二尖瓣及肺静脉、上腔静脉和冠状静脉入口的关系，避免损伤瓣膜及阻挡入口。其中封堵术适应证的选择和房间隔缺损最大伸展径的测量是确保封堵术是否成功的关键。本组1例患者术前经TTE房间隔总长为45 mm，房间隔缺损为26 mm，术中使用球囊测量房间隔缺损最大伸展径30 mm，根

12、据球囊测量缺损长度选择了合适封堵器封堵成功。由于TTE受探头频率、透声条件、声束角度及缺损部位等多种因素影响，TTE测量房间隔缺损最大伸展径往往偏小，因此部分患者术中仍需以球囊测量值参考为准。本组另1例介入治疗失败患者术中发现右房内希阿利网形成，希阿利网是从冠状窦瓣和下腔静脉瓣穿过右房内部延伸至界峭的纤维网4，超声显示为右房内回声较强结构由下腔静脉口延伸至房间隔或三尖瓣，可以高速扑动，封堵失败原因考虑希阿利网位于右盘伞下，阻挡封堵器随即脱落。由此可认为希阿利网应该属于ASD封堵术的禁忌证。随着介入技术的进步，原为禁忌证的部分多孔型ASD亦可进行介入治疗。本组中有1例为双孔型房缺，两孔间距5 m

13、m，封堵前TEE准确测出缺损累计总长度和观察房水平的分流量，通过分流性血流束经过ASD时产生的汇聚现象，准确检出了ASD数目和大小。TTE引导封堵器在大缺损处释放封堵，通过左心房侧伞覆盖和封堵器挤压完成对小缺损的封堵。【参考文献】2 Chessa M,Carminati M,Butera G,et al.Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal J Am Coll Cardiol,2002,39(6):1 061 -1 064.3 Sievert

14、H,Krumsdorf U.Transcatheter closure of intracardiac shunts.Z Kardiol，2002, 91 (Suppl 3):77-83.4 BroKmeier K,Schmich KG，Ulmer HE，et al.Oeclusion of interatrial communications with Amplatzer device:experience in 48 consecutive patients.J Inteo Canliol，200l，14(3):325.                    创新之冠花落谁家？                医学编辑中心成立了